교신저자：조광재, 150-010 서울 영등포구 여의도동 62번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   소세포 폐암은 모든 폐암의 25~36%에 해당하는 비교적 흔한 암이다. 소세포 폐암은 이 질환으로 사망한 환자의 부검상 95% 이상에서 원격전이가 발견될 만큼 전이가 흔하며, 흔히 폐 병소에 의한 증상보다 전이된 병소의 증상 발현에 의해 소세포 폐암으로 진단되는 경우가 많다.¹⁾ 전이가 흔히 일어나는 곳으로는 간, 골격계, 골수, 부신, 중추 신경계 등이 알려져 있지만²⁾ 비인두으로의 전이는 아직까지 보고된 바가 없어 이에 저자들은 비인두의 병변이 발견된 다음 폐의 원발 병소가 발견된 소세포 폐암 1예를 문헌고찰과 함께 보고 하는 바이다.

증     례

   75세 남자환자가 2개월 동안의 양측 청력 감소와 이 충만감을 주소로 타 병원을 방문, 비인두강의 종괴 발견되어 본원으로 전원 되었다. 직업은 광부로 35년간 근무하였으며 사회력상 60년간 하루 1갑의 흡연력이 있었고 과거병력상 만성폐쇄성폐질환으로 15년간 내과 치료 중이었다. 이학적 검사에서 비내시경 소견은 백색의 궤양성 육아조직양 종물이 비인두에서 돌출되어 양측 후비공을 거의 채우고 있었다(Fig. 1). 경부 전산화 단층촬영에서 조영제에 의해 비균질적으로 증강되는, 약 25~28 mm로 두꺼워진 비인두벽이 관찰되었으며 이 병변은 두개기저부에서 비인두를 거쳐 구인두까지 확장되어 있었고 주위 조직으로의 확실한 침윤소견은 없었으나 비스듬틀(clivus)의 침윤이 의심되었다(Fig. 2). 자기공명 촬영에서 두개기저부에서부터 비인두와 구인두의 점막을 따라 관찰되는 병변은 T1에서 저신호강도를, T2에서 중신호강도를, 그리고 조영증강 시 비균질적인 증강 및 주변증강을 보였으며 인두기저근막에 의해 잘 국한되어 있었고 부인두공간이나 추체전공간으로의 침윤은 보이지 않았으나 위로는 비스듬틀(clivus)의 우측으로 침윤 소견을 보였다(Fig. 3). 이상의 방사선검사에서 비인두에 발생한 악성 종양이 의심되었고, 이후 비인두 종물에 대한 조직생검을 시행하였으며 단순 염색소견에서 종괴를 이루는 세포들은 세포질이 빈약하고 핵성분이 풍부하며 핵소체가 잘 관찰되지 않는 특징을 갖고 있었고(Fig. 4), 면역조직화학 염색소견에서 소세포암의 표시자인 CD56에는 강한 양성 반응, NSE(neuron-specific enolase)와 synaptophysin에는 약한 양성 반응을 보였고(Fig. 5) 이를 통하여 소세포암으로 진단하였다.
   그 후 원발병소 규명을 위한 검사로 흉부 전산화단층촬영을 시행하여 폐 우중엽의 주변부에서 1.2×1.9 cm 크기의 결핵성 육아종이 의심되는 종괴를 발견하였고(Fig. 2), 이에 대한 조직검사를 시행하여 비인두 종괴의 조직 소견과 일치하는 소세포암으로 진단하였다. 그 밖의 복부 전산화단층촬영, 뼈 스캔, 식도조영술 소견에서 다른 부위로의 전이는 관찰되지 않아 폐에서 원발한 소세포암이 비인두로 전이된 것으로 결론내리고 항암 치료를 위해 내과로 전과하였으나 환자가 항암 치료를 거부하여 양측 고막의 환기관 삽입술 시행 후 퇴원하였고 이 후 더 이상 외래추적 되지 않았다. 

고     찰

   소세포암은 신경 외배엽 세포기원으로서 주로 폐에서 발생하며 폐 이외에서는 식도 원위부의 APUD(amine precursor uptake and decarboxylase) 세포에서 발생한 경우가 가장 흔하다.³⁾⁴⁾ 지금까지 두경부에서 소세포암이 발생한 경우는 이하선, 악하선, 후두, 구개, 설근부, 편도, 부비동 등이 보고되었고⁵⁾⁶⁾ 이외에도 방광, 전립선, 췌장, 위, 난소, 유방, 대장, 자궁내막, 자궁경부 등이 보고 되었다.⁷⁾ 하지만 Carter와 Eggleston은 소세포 폐암은 원격전이가 흔하여 폐병소에 의한 증상보다 전이된 병소의 증상에 의해 진단되는 경우가 많으므로 폐 이외의 부위에서 발생한 소세포암이 원발병소인지 전이병소인지 진단하기 위해서는 반드시 숨겨진 소세포 폐암의 유무를 확인하여야 한다고 하였다.¹⁾ 본 증례에서도 전이병소인 비인두의 종괴가 구인두까지 광범위하게 자랄 동안 원발병소에 의한 증상은 없었지만, 상기 언급한 이유로 폐에서 원발병소를 찾기 위한 흉부 전산화단층촬영을 시행하였고 우중엽에서 결핵성 육아종으로 의심되는 종괴를 발견, 조직검사를 통해 소세포 폐암의 비인두 전이로 진단할 수 있었다. 소세포 폐암이 가장 흔하게 전이되는 장소는 중추 신경계이며 그 밖에도 간, 부신, 골격계, 골수로의 전이가 흔하다고 알려져 있지만²⁾ 아직까지 비인두로의 전이는 보고된 바가 없다.
   소세포암의 조직학적 특징은 단순염색(hematoxylin & eosin stain)에서는 세포들이 판(sheets)모양이나 불완전하고 불규칙한 원주(trabecula)를 형성하며 각 세포는 세포질이 빈약하고 핵성분이 풍부하며 핵소체가 잘 관찰되지 않는 특징을 갖는다. 핵의 모양은 작고 구형으로 핵들이 모여 있는 부위에서는 염색질이 마치 눌리는 듯한 Azzopardi 효과를 보인다. 본 증례에서도 위의 소견을 단순염색에서 확인할 수 있었으나 비인두에서의 소세포암의 발생은 보고된 바가 없기 때문에 보다 정확한 진단을 위해서 면역조직화학 검사를 시행하였고, 염색 물질로는 Chromogranin, Synaptophysin, CD56, NSE(neuron-specific enolase), CK19를 사용하였다. CD56은 신경세포의 부착물질이고 NSE는 신경외배엽 세포에 주로 분포하는 당분해 단백으로 CD56과 NSE는 주로 소세포암의 선별검사 목적으로 사용되며, Synaptophysin은 신경이나 신경외배엽 세포의 시냅스 소포에 연관된 물질로 소세포암의 보다 확진적인 표시자이다.⁸⁾ 그 밖에 Chromogranin은 신경분비 과립의 바탕질을 이루는 단백이며, CK19는 다른 carcinoma를 감별하기 위해 사용한다. 본 증례에서 비인두 종괴는 Chromogranin과 CK19에는 음성반응을 보였으나 CD56에는 강한 양성 반응, NSE와 synaptophysin에는 약한 양성 반응을 보였고, 소세포 암의 특징을 보이는 단순염색 소견을 종합하여 소세포암으로 진단할 수 있었다. 
   소세포 폐암의 병기는 제한 병기(limited stage)와 확장 병기(extensive stage)로 나뉘고 병기에 따라서 치료방향이 달라지게 된다. 제한 병기는 한쪽 폐와 종격동, 한쪽 쇄골상부 림프절에 국한되어 한번의 방사선 조사문(one radiation potal)에 의해 병변을 모두 포함시킬 수 있는 경우이고 확장 병기는 그 이상으로 전이가 일어난 경우이다.⁹⁾ 제한 병기의 소세포 폐암의 항암치료는 6주기의 EP(etoposide/cisplatin)요법으로 다른 항암제의 병용이나, 용량의 증가 혹은 기간의 연장이 생존율에는 영향을 끼치지 못한다.^{10)11)12)13)14)15)} 그러나 흉부방사선을 항암제와 병용 치료할 경우 생존율을 현저히 증가시키므로 항암제 사용과 함께 방사선치료의 병용이 추천된다.¹⁶⁾ 확장 병기의 경우에 항암치료는 일시적인 완화(palliative)요법으로 사용된다. 아직까지 정립된 항암치료는 없으며 CAV(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine), EP(etoposide/cisplatin), CAE(cyclophosphamide, doxorubicin, etoposide), EC(etoposide, carboplatin), VIP(etoposide, ifosfamide, cisplatin) 등의 요법이 사용되고 있으며 미국에서는 EP 요법이 표준요법으로 사용되고 있다.¹⁷⁾
   소세포암은 빠른 성장과 광범위한 전이를 특징으로 하며, 항암치료에 대한 초기반응은 좋으나, 예후는 매우 불량하여 치료받지 못할 경우 제한 병기의 경우 평균 생존율은 12주, 확장 병기의 경우에는 5주이며¹⁸⁾ 적절한 치료를 받더라도 제한 병기의 경우는 5년 생존율이 10%미만, 확장 병기의 경우에는1~2%밖에 되지 않는다고 알려져 있다.¹⁹⁾²⁰⁾
   저자들은 국내외에서 보고된 바가 없는 비인두로 전이된 소세포 폐암 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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