교신저자：박용수, 402-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 이비인후과학교실
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서     론

   편도적출술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되는 수술 중의 하나이나, 편도적출술을 시행받은 환자들의 대부분이 ‘아픈 수술’이라는 인식을 가지고 있을 정도로 편도적출술 후 통증이 환자들에게 큰 부담을 주었다는 것을 알 수 있다.¹⁾
   이러한 편도적출술 후 통증은 신경 자극및 염증 반응, 구강 내 근육 강직이 복합적으로 작용하여 초래하는 것으로 알려져 있으며,²⁾ 이를 조절하기 위해 술 후 스테로이드 국소 및 전신적 투여, 수술부위에 국소 마취제를 주입하는 등 다양한 방법들이 제시되어 왔다.³⁾
   Talbot 등⁴⁾은 수술 후 통증의 원인을 인두 근육 경련에 의한 것이라고 주장하면서, 고형식을 일찍 먹게 하는 것이 인두근육의 경련을 줄여주고 수술 후 통증 경감에 도움이 된다고 보고하였다.
   Chlorophenesin carbamate(Rinlaxer^®, 유유제약；CPC)는 중추성 근이완제로서 근육 경련에 의한 통증을 완화시키는 약제로 알려져 있다.⁵⁾ 이에 저자들은 중추성 근이완제인 CPC가 근육 경련 감소 효과를 통해 편도적출술 후 통증에 미치는 영향을 밝히고자 하였다.

대상 및 방법

   2002년 1월부터 2002년 9월까지 이비인후과에서 편도적출술을 시행한 15세 이상의 성인 환자 30명을 대상으로 하였고, 다른 수술을 함께 받은 경우는 모두 제외하였다. 홀수 날에 수술받은 환자는 실험군으로, 짝수 날에 수술받은 환자를 대조군으로 하였으며 각 군은 각각 15명이었다. 실험군의 평균 연령은 27.0±1.7세였고, 대조군의 평균 연령은 24.6±1.5세였다. 실험군은 남자가 8명, 여자가 7명이었으며, 대조군은 남자가 7명, 여자가 8명이었다.
   대상 환자들은 모두 수술 당일 입원하였으며, 수술은 기관 삽관을 통한 전신마취 하에서, 대상 환자 모두 제 1저자가 수술하였다. 전기소작기를 이용하여 수술하였으며 수술 시 출혈은 단순한 압박 처치, 전기 소작법, H₂O₂ 도포법을 사용하여 지혈하였다. 모든 환자가 수술 후 1일째 퇴원하였고, 수술 1주일 후 외래에서 추적 관찰하였다.
   수술 후 통증 조절을 위해 실험군과 대조군 공통으로 salicylsalicylic acid(Disal^®, 참제약) 3.0 g/일을 7일간 경구 투여하였으며, 입원 중에는 추가 진통을 원할 경우 환자가 원할 때 Dicolfenac sodium 75 mg(Valentac^®, 환인제약；DCF)을 근주하였다. 실험군에게는 추가로 CPC 125 mg을 1일 3회 수술 후 7일간 경구 투여하였다.
   통증 지표는 visual analogue scale을 이용하여 환자가 느끼는 통증을 0점(통증 없음)에서 10점(극심한 통증)까지 기록하게 하였고, 수술 1병일, 7병일의 안정시와 연하시의 통증 수준을 기록하여 비교하였다(Fig. 1).
   통증 완화정도(Pain relief score；PRS)는 수술 후 1병일과 7병일의 통증 지표의 차이를 의미하며 각 군의 안정시와 연하시의 통증완화정도를 비교하였다. 그 외에 입원 중에 추가 투여된 DCF 근육 주사의 투여 횟수, 수술 후 출혈 및 기타 후유증과 CPC의 부작용 여부를 조사하였다.
두 군 간의 비교를 위한 통계분석 프로그램은 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences, version 10.0, SPSS Inc., USA, Chicago)를 사용하여 통증 지표와 PRS의 비교에는 unpaired t-test, DCF 근육주사 횟수에서는 Fisher’s exact test를 이용하여 통계 검정하였으며 유의수준은 0.05로 하였다.

결     과

   안정시 통증 지표는 수술 후 1병일에 실험군은 2.4±2.0, 대조군은 2.8±1.6였으며 7병일에 실험군은 1.7±2.1, 대조군은 2.0±1.2으로 1병일과 7병일 모두 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(각각 p=0.23, p=0.62). 안정시의 PRS는 실험군 0.7±0.7, 대조군 1.0±1.0으로 역시 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.40)(Fig. 2).
   연하시 통증 지표는 수술 후 1병일에 실험군은 4.8±2.3, 대조군은 5.2±1.9였으며 7병일에 실험군은 3.4±1.9, 대조군은 3.5±1.5으로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(각각 p=0.32, p=0.34). 연하시 PRS는 실험군 1.4±1.4, 대조군 1.6±1.2이었으며 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.73)(Fig. 3).
   각 군당 DCF 추가 투여 횟수 역시 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.89)(Table 1).
   수술 후 발생한 합병증으로 수술 후 출혈은 실험군에서는 없었으며 대조군에서 2예가 있었고, 각각 수술 후 1병일과 6병일에 출혈이 있었다. 위장 장애가 실험 군에서 1예, 대조군에서 1예가 있었으며 두 명 모두 수술 후 1병일에 오심을 호소하였다.

고     찰

   편도적출술 후 환자들의 주관적인 통증 지표를 사용한 많은 연구들이 시행되어 왔는데, Murthy 등⁶⁾은 16세 이상의 성인 환자 126명을 대상으로 편도적출술 후 2주간에 걸쳐 환자가 느끼는 연하시 통증을 0점에서 5점까지 기록하게 하였다. 그 결과 수술 후 1일째 평균 3.4점으로 기록되고 수술 후 5일까지 3점 이상으로 유지되다가 점점 감소하여, 수술 후 14일에 0.8점으로 감소하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 수술 후 1병일과 7병일의 안정시와 연하시의 통증 지표를 0점에서 10점까지 기록하게 하였는데, 대조군에서 수술 후 1병일과 7병일의 연하시 통증 지표의 평균은 5.2±1.9점과 3.5±1.5점으로서 Murthy 등⁶⁾의 연구와 직접적인 비교는 어려우나 통증의 경감 경향은 유사한 것으로 생각된다.
   말초 조직이나 신경의 손상 또는 유해한 자극은 종종 병적 통증 상태를 초래하는데 자발적 통증, 통증 역치의 감소, 동통성 자극에 대한 반응성 증가, 지속적 통증, 주변부 통증, 연관통 등이 있다.
   최근에는 편도적출술 후 병적 통증의 발생에 말초 신경 기전보다는 중추 신경 기능의 변화가 중요한 역할을 하고 있다고 보고되고 있으며, 수술 중 침해성 자극 및 편도적출술 중에 벗겨진 인두 점막, 편도 적출 부위의 염증 반응으로 인하여 자극이 지속되고 인두근육 경련 등도 통증에 관여하는 것으로 알려져 있다.²⁾
   Talbot 등⁴⁾은 편도적출술 후의 통증이 주로 인두 근육 경련에 의한 것이라고 주장하였으며 고형식을 일찍 먹게 하는 것이 인두 근육의 경련을 줄여주고 수술 후 통증 완화에 도움이 된다고 하였다. 본 연구는 근이완제인 CPC를 사용함으로써 인두 근육의 경련을 감소시키면 편도적출술 후의 통증을 완화시킬 수 있을 것이라는 가설을 증명하고자 하였다.
   편도적출술 후의 가장 큰 문제 중 하나인 수술 후 통증 경감을 위해 현재까지 다양한 연구들이 시도되어 왔다.
   1996년 Husband 등⁷⁾은 편도적출술 후 통증이 수술 방법, 마취방법, 진통제의 사용 등에 영향을 받으며, 수술 후 Diclofenac 투여와, 수술 후 식이를 일찍 시작하는 것이 통증 경감에 도움이 되고, 전기 소작법을 이용한 적출술이 guillotine을 이용하여 적출하는 방법보다 통증이 심하다고 주장하였다.
   수술 후 스테로이드의 전신적 또는 국소 투여에 관해 많은 연구가 시행되었는데 Carr 등⁸⁾은 수술 중 정맥 내 Dexamethasone 투여가 수술 후 통증을 현저하게 감소시키지는 않았지만, 다른 진통제 투여량을 감소시킨다고 하였다.
   수술 부위에 국소 마취제를 주입하는 방법도 많이 시도되었는데, Jung 등³⁾은 수술 전 bupivacaine의 편도 주위 침윤 주사와 수술 전, 후 Dextromethorphan의 경구 투여를 단독 또는 병용하여 사용했을 때 통증 감소 효과가 있다고 보고하였다. 그러나, Vasan 등⁹⁾은 수술 전 편도 주위에 bupivacaine을 주사하였으나 통증을 감소시키지 못하였고, El-Hakim 등¹⁰⁾은 수술 전 설인신경과 소구개신경 차단을, Bell 등¹¹⁾은 편도적출술 및 구개인두성형술 후 설인신경차단술을 시행하였으나 통증을 감소시키는 효과는 없었다고 하였다.
   Lim 등¹²⁾은 편도적출술 직후에 1% lidocaine 5 ml를 사용하여 성상신경절 차단을 시행하였는데 제통 효과는 90분간 지속된 후 소실되어, 48시간 이후에는 제통효과가 나타나지 않았다고 하였다.
   Simon 등¹³⁾은 수술 후 편도와에 냉각소식자(cryotherapy probe)를 이용한 냉각요법이 수술 후 통증경감에 도움이 된다고 보고하였으며, Ozcan 등¹⁴⁾과 Freeman 등¹⁵⁾은 sucralfate suspension의 투여가 수술 중 벗겨진 인두 점막과 신경종말의 보호 효과로 인해 통증경감에 유의한 효과가 있다고 하였다. 
   Raj 등¹⁶⁾은 항염 및 진통효과가 있는 것으로 알려진 구강 세척액인 benzydamine hydrochloride spray의 사용이 수술 후의 통증을 감소시킨다고 하였다.
   현재까지 편도적출술 후 근이완제의 투여가 통증에 미치는 영향에 관한 연구는 보고된 바가 없으며 본 연구에서는 수술 후 통증에 관여하는 요소 중 인두근육 경련에 의한 통증을 중추성 근이완제를 이용하여 차단함으로서 얻는 효과를 알아보고자 하였다.
   중추신경자극으로부터 근육수축에 이르기까지 신경-근 전달 전 과정 중 어느 단계에서나 전달과정을 차단시키는 요소(약제)가 있다면 근이완작용이 일어난다. 근이완제는 크게 작용 부위에 따라 중추성과 말초성 근이완제로 나눌 수 있으며, 본 연구에서 사용한 chlorophenesin carbamate (3-(4-chlorophenoxy)-2-hydroxypropyl carbamate)는 작용 기전이 명확히 알려져 있지는 않으나 시상의 기저부(ventrobasal thalamus)에 존재하는 침해수용체 신경세포(nociceptive neurons)의 유발전위를 억제함으로써 골격근의 이완 작용에 관여한다고 알려져 있다.¹⁷⁾
   부작용으로는 발진, 부종, 졸음, 현기, 두통, 오심, 구역, 불면, 구갈, 위통, 식욕부진, 백혈구 및 혈소판 감소 등이 있다. 본 연구에서는 수술 후 1일째 실험군의 1예에서 오심을 호소했을 뿐 그외의 부작용은 나타나지 않았다.
   CPC를 편도적출술 후 7일간 투여한 본 연구에서는 수술 후 7일까지 추적 관찰한 결과 CPC를 경구 투여한 실험군과 대조군의 주관적인 통증의 정도와 통증 완화정도가 안정시와 연하시 모두 유의한 차이가 없었고, DCF 추가 투여 횟수의 비교에서도 실험군과 대조군에 유의한 차이를 보이지 않아 편도적출술 후 근이완제의 사용이 편도적출술 후 통증 조절에 특별한 효과가 없다고 생각된다.

결     론

   편도적출술 환자에서 수술 후 중추성 근이완제인 chlorophenesin carbamate를 사용하여 편도적출술 후 통증 유발 기전의 하나로 생각되는 인두 근육의 경련을 감소시켜 수술 후 통증을 경감시키려고 하였으나 chlorophenesin carbamate의 복용은 편도적출술 후 통증 감소에 효과가 없는 것으로 생각된다.

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