교신저자：김민식, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 590-2762 · 전송：(02) 595-1354 · E-mail：entkms@catholic.ac.kr 

서     론

   혀는 구강에서 편평 상피암종이 발생하는 가장 흔한 장소이며 경부 림프절 전이 여부는 설암의 중요한 예후 인자중 하나이다.¹⁾ 실제로 설 편평 상피암종 환자들의 약 3분의 1에서 진단 시 경부 림프절 전이를 보이며 이 경우 경부 전이가 없는 환자들에 비해 5년 생존율이 약 절반정도로 낮아진다.¹⁾²⁾³⁾ 또한 임상적으로 N0인 구강 및 구인두 편평 상피암종이 경부에 잠재전이를 갖고 있을 확률은 약 30% 정도로 높기 때문에 일반적으로 방사선 치료나 경부청소술을 통한 예방적 치료를 시행하지만 반면 약 70%의 환자에서는 과치료(overtreatment)를 하게 된다.^3)4)5)6) 따라서 미세잠재전이의 여부와 이에 대한 적절한 치료가 환자의 예후에 중요한 역할을 하므로 이에 대한 정보가 매우 중요하지만 현재의 방법으로는 병리소견을 직접 확인하는 것 이외에는 신뢰적인 것이 없는 상황이다. 이에 착안하여 현재 사용되는 방법 중 하나가 파수꾼 림프절 조직검사(sentinel node biopsy)이다. 여기서 파수꾼 림프절이란 종양이 림프계를 따라 전파될 때, 가장 먼저 전이되는 림프절(primary echelon lymph node)을 말하는 것으로, 원발 종양이 림프계를 타고 전이를 하는 경우, 파수꾼 림프절에서부터 순차적으로 전이한다는 이론에 의하여 정해지는 비특정 림프절이다.⁷⁾ 현재 주로 상피성 흑색종,⁸⁾ 유방암⁹⁾ 등의 실제 임상에서 적용되고 있고, 최근 다양한 부위의 악성종양에서 그 유용성에 대해 관심이 증가되고 있다.
   두경부 영역에서는 구강 및 구인두암에서 파수꾼 림프절 조직검사의 유용성을 보고한 연구^10)11)12)와 청색염색을 이용한 경우에는 잠재 전이를 발견하는데 제한점이 있었다는 연구¹³⁾ 등이 보고되고 있으며 아직 국내에서는 이 부분에 대해 발표된 바가 없다. 이에 저자들은 편측 T1-T2, 임상적으로 N0, M0 설 편평 상피암종 환자의 경부 전이를 평가하는 데 있어서 수술 중 실시한 파수꾼 림프절 조직검사의 임상적 유용성에 대해 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 7월부터 2002년 3월까지 이비인후과에서 수술을 받은 편측 T1-T2, 임상적으로 N0, M0 설 편평 상피암종 환자 6명을 대상으로 하였다. 연령은 51세에서 82세로 평균 63세이었으며 남자가 2명, 여자가 4명이었다. 이전에 수술이나 방사선 치료 또는 항암화학요법을 받은 적이 없는 환자를 대상으로 하였다. 경부 전산화 단층촬영상 Mancus가 정의한 종양의 전이가 의심되는 주위조직의 조영증강이나 중심부 괴사가 있는 림프절은 없었으며, 이학적 검사에서도 촉지되는 경부종물은 없었다. 국소 병기는 T1이 4명, T2가 2명이었으며 모두 편측 병변이었고 원발 병소의 제거를 위해 설 부분절제술을 시행하였다. 3예에서는 일측 상견갑설골 경부청소술(supraomohyoid neck dissection)을 시행하였다.
   수술 시작 전 90분에서 120분 사이에 림프 신티그래피를 시행하였으며 각 수술시 감마 탐침을 이용하여 림프절 지도화를 실시하였다. 신티그래피에서는 20~80 nm크기의 sulfur 콜로이드 입자가 부착된 technetium 99 m을 사용하여 총 0.4 ml 부피의 18 megabequerel(MBq)을 원발종양의 주위 2 mm 이내에서 정상 점막에 2차례 주입하였다. 주입 후 신티그래프 영상을 각각 주입 2분, 10분, 20분 30분 후에 찍었으며 원발병소는 납으로 차폐하여 파수꾼 림프절의 위치를 파악하는데 용이하도록 하였다. 림프계의 흐름은 감마카메라(Siemens, Germany)를 이용하여 전후방향의 투영을 관찰하였고 전후, 측면 촬영을 하여 파수꾼 림프절의 위치를 파악하였다.
   림프 신티그래피 시행 90~120분 후 수술방에서 원발병소(primary site)를 경구개 접근법을 통해 제거하고 수지 감마 탐침(NAVIGATOR GPS, Tyco)을 이용하여 파수꾼 림프절의 위치를 파악하여 고농도의 방사성을 보이는 부위의 피부를 3 cm 가량 절개한 후 림프절의 위치를 확인한 후 절제하고 동결편 검사를 보냈다. 파수꾼 림프절에 전이가 있는 경우엔 변형 광범위 경부청소술(modified radical neck dissection)을, 없는 경우에는 선택적 경부청소술(selective neck dissection)을 계획하였으며 다른 림프절군으로 전이가 없는 경우에 관찰하는 군을 따로 계획하였다. 6예 모두 일측에 병변이 국한되어 있었기 때문에 수술중 반대측의 림프절의 위치를 파악하려고 시도하지는 않았다. 3예에서는 파수꾼 림프절 조직검사(동결편 검사)후 일측 상견갑설골 경부청소술을 시행하여 경부 림프절에 대한 정밀한 조직검사를 시행하였고 나머지 3예에서는 추적 관찰하였다.

결     과

   대상자 6명 모두 림프 신티그래피 상 파수꾼 림프절의 위치 파악이 가능하였으며 수술시 감마 탐침을 이용하여 6예 중 5예에서 위치를 파악할 수 있었다. 파수꾼 림프절의 위치는 1981년 Memorial Sloan Kettering Group에서 제안한 분류법에 따라 2예에서 level Ⅰ, 4예에서 level II 였고 크기는 1×1 cm에서 1.5×1.5 cm이었다. 림프 신티그래피를 이용해서 파수꾼 림프절의 위치를 찾는 방법은 6예 모두에서 다른 합병증 없이 성공적이었다. 파수꾼 림프절 조직검사의 동결절편 검사 결과는 6예 모두에서 음성(benign)이었으며, 상 견갑설골 경부청소술을 시행한 3예의 병리조직학적 검사결과도 모두 음성(benign)을 보여 음성 추정도(negative predictive value)는 100%를 보였다(Table 1). 상견갑설골 경부청소술을 시행하지 않은 나머지 3예는 현재까지 경부재발 없이 추적 관찰중이며 추적기간은 평균 12.7개월이었다.

Case 1：
   46세 남자 환자로 1998년, 2000년에 각각 혀의 우측에 백반증으로 레이저 절제술을 받은 후 5개월 전부터 다시 혀의 우측 측부에 표면성 궤양이 있어 내원하였다. 전산화단층촬영이나 이학적 검사 상 경부 전이의 소견은 보이지 않았다. 수술 전 조직검사 상 재발성 편평 상피암종으로 판명되어 수술을 계획하였다. 술 전 파수꾼 림프절의 위치를 찾기 위햐여 Tc-99m trisulfide 콜로이드 3 mCi를 혀의 우측 병변주위로 주사하였고 주사 후 10분 영상에서 우측 이하선 내측으로 한 개의 강한 방사능 집적부위가 관찰되었으며 이어서 몇 개의 비슷한 부위들이 이하선 주변에 보였다. 수술은 원발병소에 대하여 안전영역 2cm를 두고 부분 설절제술을 시행하였고, 술중 감마 탐침을 이용하여 우측 경부 level II에서 27,000 counts per 10 second를 보이는 1×1 cm 크기의 림프절을 확인, 절제하여 동결편 검사를 실시한 결과 전이의 소견은 없어 수술을 마쳤으며 현재 술 후 13개월간 재발의 증거없이 추적 관찰중이다.

Case 2：
   62세 남자 환자로 약 7~8개월 동안의 혀의 우측 배부에 2.5×1.5 cm 크기의 궤양성 병변을 주소로 내원하였다. 조직검사 결과 설 편평 세포암종으로 판명되었다. 수술 전 검사한 경부 전산화단층촬영이나 이학적 검사 상 경부 림프절 전이의 소견은 보이지 않았다. 수술 전 Tc-99m sulfur 콜로이드를 우측 혀 밑 종양 주변조직에 주사한 후 10, 20, 30 분 후에 림프 신티그래피 전면상, 측면상 그리고 우사위상을 촬영하였다. 주사부위 우측 후하방에 위치하는 한 개의 국소적인 방사능집적 부위가 발견되어 해부학적인 위치파악을 위해 Tc-99m pertechnetate를 주사하고 전면상과 우사위상을 다시 얻었으며 우측 악하선 외측부 중앙부위에서 파수꾼 림프절로 생각되는 국소적인 방사능집적 부위가 관찰되었다. Pull through 접근법을 통해 충분한 안전역을 두고 일차종양을 절제하였으며 절제로 인해 발생한 구강저의 결손을 6×5 cm 크기의 좌측 이엽 전완부 유리 피판술로 감각신경을 포함하여 재건하였다. 술 중 감마탐침을 통해 림프절의 위치를 파악할 수는 없었지만 술 전 림프 신티그래피의 결과를 토대로 감마 탐침에서 약한 방사성을 보이는 설하선의 일부를 절제하여 동결편 검사를 하였고 전이의 소견은 없었다. 우측 상견갑설골 경부청소술을 실시하였으며 술 후 조직검사 결과 림프절 전이의 소견은 없었으며 술 후 18개월간 재발은 없는 상태이다.

Case 3：
   82세 여자 환자가 1개월간 지속되는, 혀의 우측 외측부에 발생한 약 1×1.5 cm 크기의 외장성(exophytic) 종괴가 있어 내원하였다. 수술 전 시행한 경부 전산화 단층촬영이나 이학적 검사 상 경부 림프절 전이의 소견은 보이지 않았고 이전의 수술이나 방사선 치료의 기왕력은 없었다. 동위원소를 종양주위에 주사한 후 약 10분 후에 촬영한 림프 신티그래피 전면상에서 주사한 지점의 우측 하방으로 국소적인 방사능집적이 하나 관찰되었으며 주사 후 약 20분 후에 촬영한 전면상에서는 처음 보였던 방사능집적부위 하방으로 하나의 방사능집적부위가 또 나타났다. 우측 전면사위상에서 우측 악하선 우측방에 연해 있는 두개의 방사능집적부위가 보였다. 우측 악하선 부위의 림프절 두개 중 위쪽에 보이는 림프절이 파수꾼 임파선으로 생각하여 수술중 감마탐침를 이용하여 우측 악하선 주위에서 높은 방사성을 나타내는 파수꾼 임파선을 절제하였으며, 주위의 림프절 4개도 함께 제거하였다. 조직검사 결과상 5개의 림프절에서 전이의 소견은 없었으며 술 후 18개월간 추적 관찰 중이다.

Case 4：
   74세 여자 환자가 2개월간 지속된 혀의 우측 외측부에 1.5×2 cm 크기의 외장성 종괴를 보여 내원하였다. 수술 전 시행한 경부 전산화 단층촬영이나 이학적 검사 상 경부 림프절 전이의 소견은 없었고 이전의 수술이나 방사선 치료의 기왕력도 없었다. Tc-99m sulfur 콜로이드를 혀의 우하방의 종괴 주위에 주사한 후 5분정도 지나서 우측 이하선 하방에 약한 국소적 집적을 보이는 부위가 관찰되었으며 시간이 지남에 따라 뚜렷해졌다. 우측 이하선 하방에 보이는 국소적인 방사능 집적부위에 파수꾼 림프절이 있을 것으로 생각되어 원발 병소 제거 이후 술 중 감마 탐침을 이용, 29,000 counts per 10 second를 보이는 우측 level II의 약 1×1.5 cm 크기의 파수꾼 림프절을 제거하였고 주변에서 만져지는 3개의 림프절도 함께 제거하여 동결편 검사를 보냈고 전이의 소견은 없었으며 술 후 현재 13개월간 추적 관찰중이다.

Case 5：
   51세 여자 환자가 4년간 지속된 약 2.5×2 cm 크기의 혀의 좌측 외측의 외장성 종괴를 주소로 내원하였다. 수술 전 경부 전산화단층촬영이나 이학적 검사 상 경부 림프절 전이 소견 없었고 이전의 수술이나 방사선 치료의 기왕력도 없었다. Tc-99m-sulfur 콜로이드를 환자의 원발 병소 주변으로 주사한 후, 좌측에 Free technetium을 주사하고 얻은 영상에서 좌측 악하선에서 한 개의 임파선을 관찰할 수 있었으며, 이것을 파수꾼 임파선으로 생각하였다. 원발병소에 대한 부분 설절제술을 시행한 후 술 중 감마 탐침으로 우측 level II에서 29,000 counts per 10 second를 보이는 파수꾼 림프절을 발견하였다. 동결편 검사 상 전이의 소견은 없었다. 파수꾼 림프절의 주변으로 여러 개의 두드러진 림프절들을 확인하고, 좌측 상견갑설골 경부청소술을 시행하였으며 술 후 조직검사 결과 전이의 소견은 없었고 현재 술 후 10개월간 추적 관찰중이다.

Case 6：
   70세 여자 환자가 1개월간 지속된 약 1×1.5 cm크기의 혀의 우측 기저부 종괴를 주소로 내원하였다. 수술 전 시행한 경부 전산화 단층촬영이나 이학적 검사 상 경부 림프절 전이 소견 없었고 이전의 수술이나 방사선 치료의 기왕력도 없었다. Tc-99m sulfur 콜로이드를 종괴 주변에 주사하였다. 수분 후, 우측 level Ⅱ에서 국소적인 집적부위가 나타났으며 이곳에서 술중 감마탐침을 이용 파수꾼 림프절을 발견하고, 동결편 검사를 보내어 전이의 소견이 없음을 확인 하였다. 곧이어 우측 상견갑설골 경부청소술을 시행하였고, 수술 후 조직검사 결과 전이의 소견은 없었으며 술 후 4개월간 재발의 증거 없이 추적 관찰중이다.

고     찰

   구강 내에 발생하는 악성종양은 림프계를 타고 전이하는 경향을 가지며, 경부전이 여부가 치료의 예후에 중요한 인자로 이해되고 있다.¹⁾ 이때, 림프계를 따라 전이하는 대략적인 순서가 있다고 알려져 있으며, 이에 따라 경부에 대한 치료방침을 정하고 있다.²⁾³⁾ 실제 구강 및 구인두암에 있어 임상적으로 경부전이가 없는 환자에서 약 30~40%의 비교적 높은 빈도로 잠재전이가 발견되고 있고 이는 또한 예후에 많은 영향을 미치기 때문에 이런 경부 림프절 전이 여부를 판단하기 위한 촉진, 초음파, 전산화 단층촬영, 자기공명영상, 미세침 흡인검사, PET 등과 같은 다양한 진단 방법을 시행하지만 각각의 민감도나 특이도가 높지 않으며⁶⁾ 방사선학적 병기결정(radiographic staging)에 있어서도 1 cm미만의 림프절의 경우 정상적인 림프절과 미세전이를 포함한 림프절의 구분이 불가능 하는 등 림프절 전이 여부를 평가하는 데에는 한계가 있다. 한편 구강암에 있어서 잠재적인 경부전이를 예견할 수 있는 지표를 찾기 위한 여러 연구가 있어 왔는데, 원발 병소의 크기는 통계학적으로 유의하지 않고 조직 병리학적 분류(침습도에 따른 분류)의 유의성에 관한 보고가 있었지만¹⁴⁾ 이렇다할 임상적인 실효성은 없는 상황이다. 따라서 아직까지는 경부청소술이 경부 잠재 미세전이를 확인할 수 있는 유일한 방법이며 병기 결정(staging procedure) 및 잠재전이 림프절을 제거할 치료 목적으로 일반적으로 시행이 권유되고 있다. 실제로 임상적으로 N0인 경우 예방적 경부 청소술을 하는 것이 관찰 후 경부 림프절이 발생했을 때 치료를 하는 것(watchful waiting) 보다 예후가 더 좋고,⁶⁾⁷⁾ 이런 목적으로 선택적 경부 청소술이 현재 널리 시행되고 있으며 숙련된 술자가 할 경우에는 수술에 따른 이환율이나 합병증은 거의 없는 것으로 알려져 있다. 하지만 이런 임상적 N0 환자 모두에서 경부 청소술을 시행한다는 것은 실제적으로 경부 전이가 없는 나머지 60~70%환자에게는 과치료(overtreatment)를 한다는 것이 되고 경부 청소술 시행에 따른 미관상의 긴 흉터 및 경부 비대칭의 유발이나, 급만성 어깨운동장애(acute and chronic shoulder dysfunction)의 후유증 등과 같은 문제점이 동반될 수 있어 임상적 N0환자에 있어서 일상적인 경부 청소술에 대해서는 아직 이견이 많은 실정이다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 따라서 적절한 수술 전 검사를 통해 경부 전이 유무를 미리 정확히 예견할 수 있다면 예방적 경부청소술의 적용을 더욱 선택적으로 엄격하게 할 수 있어 불필요한 수술을 피할 수 있고 이러한 후유증을 줄일 수 있을 것이다.
   파수꾼 림프절은 종양의 림프절 전이에 있어서 관문이 되는 림프절로,⁷⁾ 이 림프절의 위치를 파악한 뒤, 잠재전이 여부를 확인하여 악성 종양의 예후를 파악하는 방법들이 여러 방면에서 시도되고 있다.⁸⁾⁹⁾ 구강과 구인두 편평 상피암종의 경우 이미 여러 연구에서 림프계를 따라서 경부전이를 하는 대략적인 순서가 있다는 것이 밝혀져 있다. 이런 점을 생각하면, 구강과 구인두암에서 파수꾼 림프절의 잠재전이 여부를 수술 전에 파악한다면, 경부전이를 예견하고 예후를 파악하는 데 상당히 도움이 될 것이다.
   파수꾼 림프절 조직검사에 있어 몇 가지 고려 할 점을 보면 첫째 파수꾼 림프절의 위치 확인이 용이 할 것이냐 하는 것이고, 둘째 파수꾼 림프절에 전이가 없을 경우 다른 림프절군에도 전이가 없다고 확신(100% negative predictive value) 할 수 있느냐 하는 위음성 및 건너뜀 전이(skip metastasis)의 문제이고, 셋째 파수꾼 림프절에 전이가 있을 경우 이 림프절에만 전이가 유일하게 있다고 할 수 있는지 즉 다른 림프절 군에는 잠재전이가 있을 가능성은 없는지, 있다면 그 빈도는 얼마나 되는지 등이다.
   술 중 isosulfan 청색 염색을 통해 림프절 지도화(mapping)를 시도하였던 Pitman 등의 연구에서는 16명의 임상적으로 N0인 두경부암 환자에서 술 중 특이적으로 염색되는 림프계나 경부 림프절을 규명할 수 없었다.¹³⁾ 이에 반해 Koch 등의 연구에서는 방사핵 표지 콜로이드를 주입한 후 감마 탐침을 이용하여 파수꾼 림프절의 위치를 찾고자 하였고 실용 가능함을 보였으며¹²⁾ 청색 염색과 감마탐침을 동시에 이용한 경우에는 연구 대상의 90% 이상에서 파수꾼 림프절을 확인할 수 있었던 것으로 보고 되고 있다.^15)16)17)18) 본 연구에서는 증례의 수가 적기는 하지만 술 전 림프 신티그래피를 이용해서는 6예 모두에서, 술 중 감마탐침으로는 6예 중 5예에서 파수꾼 림프절의 위치를 파악하는 것이 가능하였고 감마 탐침을 이용한 검사가 이 부분에 실용 가능함을 보여 주었다. 또한 3 mCi의 unfiltered technetium Tc 99m sulfur 콜로이드를 사용하여 1 mCi를 사용했던 때보다 좀더 깊은 부분의 림프절을 확인할 수 있도록 하였다. 림프절 신티그래피는 경부 림프절에서의 방사능 집적을 보여주며 술 전 파수꾼 림프절의 수와 위치를 파악하는데 도움이 되며 여러 부위에서 현재 사용 중인 방법이다. 림프절 신티그래피 시행과정에서 sulfur colloid를 구강 내 종양에 주입할 때 핵의학과 와의 연계가 중요하며 종양의 가장자리에서 주의 깊게 점막하에 주입하고, 정확하고 적은 양의 방사성 추적자(radiotracer)를 사용하면 원발 종양의 림프 유액을 평가하는데 있어 유리하다. 이 때, 원발 병소를 납으로 차폐하여야 파수꾼 림프절을 더 정확히 확인할 수 있고 감마탐침을 이용할 때도 원발 병소를 제거해 주어야 원발종양에서 나오는 방사능으로 인한 간섭 현상(“shine-through” effect)을 줄여서 술 중 파수꾼 림프절의 위치를 용이하게 파악할 수 있다.¹⁰⁾
   구강 및 구인두암에서 파수꾼 림프절에 전이가 없을 경우 경부청소술 시료를 통한 조사에서 나머지 림프절 군에도 전이가 없어 파수꾼 림프절 조직검사가 100% 음성 예측 값을 보인다는 보고들¹⁰⁾¹⁸⁾이 있는 반면, 파수꾼 림프절 생검 결과 음성을 보인 경우의 1.5%에서 많게는 13%의 빈도로 위음성 또는 건너뜀 전이(skip metastasis)를 보였다는 연구 결과들^15)17)19)도 있다. 그러나 많은 예를 대상으로 한 연구들에서는 위음성의 빈도가 2%미만 이었고¹⁷⁾¹⁹⁾ 또한 Ross 등은 파수꾼 림프절에 전이가 없던 경우에 경부 청소술을 시행하지 않고 관찰만 한 경우 28예 중 1예에서만 경부 재발을 보였다고 하였다.¹⁶⁾ 따라서 파수꾼 림프절이 음성일 경우 다른 림프절 군의 잠재전이가 있을 수는 있지만 그 빈도가 매우 낮아 파수꾼 림프절 생검이 경부 전이 상태를 예측하는데 가치가 있으며 불필요한 경부 청소술을 피하여 그에 따른 합병증 및 후유증을 줄일 수 있는 유용한 방법이라 사료된다. 본 연구에서는 3예에서 경부 청소술 시료를 이용한 경부 임파선의 최종 병리학적 결과를 통해 나머지 림프절을 확인함으로써 파수꾼 림프절이 경부 전이의 상태를 예견할 수 있음을 확인 할 수 있었으며, 나머지 3예에서는 원발 종양 치료 후 현재 약 4~18개월 동안 재발의 증거 없이 추적관찰 중이다.
   피부 흑색종에 관한 연구에서 파수꾼 림프절에 전이가 있었던 경우의 대부분에서 그 림프절에서만 유일하게 전이를 보였고⁸⁾ 구강과 구인두암을 대상으로 한 연구에서도 파수꾼 림프절에서 전이가 있었던 경우 역시 그 림프절이 유일한 전이 림프절이며 나머지 림프절군에서는 전이가 나타나지 않았다. 또한 Taylor 등은 파수꾼 림프절의 크기는 전이 유무를 파악하는데 의미가 없었으며 이전에 수술이나 방사선 요법을 시행한 경우, 방사능 집적부위를 찾는데 어려움이 있음을 보고하였다.¹⁰⁾¹⁸⁾ 하지만 파수꾼 림프절에서 전이가 발견된 10예 중 6예에서만 그 림프절이 유일한 전이 림프절이었으나 나머지 4예에서는 다른 림프절 군에서도 잠재전이가 발견되었다는 보고¹⁵⁾가 있어 파수꾼 림프절 만의 절제로는 부족하고 경부청소술을 시행하는 방법이 권장되고 있다.¹¹⁾

결     론

   본 연구 결과에서 수술이나 방사선 치료의 기왕력이 없고 임상적으로 경부 전이를 보이지 않는 환자에서 파수꾼 림프절을 수술 중에 파악하여 조직검사를 통해 경부 림프절 전이 여부를 확인하는 방법은 두경부 암종 수술에서 임상에 적용할 수 있는 가능성을 보였으며 앞으로 계속적인 적용으로 증례를 늘려 이 방법의 특이도와 음성 예측값을 구해 병기 결정에서의 파수꾼 림프절의 임상적 역할을 규명하여야 할 것이다.

1. Shah J. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160:405-9.

2. Kowalski LP, Medina JE. Nodal metastases; predictive factors. Otolaryngol Clin North Am 1998;31:621-37. 

3. Pillsbury III HC, Clark M. A rationale for therapy of the N0 neck. Laryngoscope 1997;107:1294-315.

4. Weiss MH, Harrison LB, Isaacs RS. Use of decision analysis in planning a management strategy for the stage N0 Neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:699-702.

5. Pitman KT, Johnson JT, Myers EN. Effectiveness of selective neck dissection for management of the clinically negative neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:917-22.

6. Yuen AP, Wei WI, Wong YM, Tang KC. Elective neck dissection versus observation in the treatment of early oral tongue carcinoma. Head Neck 1997;19:583-8.

7. Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, MacDonald DG, Camilleri IG, Bessent RG, et al. The first international conference on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer and adoption of a multicenter trial protocol. Ann Surg Oncol 2002;9:406-10.

8. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.

9. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther M, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-401.

10. Taylor RJ, Wahl RL, Sharma PK, Bradford CR, Terrell JE, Teknos TN, et al. Sentinel node localization in oral cavity and oropharynx squamous cell cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:970-4.

11. Stoeckli SJ, Pfaltz M, Steinert H, Schmid S. Histopathological features of occult metastasis detected by sentinel lymph node biopsy in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2002;112:111-5.

12. Koch WM, Choti MA, Civelek AC, Eisele DW, Saunders JR. Gamma probe-directed biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol head Neck Surg 1998;124:455-9.

13. Pitman KT, Johnson JT, Edington H, Barnes EL, Day R, Wagner RL, et al. Lymphatic mapping with isosulfan blue dye in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:790-3.

14. Russolo M, Giacomarra W, Papanikolla L, Tirelli G. Prognostic indicators of occult metastases in oral cancer. Laryngoscope 2002;112:449-52.

15. Civantos FJ, Gomez C, Duque C, Pedroso F, Goodwin WJ, Weed DT, et al. Sentinel node biopsy in oral cavity cancer: Correlation with PET scan and immunohistochemistry. Head Neck 2003;25:1-9.

16. Ross G, Shoaib T, Soutar DS, Camilleri IG, Gray HW, Bessent RG, et al. The use of sentinel node biopsy to upstage the clinically N0 neck in head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1287-91.

17. Werner JA, Dunne AA, Ramaswamy A, Folz BJ, Lippert BM, Moll R, et al. Sentinel node detection in N0 cancer of the pharynx and larynx. Br J Cancer 2002;87:711-5.

18. Mozzillo N, Chiesa F, Botti G, Caraco C, Lastoria S, Giugliano G, et al. Sentinel node biopsy in head and neck cancer. Ann Surg Oncol 2001;8(9 Suppl):103S-5S.

19. Mamelle G. Selective neck dissection and sentinel node biopsy in head and neck squamous cell carcinomas. Recent Results Cancer Res 2000;157:193-200.