교신저자：김보형, 380-704 충북 충주시 교현동 620-5  건국대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(043) 840-8280 · 전송：(043) 843-6165 · E-mail：bhkim@kku.ac.kr

서     론

   만성 중이염의 수술 목적은 염증의 제거와 더불어 정상 해부구조의 유지 그리고 청력의 개선에 있다. 이소골 자체나 연쇄의 이상으로 전음기구로서 기능을 하지 못할 경우 이소골 재건술을 계획하게 된다. 이때 사용되는 이식재료로는 자가 연골과 이소골 이외에도 인공이식재료로 proplast, ceravital, polycel, hydroxylapatite 등이 사용된다.
   1997년에 Kim 등¹⁾의 보고에 의하면 hydroxylapatite, polycel, 이소골, ceravital, 연골의 순으로 청력 개선의 결과가 좋았으며, 1997년 Lee 등²⁾의 보고에 의하면 수술 후 기도골도청력차가 30 dB이내인 경우는 polycel, 이소골, 연골, hydroxylapatite의 순으로 청력의 개선을 보였으며, 1993년 Lee 등³⁾은 이소골, ceravital, 연골순으로 청력의 개선이 좋았음을 보고하였다. 1987년 Luetje 등⁴⁾은 PORP (partial ossicular replacement prosthesis)의 경우 56%에서, DCB(double cartilage block)의 경우 79%에서 술 후 20 dB이내로 AB gap의 향상을 보고하기도 하였고, 이식재료별 장단점에 대하여 Kartush⁵⁾는 1994년에 생물학적 적합성, 이식재료의 저장, 소리의 전달, 조작의 용이성, 감염질환의 전달 가능성 등에 따라 분류하여 hydroxylapatite와 자가 골(autologous bone)을 가장 좋은 재료로 분류한 바 있다.
   이에 저자들은 유양동 삭개술을 시행받고 추골과 침골이 소실되어 이식고막과 등골머리의 사이에 이소골 재건술을 시행받은 환자들을 대상으로 술 후 청력 개선의 결과를 후향적으로 비교 분석함으로써 이소골 재건술시 재료와 술식에 따른 청력개선의 성적을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2001년 8월까지 최근 7년간 건국대학교 의과대학 충주부속병원에서 만성 중이염으로 진단되어 유양동 삭개술을 시행받고 제 3 형 고실성형술을 시행받은 환자들 중 술 후 12개월 이상 청력 추적 관찰이 가능했던 99예를 대상으로 하였으며, 대상군은 모두 추골병과 침골이 심하게 소실되어 이들 이소골들의 부분적 보존이 불가능한 상태로 술 중 등골을 제외한 잔존 이소골들이 완전 제거되었던 경우였으며 등골머리이하의 하부구조는 비교적 건강하게 유지되어 있었고 등골의 운동성도 모두 양호한 상태였다. 단계적 수술(staged procedure)과 revision procedure를 받았던 경우들은 대상군에서 제외되었다.
   대상군은 유양동 삭개술의 방법에 따라 개방형군(n=46)과 폐쇄형군(n=53)으로 분류되고, 이소골 재건술의 재료에 따라 연골-연골막편군(Cartilage-Perichondrium)(n=54)과 PORP군(partial ossicular replacement prosthesis) (n=45)으로 나뉘어졌다(Table 1).
   대상군의 의무기록은 후향적으로 분석되어 수술 전과 수술 후에 시행한 청력검사를 바탕으로 수술 후 기도골도청력차(air-bone gap, four tone average：mean of thresholds at frequencies 0.5, 1, 2 and 3 kHz)가 30 dB 이내인 경우를 기준으로 이소골재건술 재료와 유양동 삭개술의 방법에 따라 청력개선의 차이를 알아보았고 이를 χ² test를 사용하여 통계적으로 유의성을 검정하였다(p<0.05).

수술방법

   병변 상태에 따라 개방형 또는 폐쇄형 유양동 삭개술을 선택하였고, 제 3 형 고실성형술(등골의 머리 위와 고막사이에 연골막을 포함한 연골편 또는 hydroxylapatite로 만들어진 PORP를 전음장치로서 삽입함)을 시행하였다.
   비교적 이관기능이 양호하고 안면신경와나 고실동에 병변의 증거가 희박할 때는 폐쇄형 유양동 삭개술을, 이관기능이 좋지 않고 안면신경와나 고실동의 잔존병변의 제거가 필요하며 외이도 상벽과 후벽의 골파괴가 동반되었다고 판단될 때는 개방형 유양동 삭개술을 시행하였다. 또한, 이관의 기능이 양호하여 이식물의 탈출의 위험이 비교적 적을 것으로 판단되는 경우에는 PORP를 반대의 경우에는 연골-연골막편을 전음장치로 삽입하였다.
   한쪽에만 연골막이 부착된 상태의 연골편은 이개나 이주로부터 3~5 mm 크기와 1~3 mm 높이로 얻었으며, 연골 쪽을 등골머리 위에, 연골막 쪽을 고막 쪽으로 향하게 재위치시켰다. PORP를 사용한 환자들은 탈출을 막기 위하여 이식고막과 platform사이에 연골편을 위치시켰고, 항생제로 적신 gelfoam으로 중이강을 채운 뒤, 고막을 이식하고 수술을 종료하였다(Fig. 1).

결     과

유양동 삭개술 방법에 따른 차이
   폐쇄형 유양동 삭개술을 시행 받은 군(n=53)에서 수술 후 청력검사 결과가 30 dB이내의 기도골도청력차를 보이는 경우는 25예(47%)였고, 개방형 유양동 삭개술을 시행받은 군(n=46)에서는 20예(43%)로 두군 사이에 청력개선에 있어 통계적으로 유의할 만한 차이는 보이지 않았으나, 폐쇄형 유양동 삭개술식의 경우가 개방형 유양동 삭개술식의 경우보다 청력개선이 좋은 경향이 있었다(χ²=0.697, p=0.418).

이소골 재건술 재료에 따른 차이
   이소골 재건술 재료로 연골-연골막편을 사용한 군(n=54)에서 수술 후 청력검사 결과가 30 dB이내의 기도골도청력차를 보이는 경우는 17예(31%)였고, PORP를 사용한 군(n=45)에서는 28예(62%)로 PORP를 이소골 재건술 재료로 사용한 군에서 연골-연골막편을 사용한 군에서 보다 수술 후 청력개선의 효과가 통계적으로 유의할 만큼 더 컸다(χ²=9.325, p=0.03).

유양동 삭개술 방법 및 이소골 재건술 재료에 따른 차이
   폐쇄형 유양동 삭개술과 연골-연골막편을 이소골 재건재료로 사용한 군(n=22)에서는 8예(36%)에서, 폐쇄형 유양동 삭개술과 PORP를 이소골 재건재료로 사용한 군(n=24)에서는 16예(67%)에서, 개방형 유양동 삭개술과 연골-연골막편을 이소골 재건재료로 사용한 군(n=32)에서는 9예(28%)에서, 개방형 유양동 삭개술과 PORP를 이소골 재건재료로 사용한 군(n=21)에서는 12예(57%)에서 수술 후 30 dB이내의 기도골도청력차를 보여 유양동 삭개술의 방법에 상관없이 연골-연골막편을 이소골 재건재료로 사용한 군보다 PORP를 이소골 재건재료로 사용한 경우 수술 후 청력개선의 효과가 통계적으로 유의할 만큼 더 컸다(χ²=39.422, p=0.00)(Fig. 2).

이소골 재건술 재료에 따른 고막함몰과 탈출률
   연골-연골막편을 이소골 재건재료로 사용한 군(n=54)에서는 9예의 고막함몰이 발생하였으나 이식물의 탈출(extrusion)은 1예도 발생되지 않았고(0%), hydroxylapatite로 만들어진 PORP를 사용한 군(n=45)에서는 7예에서 고막함몰이 발생되었고 이중 4예(57%)에서 탈출이 발생하였다. PORP를 사용한 군(n=45)에서 연골-연골막편을 사용한 군(n=54)보다 통계적으로 유의할 만큼 이식물의 탈출률이 높았다(χ²=79.720, p=0.00).

고     찰

   만성중이염 환자의 수술은 정상해부구조를 유지시키면서 병변을 제거하고 청력을 증진시키는데 있으며, 청력증진을 위해 이소골재건술이 계획되고 이를 위하여 다양한 이식재료들이 사용되고 있다. 수술 후 청력개선의 정도를 결정하는 데는 많은 요인들이 있을 수 있으나 병변의 상태, 사용하는 이식재료, 수술방법, 수술자의 수기 등에 의해 좌우되며 수술방법의 선택이나 이식하는 재료의 선택은 병변의 정도나 술자의 취향에 따라 달라진다.⁶⁾ 이상적인 이식재료의 조건으로는, 탈출과 전위가 적으며, 만성중이염과 같은 해로운 환경에서도 생체적합성이 있어야 하며, 기술적으로 조작하기 쉽고, 수술시간을 감안하여 과도한 조작이 필요없어야 한다.⁷⁾
   이식재료로서 자가 연골은 근막과 같은 중배엽성 조직으로, 인공 이소골에 비해 고막에 친화적이어서 이관의 기능이 좋지 않은 상황에서도 어느 정도의 고막 긴장도를 유지할 수 있어 retraction과 resorption이 매우 적으며, 또한 bone strut이나 hydroxylapatite에 비하여 안면신경관과 같은 주변 골 구조에 고정되지 않는 장점이 있다.^8)9)10) 청력 보존의 측면에서도 여러 연구 자료에 의하면, 비록 각각의 주파수에서 어느 정도의 stiffness나 mass effect를 보일 수는 있지만, 평균적인 청력에는 유의한 영향을 주지 않는 것으로 보고하고 있다.¹¹⁾
   1990년에 Grote¹⁴⁾는 hydrxylapatite를 소리의 전달성이 우수하고 생체적합성이 뛰어난 이상적인 이소골 재건재료로 소개한 바 있으며, 이식재료별 장단점에 대하여 Kartush⁵⁾는 1994년에 생물학적 적합성, 이식재료의 저장, 소리의 전달, 조작의 용이성, 감염질환의 전달 가능성 등에 따라 분류하여 hydroxylapatite와 자가 골(autologous bone)을 가장 좋은 재료로 분류한 바 있으며, 1997년에 Kim 등¹⁾의 보고에 의하면 88예를 조사한 결과 hydroxylapatite, polycel, 이소골, ceravital, 연골의 순으로 청력 개선의 결과가 좋았으나, 1997년 Lee 등²⁾의 보고에 의하면 수술 후 기도골도청력차가 30 dB이내인 경우는 polycel, 이소골, 연골, hydroxylapatite의 순으로 청력의 개선을 보였다. 1987년 Luetje 등⁴⁾은 25예의 POPR와 35예의 DCB ossicular replacement를 비교하여, PORP의 경우 56%에서, DCB에서는 79%의 술 후 20 dB이내로 AB gap의 향상을 보고하기도 하였다. 본 연구에서는 hydroxylapatite로 만들어진 PORP로 이소골 재건술을 시행한 경우가 연골-연골막 편을 사용한 군에서 보다 좀더 큰 청력의 개선을 가져오는 것이 확인되었고, 이는 자가연골에 비해 hydroxylapatite가 소리전달에 있어 보다 우수함으로 인해 생긴 차이라 생각된다.
   수술방법에 따른 청력 개선의 정도는 고실성형술, 개방형 유양동삭개술, 폐쇄형 유양동삭개술로 나눴을 때 수술방법에 따른 통계학적인 유의한 차이가 없는 것으로 보고되고 있으며,^1)2)3)13)14) 본 연구에서도 개방형 유양동 삭개술을 시행한 군과 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행한 군 사이에서 통계학적으로 유의할 만한 청력 개선의 차이는 발견할 수 없었다.
   본 연구는 청력 개선의 결과를 평가하기 위해 비교적 단기간(평균 14.2개월)을 추적관찰을 하였는데, 시간이 경과함에 따라 이소골 재건술에 의한 청력증진은 증감될 수 있음을 감안하였을 때 향후에도 지속적이고도 장기적인 추적관찰이 수반되어져야 할 것으로 생각된다.

결     론

   등골을 제외한 나머지 이소골들이 파괴된 만성 중이염 환자의 수술적 치료시, 수술적 방법을 달리 시행한 후 수술 후 기도골도청력차의 변화를 비교분석 하였을 때(수술 후 기도골도청력차 30 dB기준), 1) PORP를 재료로 사용하여 이소골 재건술을 시행한 군에서 연골-연골막편을 재료로 사용한 군보다 좀더 나은 청력개선이 통계적으로 유의할 만한 수준에서 나타났으며, 2) 폐쇄형 유양동 삭개술을 한 경우와 개방형 유양동 삭개술을 한 경우에 있어서는 통계적으로 유의할 만한 청력개선의 차이는 나타나지 않았다. 또한, 3) 이식물의 탈출률에 있어서는 연골-연골막편을 사용한 경우보다 PORP를 사용한 경우가 통계적으로 유의할 만큼 더 높았다.

1. Kim HN, Lee HK, Chung MH, Lee WS, Cho CH, Kim HO. A clinical study of the ossiculoplasty in the chronic otitis media. Korean J Otolaryngol 1997;40:234-9.

2. Lee HK, Suh HK. A clinical study of the ossiculoplasty in the chronic otitis media with cholesteatoma. Korean J Otolaryngol 1997;40:827-34.

3. Lee WS, Chung UK, Park HJ, Kim YC. Clinical evaluation of ossiculoplasty in the abscence of malleus and incus (second report). Korean J Otolaryngol 1993;36:869-76.

4. Luetje CM, Denninghoff JS. Perichondrial attached double cartilage block a better alternative to the PORP. Laryngoscope 1987;97:1106-8.

5. Kartush JM. Ossicular chain reconstruction. Otolaryngol Clin Nor Am 1994;27:689-715.

6. Black B. A universal ossicular replacement prosthesis. clinical trials of 152 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:210-7.

7. Harvey SA, Lin SY. Double cartilage block ossiculoplasty in chronic ear surgery. Laryngoscope. 1999;109:911-4.

8. Milewski C. Composite graft tympanoplasty in the treatment of ears with advanced middle ear pathology. Laryngoscope 1993;103:1352-6.

9. Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 1997;107:1094-9.

10. Altenau MM, Sheehy JL. Tympanoplasty: Cartilage prosthesis- a report of 564 cases. Laryngoscope 1978;113:420-6.

11. Gerber MJ, Mason JC, Lambert PR. Hearing results after primary cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 2000;110:1994-9.

12. Grote J. Reconstruction of the middle ear with hydroxyapatite implants: Long term results. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;144:12-6.

13. Rambo JHT. A new operation to restore hearing in conductive deafness of chronic suppurative origin. Arch Otolaryngol 1953;66:525.

14. Goldenberg RA. Hydroxylapatite ossicular replacement prosthesis; preliminary results. Laryngoscope 1990;100:693-700.