교신저자：이재진, 210-711 강원도 강릉시 사천면 방동리 415  강릉아산병원 이비인후과
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서     론

   만성 중이염의 수술방법 중, 고실성형술을 시행함에 있어서 측두근막 및 연골막 등의 이식물을 삽입하는 위치에 따라서 고실륜 위로 넣는 overlay 방법과 고실륜 아래로 넣는 underlay 방법이 사용되어져 왔다. 그러나, overlay 방법은 몇가지 단점들을 가지고 있으며 이런 점들을 보완하기 위하여 고실륜 아래로 이식물을 삽입하는 underlay 방법이 고안되었고 현재는 underlay 방법을 많이 시행하고 있다. underlay 방법은 고막의 천공 크기나 위치, 이소골의 상태, 중이강 내의 해부학적 또는 점막의 상태, 또는 술자의 기호에 따라 추골의 외측과 내측으로 넣는 두가지 방법이 사용되어져 왔다. 따라서 저자들은 본 연구를 통하여 이 두가지 고실성형술의 수술적 방법의 차이가 수술 전 후의 기도-골도 청력에 어떤 영향을 주는지 알아보고자 하였고, 같은 방법이라도 고막의 천공크기에 따른 수술 전후의 기도-골도 청력의 차이를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

   1997년 3월부터 2000년 10월까지 이비인후과에서 만성중이염으로 진단받은 후 1인의 술자에 의해 단순유양동삭개술과 제 1 형 고실성형술을 시행받은 환자들 중, 고막 긴장부의 천공 크기가 고막 긴장부 면적의 50% 이상이며 천공 위치가 중심부에 있고 이소골의 모양 및 연속성이 잘 유지되고 있었던 72명의 72귀를 대상으로 하였다. 32귀에서 측두근막을 추골의 외측에 삽입하였고(A군) 40귀에서 측두근막을 추골의 내측에 삽입하였다(B군). 각 군 환자의 연령분포는 15세에서 61세까지였고 평균연령은 44.5세로 비슷하였으며 남녀비는 A군의 경우는 1：1.3였고 B군의 경우는 1：1.5였다. 외래 관찰기간은 A군이 12개월에서 37개월로 평균 18.5개월이었으며 B군은 12개월에서 33개월로 평균 15.4개월이었다. 천공의 크기를 각각 중천공(고막면적의 50%이상 75%미만 크기), 대천공(고막면적의 75%이상 90%미만 크기), 전체천공(고막면적의 90%이상 크기)으로 구분하여, A군은 천공의 크기가 중천공인 경우가 12귀, 대천공인 경우가 12귀, 전체천공인 경우가 8귀였으며, B군은 중천공인 경우가 13귀, 대천공인 경우가 13귀, 전체천공인 경우가 14귀였다. 각 천공의 크기에 따른 술 전과 술 후 1년째의 순음청력검사상 기도, 골도, 기도-골도 청력역치의 차이를 비교하였다. 천공의 크기가 고막 긴장부의 50%이하의 작은 경우는 대부분 추골의 병과 고막을 분리하지 않고 대부분 추골내측으로 삽입하였기 때문에 제외하였고 고막의 중심에 천공이 있지 않은 경우도 본 연구에서 제외하였다. 본 연구에서는 단순유앙동삭개술과 제 1 형 고실성형술을 같이 시행한 경우를 선택하여 술 전후의 골도청력의 변화에 추골 내외측으로의 이식방법의 차이에 따른 술 후 청력 변화정도를 확인하고자 하였다. 청력역치의 결과는 500, 1000, 2000 Hz에서의 3분법을 이용한 평균±표준편차로 표현하였으며 결과의 비교분석은 A군과 B군의 비교는 unpaired t-test를 이용하였고 각 군의 천공의 크기에 따른 비교는 ANOVA test를 이용하였다.

결     과

A군과 B군의 수술 전후 청력검사 비교
   A군은 술 후의 골도청력역치가 4.1±2.4 dB 감소하였으나 이것은 순음청력검사상의 오차를 ±5 dB로 감안한다면 개선되었다고 할 수는 없다. 250, 500, 1000, 2000 Hz에서는 골도청력역치가 감소한 소견을 보이나 3000, 4000 Hz에서는 증가한 소견을 보였다(Fig. 1A). 기도청력역치는 술 후 19.2±8.2 dB 감소되었고 이것은 모든 주파수영역에서 개선되었다(Fig. 1B). 기도-골도청력 차이도 22.4±11.1 dB에서 7.5±4.1 dB로 감소되었다(Table 1).
   B군은 술 후의 골도청력역치가 4.4±1.5 dB 감소되었으나 이 결과 역시 오차범위에 해당되므로 개선되었다고 할 수는 없다. A군과는 달리 모든 주파수영역에서 골도청력역치가 개선된 결과를 보였으며(Fig. 2A), 기도청력역치는 14.2±9.2 dB 감소된 상태로 모든 주파수영역에서 고르게 개선된 양상을 보이고 있었다(Fig. 2B). 기도-골도청력 차이는 평균 19.1±11.2 dB에서 9.8±4.5 dB로 감소된 상태였다. 이 두 군 사이의 기도-골도청력 차이의 개선은 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Table 1).

천공의 크기에 따른 수술 전후 기도-골도청력차이 비교
   A군에서의 천공의 크기에 따른 비교를 보면 수술 전후의 기도-골도 청력역치의 차이가, 중천공인 경우에 17.5±12.2 dB, 대천공인 경우는 14.1±7.4 dB, 전체천공인 경우는 14.5±8.5 dB로 크기에 따른 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Table 2). B군에서의 천공의 크기에 따른 비교를 보면 수술 전후의 기도-골도 청력역치의 차이는 중천공인 경우에 9.5±4.8 dB, 대천공인 경우는 9.3±7.2 dB, 전체천공인 경우는 12.0±7.1 dB로 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Table 3).

천공의 크기에 따른 수술 전후 골도청력역치 비교
   A군에서 천공의 크기에 따른 골도청력역치의 차이를 비교해보면 중천공인 경우에 3.1±1.4 dB, 대천공인 경우는 5.2±3.4 dB, 전체천공인 경우는 4.4±2.1 dB로(Table 2) 주파수별로 비교하였을 때 500, 1000, 2000 Hz에서는 골도청력이 감소된 소견을 보였고 3000, 4000 Hz에서는 증가된 소견을 보이고 있었다(Fig. 3A). B군에서는 수술 전 후의 골도청력역치의 차이가 중천공인 경우에 3.4±1.2 dB, 대천공인 경우는 6.1±4.8 dB, 전체천공인 경우는 3.1±2.8 dB로(Table 3) 세가지 경우 모두 모든 주파수영역에서 술 후 골도청력이 감소된 소견을 보였다(Fig. 3B).

수술 후 A, B군의 이식 성공률
   수술 후 재천공이 생긴 경우는, B군에서 천공의 크기가 대천공였던 1예에서 수술 후 5개월째 생겼고, 전체천공였던 1예에서 수술 후 15개월째 발생했다. 대천공 1예는 외래에서 자연 치유되어서 전체천공였던 1예에서만 현재 외래 관찰 중이다. A군에서는 술 후 재천공이 된 경우가 없었다.

고     찰

   만성 중이염에서 측두근막이나 연골막을 이용한 이식방법은 지금까지 고실륜 위로 이식하는 overlay 술식이 1950년경에 처음으로 소개되어 많이 시행되어져 왔다.¹⁾ 그러나 이 방법은 몇 가지 문제점²⁾³⁾⁴⁾을 가지고 있었다. 첫째, 고실륜 앞 부분이 두꺼워져서 무뎌진다는 점과 둘째, 이식된 연골막이나 근막의 외측화 현상 셋째, 치유되는데 많은 시간이 필요한 점 넷째, 지나친 고막두께의 증가 다섯째, 진주성 상피 생성 등의 단점을 가지고 있었다. 1969년 swing door 라는 술식으로 근막을 고실륜 아래로 이식하는 underlay 술식⁵⁾이 제시되었다. 이 underlay 술식은 크게 두 가지 방법이 있는데, 천공의 크기와 위치 그리고 중이강 내의 병변 상태에 따라서 추골의 외측으로 이식하는 방법과 내측으로 이식하는 방법이 있다. 초기에는 주로 추골의 외측으로 이식하는 방법이 많이 사용되어져 왔다. 그러나 외측으로 이식하는 방법은 추골과 고막을 분리하고 추골 주위의 육아조직을 제거하는 과정 중에 시행하는 조작으로 인해서 내이의 손상이 생길 가능성이 많아지고, 새로 형성된 고막의 정상고막 모양과의 차이와 추골병으로부터의 외측화되는 문제때문에 수술 후 청력손실에 대한 단점이 있을 것으로 생각되어져 왔다.⁶⁾⁷⁾ 그래서 새로 고안된 방법이 이소골 내측으로 이식하는 방법인데 이 방법은 이식 후에 가장 생리적으로 정상 고막과 비슷한 모양으로 유지할 수 있고 추골에 대한 많은 조작이 필요하지 않은 장점이 있었다. 그러나, 이 방법도 여러가지 문제점이 있었는데, 천공이 고막의 앞 부분에 위치하거나 중이강 내 고실륜 앞쪽 점막의 심한 비후가 있을 경우에는 고실륜 아래로 측두근막의 배열을 정확히 확인할 수 없어서 술 후 재천공 등의 가능성이 커질 수 있다는 문제가 생겼다. 이에 반해 외측으로 이식하는 방법은 중이강의 전상방부의 시야 확보로 인한 조작의 이점과 측두근막과 고실륜 사이의 배열에 있어서 더 안전하고 정확히 할 수 있어서 술 후 재천공을 줄일 수 있다는 장점이 있다고 하였다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾
   Mendel 등⁸⁾은 underlay 술식의 두 가지 방법으로 고실성형술을 시행한 후 청력검사를 비교하였는데, 이론적으로는 추골 외측으로 이식하는 경우에 있어서 이소골 조작과 이식된 근막과 연골의 외측화로 인한 청력손실이 있을 것이라 생각했으나 실제 시행한 이 두 가지 방법 사이에 술 후 청력 차이는 없었다고 보고했고, Stage 등⁷⁾은 외측으로 이식한 경우에서 주파수별로 청력을 분석하였더니 기도청력은 모든 주파수에서 개선되었으며 골도청력은 고음역에서 약간 감소하는 소견이 있었지만 큰 차이는 보이지 않았다고 했다. 그 이유는 숙련된 수술자가 시행하는 경우에 이소골 조작 중에서 실제로 내이에 손상을 주는 경우와 이식된 근막이나 연골 등의 외측화 되려는 현상이 청력의 큰 차이를 나타낼 정도로 문제를 일으키지 않는다고 하였다. Lee 등⁹⁾은 유앙동삭개술을 시행할 시에 내이 주위의 drill의 진동 및 소음 등은 저음역보다는 고음역에서 더 영향이 크다고 보고 하였고 Bang 등¹⁰⁾은 개방형삭개술처럼 기구의 조작이 많아지고 drill을 사용하는 시간이 증가할수록 골도청력변화가 심했다고 보고하였다. Kylen 등¹¹⁾은 고실성형술 과정중의 이소골에 대한 박리등의 조작이 골도청력 변화에 큰 영향을 끼친다고 보고하였고 그중에서 조작의 방향, 속도, 크기등이 고주파에서의 골도청력변화에 더 중요한 영향를 준다고 보고하였다. 본 연구에서 주파수별로 비교했더니 골도청력의 경우는 B군에서는 모든 주파수에서 개선된 결과를 보이나 A군에서는 3000, 4000 Hz에서는 약간 감소된 결과를 보이고 있다. 기도청력의 경우는 A군과 B군 모두 모든 주파수에서 개선된 결과를 보이고 있다. 골도청력이 A군의 3000, 4000 Hz에서 약간 감소된 결과는 드릴에 의한 고음역에서의 기도청력의 감소가능성 등도 배제는 못하지만 두 군 모두에서 단순유양동삭개술을 시행하였기 때문에, 원인은 추골 외측으로 이식하기 위한 이소골에 대한 조작에 의해서 생긴 것이라 추정된다. 그러나 고음역을 제외한 주파수에서는 차이가 없었으므로 그 영향은 크지 않다고 생각한다.
   Booth¹²⁾는 측두근막과 함께 gelfoam을 사용하여 underlay 방법으로 시행한 경우에 있어 25%이하의 천공이 있는 경우는 성공률이 89%정도였으나 50%이상의 천공이 있는 경우는 56%정도로, 크기가 큰 경우는 성공률이 낮아진다고 보고했다. 또한 Adkins 등¹³⁾은 고실성형술에서 성공률을 좌우하는 요인을 환자의 나이, 고막천공의 크기, 수술하기 전 이환된 귀의 급성 염증기간 등에 따라서 조사한 결과 단지 천공의 크기만이 성공률과 관계가 있다고 발표했다. 즉 크기가 큰 경우는 이식하기 위한 술식이 더 어렵기 때문에 성공률도 떨어질 것이라고 생각했다. 또한 이식물의 재질에 따른 성공률을 비교하여 측두근막을 사용할 경우에는 천공의 크기가 클수록 성공률이 적고 크기가 작을수록 성공률이 증가한다고 발표했다. 그에 반해서 연골막을 사용하였더니 이 두군 사이의 결과는 차이가 없다고 발표하면서 천공의 크기가 클 경우 연골막을 사용할 것을 권하고 있다. Chae 등¹⁴⁾은 만성 중이염의 수술 전후의 청력개선을, 천공의 크기를 소천공, 중천공, 대천공, 전체천공으로 구분하여 비교하였는데, 천공의 크기에 따른 청력개선은 통계적으로 유의한 차이가 없다고 보고했고 그 이유로 천공의 크기가 클 경우는 해부학적 중이강의 감소를 유발할 것이라 생각했으나 실제로 술 후 중이강 상태의 차이는 없었다는 것이다. Kim 등¹⁵⁾은 역시 천공의 크기를 소천공, 중천공, 대천공, 전체천공으로 구분하여 비교하였고 술 후 청력개선은 천공크기와 관련이 있다고 하였다. 술 후 청력개선에 있어서 가장 중요한 것은 술전에 중이내 염증을 관리하는 것이라고 보고하였다. 본 연구에서는 A군과 B군을 천공의 크기를 중천공, 대천공, 전체천공으로 구분하여 비교한 결과 A군과 B군에서의 천공의 크기에 따른 청력개선은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 물론 본 연구는 측두근막만을 이식물로 이용하였고 이소골의 연속성이 온전하고 중이강 내 병변이 거의 없는 경우에 한정한 경우여서 이소골의 연속성이나 중이강 내에 문제가 있을 경우는 차이가 있을 것이라 사료된다. 그리고, 72예 중 재천공이 생긴 경우는, B군의 경우 천공 크기가 대천공였던 1예에서 술 후 5개월째 생겼고, 전체천공이었던 1예에서 술 후 15개월째 생겼다. 대천공였던 1예는 외래 관찰 중 자연 치유되어서 실제적으로 전체천공이었던 1예만 외래에서 관찰 중이다. 이 결과는 이전에 다른 논문에서 발표되었던 성공률 결과보다 높았다. 그 이유로는 모든 경우가 천공이 중심에 있는 경우로 한정하였기 때문에 천공이 고막의 전방부에 있는 경우라면 B군에서의 재천공 확률이 커질 것으로 사료된다.

결     론

   고막의 천공이 고막 긴장부의 중심에 50%이상을 차지하는 큰 경우 제 1 형 고실성형술을 시행한 경우에 있어서 추골의 내측과 외측으로 이식하는 방법을 시행 비교하였더니 술 후 기도, 골도 청력의 차이나 재천공 발생률에 있어서 큰 차이는 없었다. 그러나 고막천공이 추골의 전방부나 전상방, 전하방으로 치우쳐 있는 경우, 천공의 크기가 큰경우, 고막의 비후가 심하여 중이 내의 점막조직과 경계가 불분명할 경우는 고실륜 아래로의 근막이식을 정확히 확인할 수 있는 추골 외측으로 이식하는 방법이 더 수월할 것으로 사료된다.

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