교신저자：한규철, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과대학교 길병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   이개혈종은 이비인후과 외래에서 흔히 보는 질환이다. 적절한 치료를 제때 받지 못하면 연골 및 연골막의 비후 및 이개 변형을 초래할 수 있으므로 단순한 흡입천자, 절개 및 배농, 압박드레싱 시행에도 불구하고 재발로 치료에 어려움이 있다.^1)2)3)4)
   본 연구는 이개혈종 발생 후에 이개 변형의 일차 단계인 연골막의 기질화 시기를 조명하고, 이개 변형을 최소화 하기 위해서 적극적인 치료 방법으로서 이개 성형술의 적절한 수술시점을 제시하고자 하였다.

대상 및 방법

   2000년 9월에서 2001년 11월까지 1차 의료기관에서 고식적 치료에 반응이 없었던 이개혈종 11예를 대상으로 하였으며(Fig. 1), 평균 연령은 46세이고, 남자 9명, 여자 2명이었다. 수술까지의 평균 이환 기간은 26일(11~90일)이었고, 평균 외래 천자 횟수나 압박드레싱 횟수는 3.5회였다(Table 1).
   환자를 앙와위로 위치한 후에 귀를 알코올과 베타딘 용액으로 소독하고 1% lidocaine과 1：100,000 epinephrine의 희석액으로 국소마취를 시행한다. 대이륜을 따라 반원상의 절개를 이개 전면에 가하여 이개 전면 피판을 분리하는 피부 절개법을 이용하였다(Fig. 2). 이개혈종의 범위를 확인한 후에 배액을 시행하였다. 이개혈종 부위의 연골막에 절개선을 가하여 현미경이나 내시경으로 내부 구조를 관찰하여 발견되는 육아종성 조직을 소파술로 제거한 후 일부 괴사 연골과 연골막을 채취하였다. 항생제를 포함한 생리식염수로 충분히 세척을 하고 연골막과 피판을 비흡수성 봉합사로 봉합한다. 연고를 바른 후 면거즈를 이용하여 이개 전면의 혈종이 있는 부분과 후면을 몰딩한 후에 비흡수성 봉합사로 피부와 연골을 관통한 후 이개 후면의 면거즈로 몰딩하여 드레싱을 하였다.
   조직은 즉시 포르말린 용액에 고정하여 염색을 시행하였고 2인의 해부병리과 전문의와 1인의 이비인후과 전문의에 의해 연골막의 기질화 정도에 따라 미약, 중간, 심함 등의 3단계로 구분하였다(Fig. 3). 미약은 연골막에 육아조직이 생긴 경우이고, 중간은 연골막이 섬유화되고 일부 새로운 섬유성 연골이 발생되는 경우이며, 심함은 연골막이 기질화되어 새로운 혈관을 형성하는 단계를 말한다.

결     과

   이개혈종의 발생위치는 삼각와 부위가 4예, 주상와 2예, 복합위치가 5예였으며, 연골막의 기질화 정도는 이개혈종의 발생 후 수술까지의 이환기간에 비례하여 증가하였고, 특히 발생 2주를 전후하여 병리조직학적으로 급격한 섬유화를 동반한 기질화가 진행되는 점을 관찰할 수 있었다. 그러나 3예에서는 3주까지 육아조직이 관찰되었다. 2예는 섬유화, 4예는 육아조직, 5예는 기질화가 진행되었다. 외견상으로 2주 이후 단단하고, 불규칙한 요철을 가진 양상이 심하였다.
   병리조직학 소견으로 병변이 진행되면서 연골에서의 호염기성의 기질 상실과 다형핵구의 식세포로의 대체를 관찰할 수 있었으며, 콜라겐에 의해 섬유성 조직이 커지고 연골로 대체된 것을 관찰할 수 있었다. 일부는 새로운 모세혈관을 형성하여 증식하였다. 빈 연골세포의 소강이 관찰되었으며 이환 기간에 따라 이러한 소견은 증가하였다. 전면피판 절개를 사용한 이개 성형술 후 재발되거나 이개 변형을 초래한 예는 관찰되지 않았다.

고     찰

   이개혈종은 주로 외상에 의해서 이개의 연골과 연골막 사이에서 혈종이 생기면서 발생한다. 주로 복싱이나 레슬링과 같은 운동, 교통사고, 낙상 등 둔상에 의해서 발생하고, 드물게는 혈관의 자발적인 파괴에 의해서도 발생한다. 이개는 노란색의 탄력적인 연골위에 연골막과 피부로 둘러싸여 있다. 이개 후면부는 중재적 피하층이 약하게 접해 있고, 피부와 피하층이 두껍고, 다양한 양의 근유섬유가 있는 반면에 이개 전면부는 강하게 유착되어 주로 전면부에 발생한다. 이개혈종은 연골막과 연골사이에 발생하고, 적절한 치료를 하지 않으면 연골막에서 새로운 연골이 형성되므로 변형을 초래한다.²⁾⁵⁾⁶⁾
   이개 연골은 혈액 순환이 적어서 치유가 느리고, 이개혈종의 흡수도 빈약하다. 연골막하의 혈종은 치유가 느려지면 연골막의 간엽세포에 의해서 새로운 연골을 형성하고 연골이 두꺼워지고, 섬유화 과정을 거쳐 결과적으로 이개의 변형을 초래한다.^2)4)5)7)8) 이러한 병태생리에 의한 임상에서 이개혈종 발생 후 재발 및 변형을 방지하는 적절한 치료의 시기에 대한 연구는 부족하였다. 일부 동물 연구 모델을 통한 연구가 있었다. 1975년 Ohlsen 등은⁹⁾ 토끼를 이용한 실험적 연구보고는 이개 혈종 발생이 주로 연골막과 연골사이에 발생하며 연골막에서 새로운 섬유성 연골에 기인하여 변형을 초래한다고 증명하였다. Pandya 등도⁷⁾ 토끼 모델을 통해 이개 발생 후 3주가 지난 후에 섬유성 조직으로 대체되는 것을 조직학적 증명하였다. 또한 이개 손상은 7~10일 후부터 섬유성 연골이 형성되기 시작하기 때문에 1주일 이내에 치료를 해야만 합병증이 발생되지 않는다는 보고도 있다.⁵⁾ 그러므로 초기에 적당한 치료를 시행한 것과 방치 후 치료하는 경우 결과는 심한 차이가 난다. 본 연구의 11예에서는 각각 이개 혈종의 발생위치와 크기는 차이가 있었지만, 혈종 발생이 경과할수록 외견상 표면이 단단해지고, 불규칙하고 두꺼워지는 양상이었다. 조직학적으로 기질화가 특히 2주가 경과된 후 더욱 심하였다. 그러므로 2주 이전에 적절한 치료를 해야만 좋은 치료 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
   이개혈종의 치료목적은 혈종을 제거하고, 재발을 방지하며, 연골막과 연골의 변형을 억제하는 것이다. 천자, 압박드레싱, 절개를 통한 방법은 재발률이 높고, 감염의 기회가 높아 이차적인 연골막염이나 연골의 괴사로 이개 변형을 초래할 수도 있다. Gernon은³⁾ 단순 천자 후에 cotton wool cast를 이용한 압박드레싱 후 이개혈종의 재발률이 30%라고 보고하였다. 그러나 Park 등은¹⁾ 흡입천자 후에 스테로이드의 항 염증작용을 이용하여 스테로이드 주사를 통해 합병증 없이 100예에서 96예가 완치되었다고 보고하였다. Griffin은²⁾ 새롭게 형성된 섬유성 연골층과 연골막의 완전한 제거와 압박드레싱으로 이개혈종의 재발 및 변형을 막을 수 있다고 하였다. Pandya 등은⁹⁾ 비정상으로 두꺼워진 연골을 제거하는 것에 의한 시도는 어렵고 섬세한 시술을 요한다고 하였다. Kelleher 등은³⁾ 섬유성 연골의 기질화 된 부분 제거를 위해 이개 전방 접근을 통해 기질을 제거하였다. 그러나 Bull 등은¹⁰⁾ 앞쪽에 보이는 반흔을 감소하기 위해서 후방 접근을 통해서 연골을 제거하고 1주일 동안 휴대용 흡입배액관을 통해 혈종을 제거하여 미용을 고려한 수술을 시행하기도 하였다. 다양한 치료 접근 방법은 새로 형성된 섬유성 연골층과 연골막의 제거를 통해 치료해야만 재발 및 변형을 방지한다는 것이다.
   본 연구는 주로 이개혈종은 이개 전면부에 발생하므로 11예를 전면피판 절개를 사용한 이개 성형술을 시행하였다. 전면피판 절개는 대이륜과 평행하기 때문에 반흔이 거의 보이지 않는다. 무효공간을 없애기 위해 전면과 후면에 면거즈로 몰딩하고, 비흡수성 봉합사를 이용하여 압박드레싱을 시행 후 재발되거나 이개 변형을 초래한 예는 관찰되지 않았다. 궁극적으로는 모든 괴사 조직을 제거하는 것이기 때문에 그만큼 수술 후 오히려 이개 연골의 변형을 초래할 수도 있다. 그러나 완벽한 병변의 제거와 이차적인 재건을 위해서라도 외과적 수술의 필요성이 있으며, 국소적 처치보다는 외과적인 괴사조직 및 육아종 절제술이 기본이 되어야 한다고 사료된다.

결     론

   11예의 이개혈종 환자를 대상으로 시행한 병리조직학적 변화에 대한 연구에서 약 2주를 전후하여 연골막의 급격한 섬유화 및 기질화를 이루는 것이 관찰되었다. 그리고 외견상 2주 후 표면이 단단해지고, 요철이 있는 것을 관찰하였다. 이개혈종 수술적 접근법으로 전면피판 절개를 통해 혈종의 제거와 기질화된 연골 제거를 통한 이개 성형술을 시행 후 11예 모두에서 재발되지 않고 다른 합병증을 보이지 않는 만족할 만한 미용적 결과를 얻었다. 따라서 이개혈종 발생 2주 후 급격하게 조직학적 변형을 일으키기 이전에 적극적으로 수술적 접근법을 시행하는 것이 좋은 결과를 기대할 수 있으리라 사료된다.

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