교신저자：김진평, 660-702 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구순은 음식물을 섭취하고 타액을 흘리지 않도록 하며 입모양의 변화로 순음발성과 감정 표현에 중요한 기능을 수행하고 미용학적으로도 매우 중요하다. 따라서 외상 또는 종양으로 인한 광범위한 절제 후 생기는 구순의 조직 결손은 적절한 구순의 기능회복과 미용적으로 만족할 만한 효과적인 방법으로 재건되어야 한다. 구순암은 상구순에서는 약 5%에서만 발생하고 하구순에 주로 발생하며 외과적 절제가 주된 치료이다.^1)2)3)4) 하구순의 재건술은 결손부위의 정도에 따라 다양하며, 가능한 한 충분한 감각과 괄약근의 기능을 유지할 수 있는 술식이 바람직하다. 본 증례는 하구순에 발생한 사마귀상암(verrucous carcinoma)을 하구순 절제 수술을 시행하고, 약 90%이상의 하구순 결손을 Yotsuyanagi 등⁵⁾의 모식도(Fig. 1A and B)와 같이 역행성 구각하체근회전피판(reversed depressor anguli oris musculocutaneous rotational flap)으로 재건하여 치료한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   58세 남자로 약 3개월 전부터 서서히 자라기 시작한 하구순 종괴를 주소로 내원하였다. 과거력상 환자는 내원 15개월 전 우측 하구순에 사마귀상암으로 V자형 절제 후 직접봉합을 시행받았으며, 신체적 검사상 하구순에 발생한 종 괴는 우측 1.1×1 cm, 좌측1.8×1.7 cm 크기로 불규칙한 경계을 가진 유두상 모양(irregular, papilomatous lesion) 이였고(Fig. 2A), 림프절은 촉지되지 않았다. 경부 전산화단층촬영, 골 주사 및 복부 초음파검사상 경부전이나 원거리 전이의 소견은 보이지 않았다. 수술은 종괴변연으로 부터 1 cm 정도의 정상조직을 포함하여 사각형으로 전층의 하구순을 광범위하게 절제하였다. 하구순의 절제된 부위는 양측 구각을 포함하지 않았으며 폭은 약 6 cm 정도였고(Fig. 2B), 동결절편 생검상 절제부위에서는 암세포의 침윤은 없었다. 하구순의 결손 부위를 재건하기위해 우측역행성 구각하체근피판를 이용하여 하구순을 재건하였다. Doppler probe로 우측 안면동맥의 주행을 확인하고, 안면동맥과 구각하체근을 피부에 도안한 후 절개하여 안면동맥과 구각하체근을 확인하고, 피판으로 주행하는 안면동맥은 주의깊게 박리하여 보존하면서 피판을 만들었다. 동시에 박리과정에서 마주치는 감각신경 또는 운동신경섬유들을 가능한 한 보존하고, 안면동맥의 근위부는 절단하여 결찰한 후 역행성 구각하체근피판을 근위부로부터 거상하였다. 피판의 원위부를 기준으로 피판을 하구순의 결손 부위로 회전하여 구각하체근을 남아있는 구륜근과 봉합하여 문합하였다. 협부의 점막 피판을 이용하여 홍순을 재건하였고(Fig. 3), 피판을 봉합한 후 경부 하악각에 추가로 절개를 가하여 협부전진피판(cheek advancement flap)으로 피판의 절개 부위를 문합하였다. 술 후 타액루는 관찰되지 않았으며, 술 후 1개월째 하구순이 약간 돌출된 모양이었으나 충분한 개구가 가능하였으며(Fig. 4), 술 후 6개월째 정상적인 입 모양과 기능을 유지하였다. 

고     찰

   하구순 재건술시 성공적인 재건을 위해서는 기능적이며, 미용적으로 만족할 만한 효과를 얻을 수 있는지 고려해야 한다. 가장 이상적인 방법은 충분한 감각과 괄약기능을 유지하며, 충분한 개구가 가능해야 하고 미용학적으로 만족할 만한 재건술이어야 하겠다.⁶⁾ 또한 피부, 근육, 점막 전층으로 이루어진 하구순을 만들어 주는 것이 바람직하며, 만족할 만한 기능을 얻기 위해서는 감각신경과 구륜근을 지배하는 운동신경을 가능한 보존하여야 하고, 암 조직 절제와 재건이 동시에 이루어질 수 있는 술식이어야 한다. 그러나 이러한 기준을 모두 만족시키기란 불가능하므로 수술 전 주의 깊은 관찰 및 평가가 필수적이고, 결손된 부위, 크기, 상태, 환자의 연령 등에 따라 적합한 재건방법을 선택해야 한다. 하구순 재건술은 결손부위의 정도에 따라 하구순의 부분적인 결손, 하구순의 전부위 결손, 전하구순 및 주위조직의 결손을 동반한 경우로 구분될 수 있다. 하구순의 부분적인 결손이 1/3미만인 경우는 V, M 모양 절제 후 직접봉합이 가능하며 결손이 1/3~1/2사이인 경우 맞은편 구순으로부터 유경피판을 이용하는 Abbe또는 Estlander 피판으로 구륜근의 장애없이 재건이 가능하다.⁷⁾ 그러나 이 피판들은 하구순의 결손이 광범위한 경우에는 소구증(microstomia) 때문에 이용될 수 없으므로 구순 주위의 조직을 이용해야 한다. 하구순의 광범위한 결손을 재건하기 위한 다양한 술식으로 Fujimori⁸⁾에 의한 비구순 전위피판, Webster 등⁹⁾에 의한 협부 전진피판, Gillies와 Millard,¹⁰⁾ karapandzic¹¹⁾에 의한 회전피판, Juraha¹²⁾에 의한 이중교차 구순피판(Double-cross lip flap) 등이 있으며, 구순 주위의 조직으로 부족할 경우 전완 유리피판과 같은 원격피판을 이용할 수 있다. Tobin 등¹³⁾과 Yotsuyanagi 등⁵⁾은 안면동맥을 포함한 구각하체근피판을 이용하면 충분한 개구을 유지할 수 있고 괄약기능을 얻을 수 있으며, 비교적 나이가 많은 환자에서 미용학적, 기능적으로 만족할 만한 효과를 가진다고 보고하였다. 또한 피판은 안면동맥의 근위부을 결찰하더라도 구각동맥과 상구순동맥으로부터 충분한 역행성의 혈류공급을 가지며, 전하구순의 결손시 양쪽 구각하체근피판과 점막피판을 이용할 수 있고 감각신경과 운동신경들을 절단하더라도 6개월이내 점차적으로 괄약기능과 감각이 호전된다고 보고하였다.
   저자들은 하구순에 생긴 사마귀상암을 주소로 내원한 환자를 역행성 구각하체근 회전피판과 점막피판을 이용하여 90%정도 되는 하구순의 결손을 재건하여 미용적, 기능적으로 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

1. Han YS, Park BY, Shin KS, Lew JD. Total lower lip reconstruction. Kor J Plast Surg 1983;10:357-64. 

2. Lee TJ, Min KW, Lee YH, Kim CW. Lower lip reconstruction after of squamous cell carcinoma. Kor J Plast Surg 1984;11:61-4.

3. Lee TJ, Kim TJ, Park JP. Lower lip reconstruction with barrel-shaped excision. Kor J Plast Surg 1997;24:1425-30. 

4. Heller KS, Shah JP. Carcinoma of the lip. Am J Surg 1979;138:600-3.

5. Yotsuyanagi T, Nihei Y, Yokoi k, Sawada Y. Functional reconstruction using a depressor anguli oris musculocutaneous flap for large lower lip defect, especially for elderly patients. Plast Reconstr Surg 1999;103:850-6.

6. Luce EA. Reconstruction of the lip. Clin Plast Surg 1995;22:109-21.

7. Abbe R. A new plastic operation for the relief of deformity due to double harelip. Plast Reconstr Surg 1968;42:481.

8. Fujimori R. Gate flap for the total reconstruction of the lower lip. Br J Plast Surg 1980;33:340-5.

9. Webster RC, Coffey RJ, Kelleher RE. Total and partial reconstruction of lower lip with innervated muscle-bearing flaps. Plast Reconstr Surg 1960;25:360-70.

10. Gillies H, Millard DR. The principles and art of plastic surgery. Boston: Little, Brown & Co;1957.

11. Karapandzic M. Reconstruction of lip defects with local arterial flaps. Br J Plast Surg 1974;27:93-7.

12. Juraha ZL. Reconstruction of the lower lip with two flaps from the upper lip hinged on the superior labial vessels. Br J Plast Surg 1980;33:87-91.

13. Tobin GR, O Daniel TG. Lip reconstruction with motor and sensory innervated composite flaps. Clin Plast Surg 1990;17:623-32.