교신저자：이원상, 120-752, 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   양성 발작성 두위변환성 어지러움(benign paroxysmal positional vertigo：BPPV)은 Barany(1921)¹⁾가 처음으로 그 증상을 기술하였으며, Dix와 Hallpike(1952)²⁾가 명명 하였다. McClure(1985)³⁾가 이전까지 후반고리관에서만 발 생하는 것으로 알려진 양성 발작성 두위변환성 어지러움이 수평반고리관에서 발생한 예들을 보고한 이후 현재는 귀의 전정기관인 모든 반고리관에서 발생할 수 있다고 알려져 있다.⁴⁾⁵⁾ 지금까지 주로 이석을 발생한 반고리관에서 난형 낭으로 이동시키는 여러 종류의 이석정복술이 보고가 되고 있다. 후반고리관 기원인 경우는 Brandt와 Daroff, Semont, Epley의 방법이 있고, 수평반고리관 기원인 경우는 Lempert(1994)⁶⁾가 보고한 barbecue rotation, Vannucchi(1997)⁷⁾가 보고한 forced prolonged position, 그리고 Cho 등(2000)⁸⁾이 보고한 cupulolith reposition maneuver (CuRM) 등이 있다. 이러한 이석정복술로 치료중에 이석이 다른 반고리관으로 이동하거나 canalolithiasis가 cupulolithiasis로 또는 그 반대로 변하는 경우와 단순히 두위의 변환에 의해서도 양성 발작성 두위변환성 어지러움의 유형 이 변할수 있다는 보고도 있으나,⁹⁾¹⁰⁾ 유형이 변한 경우나 재발한 경우, 두 개 이상의 반고리관에 동시에 병변이 있는 경우에 치료 방침에 대한 연구는 미진하다.
   본 연구에서는 병변 반고리관과 유형(canalolithiasis 또는 cupulolithiasis)에 따른 양성 발작성 두위변환성 어지 러움의 이석정복술의 치료 효과를 알아보고, 이석정복술 도중 유형이 변한 경우와 두 가지 이상의 유형이 동시에 발현한 경우, 그리고 치료 종결 이후에 재발된 경우 등과 같이 여러 유형의 양성 발작성 두위변환성 어지러움의 발생 빈도를 알아보고, 이러한 경우에 이석정복술의 치료효과를 분석함으로써, 여러 유형의 양성 발작성 두위변환성 어지러 움의 치료방향을 제시하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2000년 3월부터 2002년 2월까지의 기간에 연세의료원 안 이비인후과병원 이비인후과 평형장애 클리닉에 내원 하여 양성 돌발성 두위변환성 어지러움으로 진단받은 127 명의 환자를 대상으로 하였으며, 전향적 연구로 진행하였다. 남자는 32명(26%), 여자는 95명(74%)이었고, 환자의 평균 연령은 57세였으며, 연령 분포는 25세에서 85세까지 였다(Table 1).

진단기준
   진단 기준은 자체 제작한 S1-비디오안진기를 사용하여 시행한 유발 검사(Dix-Hallpike maneuver, supine head turning test)에서 특징적인 안진과 어지러움을 보이면서, 중추성 현훈의 소인이 없는 경우로 하였다. Dix-Hallpike maneuver에서 양성인 경우는 후반고리관 기원으로, 앙와 위에서 머리를 좌우로 회전하는 검사(supine head turning test)에서 양성인 경우에는 수평반고리관 기원으로 진단하 였다. 두 가지 유발 검사에서 모두 양성을 보인 환자는 두 개의 반고리관에 동시에 병변이 있는 것으로 진단하였다. Dix-Hallpike maneuver에서 양성 판정은 머리를 유발 자세로 할때 수초간에 잠복기(latency)를 거쳐 어지러움이 유발되면서 향지성(geotrophic), 회전성(torsional) 안진이 발생하고 반복 검사시 안진의 피로현상(fatigability)이 나타 나는 경우로 했다. 이 경우는 canalolithiasis로 진단하였다. 이 유발 검사에서 양성을 보인 환자 중 일부에서는 안진의 지속시간이 통상적인 수초를 훨씬 넘어 수분간 지속되는 경우가 있었고, 피로현상이 잘 안 나타났는데, 이는 후반 고리관의 cupulolithiasis로 진단하였다. 앙와위에서 머리를 좌우로 회전하는 검사(supine head turning test)에서 양성 판정은 앙와위에서 머리를 30도 들고 좌우로 90도 회전시킬 때 어지러움이 유발되며, 어지러움과 일치하는 수평 성분의 방향 변환성 체위성 안진(direction changing positional nystagmus)이 관찰되는 경우로 하였다. 수평반고리관 기 원인 경우 canalolithiasis type은 앙와위에서 두위 변환시 향지성 안진이 1분 이내에 발현되었다가 사라지며, cupulolithiasis type은 앙와위에서 두위변환시 원지성 안진이 3분 이상 관찰되었고, 혼합형은 두위 변환시 초반부에서 향지성 안진이 나타나지만 안진의 강도가 약해지면서 다시 원지성 안진으로 변하여 지속적으로 유지되는 것을 관찰할 수 있 었다. 어지러움과 안진의 양상이 중추성 현훈의 소인이 의심 되는 경우는 뇌자기공명영상과 신경과 협의 진료를 통해 중추 신경계통을 평가한 후 병인이 밝혀진 경우는 본 연구 에서 제외하였다.

치료방법
   검사에서 양성반응을 보인 환자들에게 유형에 따라 후반 고리관 기원은 Epley maneuver¹¹⁾를 시행하였다. 수평반 고리관 기원의 canalolithiasis type은 modified barbecue rotation meneuver(Fig. 1)⁸⁾를, cupulolithiasis type은 cupulolith reposition maneuver(Fig. 2)⁸⁾를 안진이 사라질 때까지 매일 한 차례씩 같은 시간에 시행하였다. 이석 정복술 시행을 하기 전에 항상 유발 검사를 다시 시행하여 유형의 변화가 있는지 검사하였으며, 유발 검사 및 이석정복술은 이비인후과 의사가 감독하는 가운데, 검사실 직원에 의해 시행되었다. Cupulolithiasis인 경우에는 이석정복술을 하기 전에 병변 측 유양돌기에 Unix사(서울 소재)에서 제조한 안마기를 사용하여 약 2~3분간 60 Hz의 속도로 진동 자극을 줘서 이석을 유리시킨 후에 이석정복술(CuRM)을 시행하였다. 
   Canalolithiasis와 cupulolithiasis가 동시에 있었던 경우는 먼저 canalolithiasis부터 치료한 후에, cupulolithiasis에 대한 이석정복술을 시행하였으며, 후반고리관과 수평반고 리관에 동시에 병변이 있었던 경우에는 후반고리관의 병변에 대한 치료를 시행한 후에 순차적으로 수평반고리관 병변에 대한 치료를 시행하였다. 유발 검사에서 안진이 소실되고 어지러운 증상이 없어질 때에 이석정복술을 종료하였다.

방법 및 분석

   각 유형 별로 안진이 사라질 때까지의 치료횟수, 치료 후 재발여부 및 기간, 재발과 환자의 연령 및 성별과의 상관 관계를 분석하였다. 그리고 물리치료 중이나 재발시 유형이 바뀐 경우와 동시에 2가지 유형의 병변이 있었던 경우의 빈도와 치료성적에 대해서도 분석하였다. 추적진료는 안진이 사라진 날부터 2주, 4주, 8주, 12주, 24주 후로 하여 관찰하였으며, 이는 임의로 정하였다. 모든 자료에 대한 통계학적 처리는 SPSS를 이용하여 Chi-square test로 분석하고 p-value가 0.05이하인 경우를 통계학적으로 의미 있다고 해석하였다. 

결     과

   조사 기간동안 어지러움증을 주소로 연세의료원 안이비 인후과병원 이비인후과 평형장애클리닉에 내원한 환자는 총 1,481명이고, 유발 검사와 비디오 안진기를 이용하여 양성 돌발성 두위변환성 어지러움으로 진단된 경우는 모두 127예(8.6%)였다. 다른 이과적인 질환과 동반된 경우는 모두 8예가 있었으며, 돌발성 난청 5예, 중이염 3예였다.

기원과 유형
   127예 중 후반고리관 기원이 89예(70%)였고, 수평반 고리관 기원은 35예(28%)였으며 두 곳에서 동시에 기원한 경우는 3예(2%)였다. Canalolithiasis는 104예(82%)로 cupulolithiasis 17예(13%)보다 더 흔하였으며 두 가지 유형이 같이 있는 경우는 모두 6예였다(Table 2). 

치료기간
   선천성 기형(선천성 사시, 연골무형성증)을 동반한 2예를 제외한 전례에서 이석정복술로 완치가 되었으며, 전체 127예 중 114예(90%)에서 1주 이내에 완치되었고, 123예(97%)는 3주이내에 완치되었다. 

기원반고리관에 따른 치료기간
   후반고리관에 병변이 있는 경우 89예 중 82예(92%)가 1주 이내에 완치되었으며, 2예(2%)에서는 완치되는데 기간 이 20일 이상 걸렸다. 수평반고리관에 병변이 있는 경우 35예 중 29예(83%)에서 1주 이내에 완치되었고, 20일 이내에 전례에서 완치되었다. 병변이 있는 반고리관에 따른 치료기간 차이는 통계학적으로 의미가 없었다(p=0.129)(Table 3).

유형(Canalolithiasis 및 Cupulolithiasis)에 따른 치료기간
   Canalolithiasis인 경우 104예 중 99예(95%)가 cupulolithiasis인 경우는 17예 중 10예(59%)에서 1주 이내의 치료를 요했으며, 각각 1예에서 치료기간이 20일 이상 소요되었다. Canalolithiasis가 cupulolithiasis에 비해 치료 기간이 짧은 것으로 분석되었다(p<0.05)(Table 4).

치료기간 중의 유형 변화
   이석정복술 치료중에 유형이 변한 경우는 모두 8예(6%) 였다(Table 5). 남자는 2명, 여자는 6명이었으며, 평균연령 은 57세, 범위는 39세에서 76세로 전체적인 발생빈도와 차이가 없었다. 4예는 후반고리관 기원, 4예는 수평반고 리관 기원이었다. 이중 4예는 1회 유형 변화를 하였고, 2회의 유형변화를 한 경우는 2예였고, 3회 이상 유형이 변한 경우도 2예 있었으며, 이렇게 치료 중에 유형이 변한 경우는 유형에 준하여 물리 치료를 시행하였다. 이들의 치료 성적은 4예(50%)에서 1주 이내에 완치하였으며, 2예에서는 3주 이상의 치료를 요하였다. 물리 치료 중에 유형이 변한 경우는 그렇지 않은 경우에 비해 치료 기간이 긴 것으로 분석 되었다(p<0.05).

2개 이상의 반고리관에 병변이 있어던 경우의 치료
   수평반고리관과 후반고리관에 동시에 병변이 있었던 경우는 모두 3예였으며, 유형은 수평반고리관은 모두 canalolithiasis였고, 후반고리관은 2예는 canalolithiasis, 1예는 cupulolithiasis였다. 치료 결과는 전예에서 4일 이내에 완치 되었다.

수평반고리관에 canalolithiasis와 cupulolithiasis가 동시에 존재한 경우의 치료
   수평반고리관에 canalolithiasis와 cupulolithiasis가 동시에 존재한 5예는 4예에서 5일 이내에 완치되었다. 1예 에서는 치료 기간이 10일 걸렸으나 완치되었다.

재  발
   이석정복술을 시행받고 완치된 후 다시 재발된 경우는 모두 18예(14%)였다. 치료 종료 후 재발된 기간은 2주 이내가 6예, 2~4주가 2예, 4~8주가 3예, 8~12주가 3예, 12~24주가 2예였고, 24주이상에도 2예에서 재발되었다(Table 6). 
   재발 되었을 때의 병변 측과 유형을 비교해보면, 5예 (28%)에서는 같은 쪽에서 같은 유형으로 재발되었으며, 13예(72%)에서는 같은 측에 다른 유형으로 재발하였다. 
   성별별 재발률은 남자가 16%(32명 중 5명), 여자가 14%(95명 중 13명)에서 재발하여 재발률의 차이가 통계 학적으로 의미가 없었다(p=0.785). 
   연령별로는 50세 이상에서 14%(97명 중 14명), 50세 이하에서는 13%(30명 중 4명)의 재발률을 보였으며 통계 학적으로 의의가 없었다(p=0.880). 
   기원 반고리관에 따른 재발률을 분석해보면, 후반고리관 기원이 16%(89예 중 14예), 수평반고리관 기원이 12% (35예 중 4예)로 두 유형간에 통계학적으로 의의는 없었다(p=0.540). 
   유형에 따른 재발률을 분석해보면, canalolithiasis가 16%(104예 중 16예), cupulolithiasis가 17예 중 2예(12%)로 두 유형 간에 통계학적으로 의의는 없었다(p=0.915).
   전례(18예)에서 재발된 유형에 맞는 이석정복술을 시행한 후 6일 이내에 완치되었다. 반복 재발한 경우는 모두 3예(2회 1예, 3회 2예)가 있었으며, 모두 재발 후 수일 내에 완치되었다. 

이과적 질환과 동반된 경우
   다른 이과적인 질환과 동반된 경우는 모두 8예가 있었으며, 돌발성 난청 5예, 만성중이염 3예였다. 돌발성 난청이 동반 된 경우는 모두 후반고리관의 병변에 의했으며, 5예 중 4예는 3일 이내에 이석정복술로 완치가 되었으며, 1예는 완치되는데 10일이 소요되었다. 재발하거나 치료중 유형 변화를 한 경우는 없었다. 만성중이염이 있었던 3예 모두 후반고리관에 병변이 있었으며 이중 2예에선 완치 후 2주 이내에 재발되었으며, 이석정복술로 다시 치료하였다.

고     찰

   Fife¹²⁾는 수평반고리관의 병변이 있는 경우는 전체 양성 돌발성 두위변환성 어지러움 중에서 6%라고 하였고, Baloh 등¹³⁾은 240예를 분석한 결과 24%라고 보고하였다. 본 연구 에서는 127예 중 35예로 28%이었는데, 비디오안진기 등을 사용한 정밀한 안구 운동의 측정으로 과거에는 후반고리관 기원으로 분류되었던 경우가 다시 재분류되어서 다른 연구 보다 수평반고리관 기원이 더 많았던 것으로 사료된다.
   후반고리관 기원의 양성 돌발성 두위변환성 어지러움은 Epley maneuver를 이용하여 전례에서 완치되었으며, 치료 기간이 3주 이상 걸린 예는 2예 있었다. 다른 저자들도 Epley maneuver로 수일 내에 90%이상의 치료 효과가 있다고 보고하였다.¹¹⁾¹⁴⁾ 
   수평반고리관의 양성 돌발성 두위 변환성 어지러움은 canalolithiasis인 경우 barbecue rotation maneuver¹⁰⁾를, cupulolithiasis인 경우에는 cupulolith reposition maneuver¹¹⁾를 이용하였다. 후반고리관 기원보다는 아직 치료 성적에 대한 연구가 많이 나오지는 않았지만, 이에 대해 연구한 저자 들은 이석정복술로 우수한 치료 성적을 보고하였다.^6)8)9)15) 본 연구에서는 모두 35예가 수평반고리관 기원이었으며, 상기의 운동 요법으로 선천성기형으로 이석정복술이 곤란 했던 2예를 제외하고 모두 증상이 호전되고 안진이 소실 되었다. 
   Suzuki 등¹⁵⁾은 수평반고리관과 후반고리관에 동시에 발 생한 양성 돌발성 두위변환성 어지러움 8예를 보고하였는데, 먼저 후반고리관 병변에 대한 이석정복술(Epley’s maneuver)을 시행한 다음, 3일에서 4일의 간격을 두고 수평반 고리관의 병변에 대한 이석정복술을 순차적으로 시행하여 우수한 치료 성적을 보고하였다. 본 연구에서 동시에 두 개의 반고리관에 병변이 있었던 경우는 모두 3예 있었다. 이 경우의 치료 원칙은 반고리관 기원에 관계없이 canalolithiasis 먼저 치료하였으며, 두개의 반고리관이 같은 유형이면 후반고리관의 병변에 대한 이석정복술을 먼저 시행한 후에 유발 검사상 후반고리관의 병변이 없어진 것을 확인하고 수평반고리관의 병변에 대한 이석정복술을 시행하여 3예 에서 모두 수일 내에 완치할 수 있었다. Canalolithiasis인 경우 반고리관 내에 석회 물질이 부유하는 상태로 1~2회의 이석정복술로 대부분의 환자가 안진이 소실되나, cupulolithiasis인 경우에는 이석이 cupula에 붙어 있어 진동기를 이용하여 이석을 유리시키더라도 상대적으로 더 많은 횟수의 이석정복술을 요하였다. 이는 Baloh와 Halmagyi⁹⁾의 연구 결과와도 같았다. 그러므로 이석정복술에 시간이 덜 걸리고 반응이 더 빠른 canalolithiasis를 먼저 치료하고 난 연후에 cupulolithiasis에 대한 이석정복술을 시행하는 것이 타당 하다고 생각되었다. 후반고리관과 수평반고리관의 치료 성 적은 본 연구에서 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 두 반고리관의 병변이 같은 유형(canalolithiasis 또는 cupulolithiasis)인 경우에는 두 반고리관의 치료 순서는 큰 의미는 없을 것으로 사료된다. Chung(1999)¹⁰⁾은 수평반고리관의 병변이 있는 환자들에서 시행한 전기안진기 및 비디오안진기 검사를 시행한 결과, 수평성분의 안진뿐만 아니라 수직 성 분의 안진이 환자의 3분의 1에서 나타났다고 보고하였 으며, 이는 수평반고리관 이외의 다른 반고리관에도 병변이 동시에 존재할 수 있다는 것을 나타내는 것이라 보고하였다.
   치료중 또는 재발시 유형의 변화가 있는 경우가 있을 수 있는데, Baloh와 Halmagyi⁹⁾ 등은 후반고리관의 양성 발작 성 두위변환성 어지러움에서 이석정복술 중에 수평반고 리관의 양성 발작성 두위변환성 어지러움으로 전환됨을 보고하였다. Nuti 등¹⁶⁾은 비전형적인 양상을 보이는 양성 발작성 두위 변환성 어지러움증 5예를 보고하였는데, 이석 정복술 혹은 체위 변환시 질병의 유형이 변화하는 경우와 두 개 이상의 반고리관에 동시에 병변이 있는 경우였다. 저자는 이러한 이유를 반고리관 내의 석회물질의 이동과 석회물질 의 이동에 의한 내림프액의 이동 때문이라고 보고하였다. Chung 등¹⁰⁾은 수평반고리관의 양성 발작성 두위변환성 어 지러움에서 이석정복술 중에 canalolithiasis에서 cupulolithiasis로 또는 그 반대로 바뀐 경우가 있음을 보고하였고, 이는 석회화 물질이 내림프내에 유동하면서 두위의 변환에 따라 반규관의 어느 부분이든지 침범할 수 있기 때문이라고 설명하였다. Steddin 등¹⁷⁾은 수평반고리관에서 canalolithiasis와 cupulolithiasis가 서로 전환되는 경우 2예를 보고하였고, 이는 이석정복술 또는 유발 검사에 의해서 된다고 설명하였다. 본 연구에서는 cupulolithiasis인 경우 진동기를 이용하여 이석의 유리를 촉진하고자 하였는데, 자세 변화나 이석 정복술에 의해서 뿐만 아니라 진동기에 의해 유발되는 진동에 의해서도 다른 유형을 유발하는 원인이 될 수 있을 것으로 생각 되었다. 실제로 cupulolithiasis 증례에서 치료 중 5회의 유형 변화를 한 경우가 있었으며, 이석 정복술 전에 계속 진동기를 사용할 경우 다른 유형 으로 전환되는 것이 관찰되었으며, 진동기의 사용을 중단 하자 더 이상 유형변화가 없었던 경우도 있었다. 진동기의 사용으로 인한 치료 성적의 향상에 대해서는 엇갈린 보고가 있으나, 저자들의 치료 경험으로는 cupulolithiasis에서 매우 효과적인 치료 방법이라고 사료된다. 
   수평반고리관의 양성 발작성 두위변환성 어지러움에 대한 치료 후 재발에 관한 문헌은 찾을 수 없었는데, 아직 치료 법이 정형화되지 않아서 그런 것으로 사료된다. 후반고리관의 경우 Beynon 등¹⁸⁾ 후반고리관 기원의 병변을 가진 환자 51명을 modified Epley maneuver로 치료한 결과, 2일 이내에 50예(98%)에서 안진이 소실되었으나, 45%에서 재발된다고 보고한 바 있다. Modified Epley maneuver를 시행해서 재발률을 조사한 다른 연구는 재발률은 24%에서 34%까지 보고되었으며, 성별, 연령, 치료 기간, 원인 등과 재발률과의 관계는 통계학적으로 의미가 없었다.¹⁹⁾²⁰⁾ 
   Chung 등¹⁰⁾은 고령환자와 canalolithiasis에서 반복 재 발하는 경향이 높다고 보고하였다. 내이의 허혈이 이석의 불완전한 형성을 초래하여 쉽게 발생할 수 있다는 원인 기전과 같이 생각한다면 고령층의 환자에서 많이 발생할 수 있으며, 이석 기관의 퇴행성 변화에 의한 유동성 석회화 물질이 나이가 들면서 쉽게 발생할 수 있기 때문이라고 하 였다. 본 연구에서의 재발 빈도는 127예 중 18예(14%) 였으며 재발 증례에서 기원 반고리관, 유형 및 성별, 연령 등에 의한 재발률의 차이는 없었다. 재발 시에는 같은 유 형으로 재발한 경우도 있으나, 다른 유형으로 재발하는 경우가 많았으며, 재발한 유형에 맞는 이석정복술로 수일 내에 전례에서 완치되었다. 대부분의 재발은 3개월 이내에 되었으며(18예 중 14예), 이는 정복된 이석이 어느 정도 기간이 지날 때까지는 두위의 변화 등에 따라 이동할 수 있기 때문이라고 사료된다. 그러므로 완치가 되었어도 일정한 기간 추적 관찰을 하여야 할 것으로 사료된다. 표본의 크기가 작았지만 다른 연구에 비해 재발률이 낮게 나왔는데, 유발 검사에 의한 정확한 병변의 진단과 매일 유발 검사를 하면서 이석정복술을 시행한 것이 효과적인 것으로 생각 된다. 
   양성 돌발성 두위전환성 어지러움이 다른 이과적인 질 환과 동반된 경우는 모두 8예 였으며, 중이염 3예, 돌발성 난청 5예였다. 돌발성 난청과 동반된 경우는 모두 재발이 되지 않았으며, 중이염과 동반된 경우는 3예 중 2예에서 재발하였는데, 표본의 수가 작기 때문에 중이염과 동반된 양성 돌발성 두위전환성 어지러움의 재발률이 높다고 하기 는 무리가 있으며, 더 많은 증례를 모아서 향후 연구를 해야 할 것으로 사료된다.

결     론

   양성 발작성 두위 변환성 어지러움은 다양한 유형과 복합형이 있으나, 이석정복술로 98%의 치료 결과를 얻었다. 이석정복술은 안진의 성상과 유발검사에 의거해야 하며, 안진이 소실될 때까지 지속적으로 치료하여 좋은 치료 성적을 유도할 수 있었다. 이석정복술의 치료 후 재발현은 14%로서 완치 판정 후에도 최소 6개월간의 철저한 추적, 관찰이 절대적으로 필요할 것으로 사료된다. 또한 질병의 유형 변화와 재발 등의 병태생리에 대해서는 더 많은 연구가 필요할것 으로 사료된다.

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