교신저자：최익수, 100-032 서울 중구 저동 2가 85번지  인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과학교실
              전화：(02) 2270-0070 · 전송：(02) 2270-0073 · E-mail：cisoo99@yahoo.co.kr 

서     론

   심경부감염은 항생제의 발달로 발생 빈도가 점차 감소 하였으나, 아직도 다양한 원인으로 인하여 경부의 경강에 염증 또는 심한 화농성 병변을 일으킬 수 있으며, 주위의 중요 기관에 파급되어 위험한 합병증을 초래할 수 있다.¹⁾ 특히, 심경부감염 중 하측두와 농양은 매우 드물게 발생 하며 해부학적 위치로 인하여 일반적인 이학적 검사 및 방사선검사로 진단하기 힘들고 따라서 치료가 늦어지는 경 우가 많아서 진단에 주의를 요한다. 
   최근 저자들은 좌측 상악 대구치의 통증으로 치과 치료를 받은 후 발생된 좌측 안면부 부종 및 통증과 개구장애를 주소로 내원한 47세 남자 환자에서 전산화 단층 촬영을 통하여 좌측 하측두와 농양을 진단하고 배농 및 약물 치료를 실시한 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   47세 남자환자가 내원 7일전 부터 지속된 좌측 안면부 부종 및 개구장애를 주소로 본원 이비인후과를 내원하였다. 과거력 상 내원 25일전 좌측 상악 대구치의 치통으로 치과에서 금관 제거 후 신경치료를 실시하였으며 20일 전부터 좌측 안면부 통증 있어 개인 의원에서 협부 봉와직염 의심 하에 치료 받으면서 지내던 중, 7일 전부터 좌측 안면부 부종 및 개구장애 발생하여 부비동 전산화 단층 촬영을 외부에서 실시하고 본원으로 전원되었다. 
   상기 증상 외에 연하곤란, 연하통, 두통 및 측두부 통증을 호소하였고, 내원 당시 38°C의 열을 제외한 활력증후는 정상이었으며 호흡곤란을 호소하지는 않았다. 이학적 검사 소견상 좌측 뺨주위와 협부주위의 부종이 관찰되고 압통은 있었으나 열감이나 파동(fluctuation)은 없었다. 경부 임파 선은 촉지되지 않았고 개구장애로 상하악의 절치 사이 거 리가 11 mm로 측정되었다. 좌측 상악 대구치는 금관 제거 후 임시충전물 보충상태였으며 다른 구강 병변이나 치아 주위 병변은 보이지 않았다. 눈주위 및 시력은 정상 소견 이었다.
   검사 소견에서 일반 혈액 검사상 백혈구 수치가 12,100 /μl로 증가 되어있고 적혈구 침강 속도가 41 mm/hr로 늘 어나 있었다. 뇨검사, 심전도 소견은 정상이었다. 외부에서 시행한 전산화단층촬영 소견에서는 좌측 뺨 주위 연부조직의 부종과 좌측 안면근육의 비대가 관찰되었고, 좌측 하측두 와에 근육사이의 지방면(fat plane)이 소실되어 있었다. 소 실된 지방면 뒤로 지름 약 20 mm 정도의 주위에 조영증가 가 보이는 저밀도 병변이 보였고(Fig. 1), 좌측 상악동에 공기-수면상(air-fluid level)이 보였다.
   입원 후 Amoxycillin with clavulanic acid와 Metronidazole을 정맥으로 투여하기 시작하였으며 입원 이틀째 수 술을 시행하였다. 근이완제를 사용하여 기관삽관이 가능하 였으며 전신마취 하에 좌측 구순하 절개 후 견치와를 노출 시켰고, 이 후 안와하 신경을 확인하고 이를 보호하면서 망치와 끌을 이용하여 상악동 창을 만들었다. 상악동 내의 농을 흡입하고 상악동 후벽의 점막을 일부 제거한 다음 드릴을 이용하여 후상악동창을 만든 후 골막에 십자형 절개를 하여 농을 배농하였다(Fig. 2). 이 후 중비도 상악동 개방술을 시행하고 이 부위로 하측두와의 실라스틱 배액 관을 설치한 후 수술을 종료하였다. 수술시 채취한 농 배양 검사에서 Streptococcus viridans가 배양되었다.
   수술 후 7일 동안 항생제를 정맥으로 투여하고 전산화 단층촬영을 실시한 후 남은 농이 없음을 확인한 후 퇴원하 였다(Fig. 3). 수술 후 상하악의 절치 사이 거리가 25 mm 으로 개구장애가 호전되는 경향을 보였으며, 안면부종도 사라졌다. 한달 후 외래방문시 개구장애는 완전히 사라 졌고 상하악의 절치 사이 거리는 55 mm로 측정되었다(Fig. 4).

고     찰

   심경부감염 중 하측두와 농양은 매우 드문 질환으로 상 악동 골절이나 상악 대구치의 염증으로 인한 상행 감염으로 발생하는 것으로 알려져있다. 상악동 후벽은 하측두와의 전측 경계를 이루고, 치주신경과 혈관이 지나가는 상악골 치조관을 포함하고 있다. 이러한 상악골 치조관을 통해서 상악동 골절이나 상악 대구치에서 발생한 염증의 하측두와 로의 상행감염이 가능하다.²⁾³⁾ 
   하측두와 농양의 증상은 일반적인 심경부의 농양과 구별 되어지는 차이가 없으며, 주로 열, 통증, 전신쇠약감, 안면 부종 등이 나타나고 특히, 하측두와에는 저작근들이 분포 하므로 거의 대부분에서 개구장애를 호소하며, 그 정도 또한 다른 심경부 농양에 비하여 심하게 나타난다. 개구 장애의 정도는 상하악의 우측 절치 사이의 거리로 판단하며, 일반적으로 30 mm 이하일 경우 기관삽관이 어렵게 된다.⁴⁾ 안구 침범시 시력저하나 눈주위 부종 등도 발생할 수 있다.
   하측두와 감염의 진단을 위해서는 반드시 전산화단층촬 영의 시행이 필요하다. 전산화단층촬영에서 상악동 후방에 위치한 정상 근육사이의 지방평면(fat plane) 소실이 중요 한 소견이며 주위연부조직이나 근육의 염증성변화를 볼 수 있고, 농양 형성시 주위에 조영증가 되는 음영소견을 관찰 할 수 있다.⁵⁾⁶⁾
   하측두와의 감염은 맥락막 정맥총(pterygoid plexus)을 통해서 난원공(foramen ovale), 파열공(foramen lacerum) 및 베살리우스공(foramen vesalii)을 경유해 해면정맥동 (carvenous sinus)으로 전파가 가능하며, 맥락막 정맥총과 문합하는 판막이 없는 안구 정맥을 통하거나 하측두와에서 하안와열을 통해 직접적으로 연결된 안와 후방으로 안구 합병증을 일으키기도 한다.⁷⁾⁸⁾ 주된 원인균은 다른 심경부강 감염과 동일하여 Streptococcus spp와 Bacteroides spp가 주로 배양되며,⁹⁾ 본 증례에서는 Streptococcus viridans가 배양되었다. 치성감염 균주의 페니실린 내성률이 30~50% 로 보고되므로 농 배양 검사 및 항생제 감수성 검사를 반 드시 실시하여야 한다.¹⁰⁾

   절개 및 배농, 적절한 항생제의 투여가 치료원칙이며 상 악동 골절에 의한 병변일 때는 괴사된 골의 제거가 필요 하다.³⁾ 다른 심경부강 감염과는 달리 해부학적인 위치 때 문에 절개 및 배농을 위한 접근이 어려워 술자에 따라 경상 악동 접근법이나 경구개편도와 접근법 혹은 상악하와 접근 법을 시행하여 접근할 수 있으며,¹¹⁾ 본 증례에서는 경상악동 접근법으로 어렵지 않게 배농이 가능하였다.¹²⁾
   두경부강 감염 중 하측두와 농양은 매우 드문 질환으로 아직까지 국내에서 보고된 바 없으며 외국에서는 3편의 논문에서 6예가 보고된 바 있다. 본 증례처럼 하측두와의 해부학적인 위치로 인한 진단의 어려움으로 치료가 늦어 지는 경우가 많으므로 전산화단층촬영의 시행이 필수적이며 적절한 항생제 사용과 절개 및 배농으로 합병증을 예방하는 것이 중요하다. 이에 저자들은 치통으로 치과 치료를 받은 후 발생한 하측두와 농양을 전산화단층촬영으로 진단하고 수술을 통한 배농으로 치료한 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Thoma RF. The swollen face: severe odontogenic infections. Emerg Med Clin North Am 2000;18:481-519.

2. Headley DB, Dolan KD. Infratemporal fossa abscess. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:516-7.

3. Weiss BR. Infratemporal fossa abscess: unusual complication of maxillary sinus fracture. Laryngoscope 1977;87:1130-3.

4. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991;46:1005.

5. Ogawa T, Akagi H, Sato K, Masuda Y. Computed tomographic findings in two cases of cellulitis of the infratemporal fossa with abscess formation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:807-9. 

6. Schwimmer AM, Roth SE, Morrison SL. The use of computerized tomography in the diagnosis and management of temporal and infratemporal space abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;160:207-12.

7. Ferrera PC, Cusino LJ, Snyder HS. Uncommon complications of odontogenic infections. Am J Emerg Med 1996;14:317-22.

8. Thakar M, Thakar A. Odontogenic orbital cellulitis: report of a case and considerations on route of spread. Acta Opthalmol Scand 1995;73:470-1.

9. Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Saiki Y, Yamamoto E, Nakamura S. Bacteriologic features and antimicrobial susceptibility in isolates from orofacial odontogenic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:600-8.

10. Brook I, Frazier EH, Gher ME. Aerobic and anaerobic microbiology of periapical abscess. Oral Microbiol Immunol 1991;6:123.

11. Mattucci K, Samet C. Pterygomaxillary space abscess. New York state J Med;1974. p.1409-12.

12. Messerklinger W, Naumann HH. Surgery of paranasal sinuses. In: Helms J, Herberhold C, Jahrsdoerfer RA, Kastenbauer ER, Panje WR, Tardy ME, Jr, editors. Head and Neck Surgery. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers;1995. p.481.