교신저자：김상윤, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   성문에 발생하는 악성 종양은 성인에서 발생하는 두경부 암종 중 약 20%를 차지할 정도로 흔한 것으로 알려져 있다. 게다가 성문의 해부학적인 특성상 초기 성문암의 경우 주변부로의 전파속도가 늦고 원격전이의 가능성이 떨어질 뿐만 아니라 애성과 음성 변화 등의 증상이 초기에 발견되므로 진단이 조기에 이루어지게 되어 초기 발견의 경우 다른 후두암을 비롯한 두경부암종보다 훌륭한 치료 성적을 얻을 수 있다. 그래서, 예전에 시행되었던 후두 전 적출술로 인한 음성 상실 보다는 후두의 생리적 기능을 보존하며 삶의 질을 향상시키는 것이 질병 자체의 완치와 같이 중요하게 여겨지고 있다. 후두의 보존적 치료로 방사선 치료는 조기 성문암의 정형화된 치료법으로 알려져 왔으며 이 방법이 다양한 연구에서 92~97% 정도의 국소 재발 억제율(local control rate)을 보이는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 레이저 성대 절제술(laser cordectomy) 및 수직후두부분절제술(vertical partial hemilaryngectomy)도 비슷한 정도의 치료 성적을 보이고 있다.¹⁾²⁾ 게다가 방사선 치료로는 어려운 수평으로 국소 전이된(T1b에서 T4) 경우 상윤상후두부분적출술(supracricoid partial laryngectomy)을 이용하면 90% 이상의 국소 재발 억제율을 보이는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 이렇게 다양한 치료법이 생존율과 음성 보존율의 향상을 위해 시도되고 있으며 현재 주로 쓰이고 있는 레이저 성대 절제술, 성대부분 절제술(Vertical partial laryngectomy, Supracricoid partial laryngectomy)등의 수술적 요법과 방사선 치료의 치료 성적을 종양학적인 측면과 경제성이라는 관점을 통해서 비교해 보고자 하였고 이를 통하여 각각의 치료법의 적절한 적응증을 알아보려 하였다. 

대상 및 방법

   1989년 5월부터 2001년 7월까지 이비인후과학교실에서 조기 성문암으로 진단을 받고 치료를 시행한 환자를 대상으로 하였다. 환자의 의무 기록지 및 병리조직 검사 결과지를 토대로 미국 암학회(Americal Joint Committee on Cancer；AJCC, 1997)의 TNM 체계에 따라서 Tis에서 T2 병기를 가진 조기 성문암 환자 136예에 대하여 후향적 연구 방법을 시행 하였다. 모든 환자들이 본원에서 미세후두현미경 수술(Laryngomicroscopic surgery)을 이용한 생검으로 조직학적으로 진단 되었다. 환자에게 방사선 치료와 수술적 방법의 장단점을 설명한 뒤 환자의 선택에 따라 치료를 시행하였다. 수술적 치료는 레이저 성대절제술 39예, 후두 부분적출술 35예였으며, 이중 수직후두 부분적출술 31예, 상윤상후두적출술 4예에서 시행되었으며 62예의 환자에게는 방사선 치료가 이용되었다. 치료 후 추적 기간은 수술적 치료법은 6개월에서 103개월까지 평균 35개월이었으며 방사선 치료법은 6개월에서 106개월까지 평균 42개월이었다. 각 치료를 시행 받은 환자의 평균 연령은 60.0세로 동일 하였다. 병기별로 보면 수술적 치료를 받은 환자 중 Tis 4예, T1(T1a or T1b) 66예, T2가 4예이었으며 방사선 치료를 받은 환자군에서는 각각 2예, 45예, 12예이었다(Table 1). 연령과 성별 분포를 보면 수술적 치료를 받은 환자의 남녀 비는 68대 6이었으며 방사선 치료를 받은 환자의 경우는 59대 3이었다. 수술적 치료 중에서 레이저 성대절제술을 받은 남녀 비는 33대 6, 평균 연령은 60.2세였으며 부분 후두적출술을 받은 환자는 35명 모두 남자였으며, 평균 연령은 59.8세였다(Table 2).
   5년 생존율(5-year survival rate), 국소 재발 억제율(local control rate)을 구하였으며 수술적 치료 2가지 군간의 비교와 수술적 치료 전체군과 방사선 치료 군간의 비교도 사용되었으며, 생존기간은 계획되었던 치료과 종결된 시점으로부터 고려되었으며 전교련부(anterior commissure)의 침범에 따라서 국소 재발 억제율 증감에 대하여 치료법에 따라서 비교하여 보았다. 
5년 생존율은 Kaplan-Meier의 생존 곡선을 이용하였고 국소 재발 억제율은 product limit 방법을 이용하여 평가 하였고 κ² test를 이용하여 양 집단을 비교하였다. 각각의 p-value를 이용하여 전반적으로 조정된 p-value를 구하여 각각의 비교에 대하여 의미 있는 차이유무를 알아보려하였다. 

결     과

   생존 함수 곡선을 이용한 5년 생존율은 수술이 96.9%였으며 방사선 치료는 95.8%로 두 가지 집단 간의 의미 있는 차이는 없었다(Fig. 1). 사망의 원인은 레이저 성대 절제술의 경우는 없었으며, 부분 후두적출술의 경우 수직후두 부분적출술이 국소 재발로 1예, 원격 전이가 1예가 있었으며, 방사선 치료의 경우에는 각각의 원인에 의해 2예와 1예가 사망하였다. 국소 재발 억제율은 수술적 치료가 93.2%(레이저 성대절제술：94.9%, 후두 부분적출술：92.7%)였으며 방사선 치료는 87.5%로 두 집단 간의 의미있는 차이는 없었다(Fig. 2). 진단 당시 전교련부 침범은 수술 치료를 시행한 74명의 환자 중 14명(20%)에 있었고, 그중에서 5년 생존율과 국소 재발 억제율은 침범 여부와 의미 있는 차이가 없었다(Table 3 and 4). 방사선 치료의 경우는 침범시 생존율이 85.4%로 감소하는 양상을 보였으며 국소 재발 억제율도 82.4%로 감소하는 양상을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(Table 5). 레이저 절제술을 받은 환자 중 국소 재발을 한 1예에서 레이저 절제술을 다시 시행 후 질병의 증거 없이 지내고 있고, 다른 1예는 원격 전이를 하여 현재 항암치료와 방사선 치료 중이다. 부분 후두적출술의 경우 3예에서 국소 재발 및 원격 전이가 있었고 2예에서 항암치료를 시행하였으나 사망하였고, 1예는 방사선 치료 후 질병의 증거 없이 지내오고 있다. 방사선 치료를 받은 환자는 6예에서 국소 재발하여 후두 전적출술을 시행 받은 환자 5예가 있었으며 이들 중 4예에서 현재까지 질병의 증거 없이 생활하고 있으며, 나머지 1예는 사망하였다. 다른 1예는 항암치료 후 사망하였고 원격 전이가 발견 된 1예는 치료 거부하였으며 사망하였다. 
   수술적 치료를 받은 환자는 사망한 환자를 포함해서 74명 모두 후두 및 음성을 보존한 상태로 살아가거나 사망하였다. 그러나, 방사선 치료를 받은 환자 62명중 5명은 결국 국소 재발로 인해 후두 전적출술을 시행받아서 후두의 기능을 잃게 되었다. 
   경제적인 측면에서 각 치료법을 비교하여 보았다. 레이저 성대 절제술이 치료비가 평균적으로 941,405원으로 가장 저렴하였으며 차례로 방사선 치료법 1,792,820원과 후두 부분절제술 2,172,908원 순으로 경제적인 면에서 통계학적인 의의가 있었다(p<0.05).

고     찰

   성문암은 조기에 진단이 가능하고 경부림프절전이나 원격전이가 드물어 다른 암종에 비해 비교적 높은 생존율을 가진 것으로 알려져 있다. 1960년대부터 후두에 대한 해부학적 연구가 진행되고 후두가 서로 다른 조직에서 발생하여 성문부가 성문상부나 성문하부와 다른 해부학적인 특성이 알려지면서 이를 근거로 조기 성문암에 후두전적출술 이외에 방사선 치료 및 레이저 성대절제술, 후두 부분 적출술 등의 후두 보존적 치료가 시행되어졌다. 조기 성문암의 치료 목적은 종양을 완전히 제거하면서 성대를 가능한 한 보존하는 것으로 치료 방법의 선택문제는 오래전부터 논란이 되어 왔으며 각 나라마다도 선호하는 방법이 다르다.²⁾ 동일 병변에 대해 다양한 치료법과 치료방침의 결정과정은 아직까지도 어떠한 치료가 가장 효과적인가에 대한 결론에 도달하지 못하였음을 반영하고 있다.
   치료에 대한 개념이 확립된 초기에 방사선 치료가 일차치료로 사용되었는데 이는 재발할 가능성에 대비하여 구제 수술의 선택을 남겨두기 위함이었다.³⁾ 그러나 최근 레이저 성대 절제술이 비슷한 치료효과를 보여 적용예가 늘고 있으며 방사선 치료는 종양에 의한 성대고정이 없고 병변이 성문의 가동부에만 국한된 경우에 선호된다.⁴⁾ 노년층과 전신상태가 좋지 않은 환자군에서 치료기간이 너무 길다는 것이 문제가 될 수 있고, 비용도 수술적 방법보다 많이 소요된다. 방사선 치료의 종양학적인 성적은 우수하지만 음성을 궁극적으로 보존하는데 많은 문제점이 있다고 주장이 최근에 많이 보인다.⁵⁾ 방사선 치료 후 발생하는 성대의 점막 울림(mucosal wave)의 감소하여 음성의 변형이 발생하고 발성시 많은 노력이 필요하다. 발성 기관(후두)이 보존될 경우에는 치료 기간 중에 음성 치료(voice therapy)를 동시에 시행하는 것이 술 후 음성 보존에 도움이 된다.⁶⁾ 현재까지도 방사선 치료는 기관 보존이나 치료 성적인 면에서 수술적 치료와 거의 차이가 없는 상태로 사용되어지고 있다.⁷⁾
   재발된 암종에 대한 수술적 치료에 대비하여 레이저 성대절제술은 Strong 등에 의해서 1972년 CO₂ 레이저를 처음으로 사용면서 시작되었고 현재까지 조기 뿐만 아니라 중기의 암종에 대하여 선택적으로 사용하게 되었으며 일부 지역에서는 성문 상부암까지 적용하고 있는 추세이다.⁸⁾ 하지만 아직까지는 가성성대나 성대 근육(vocalis muscle)까지 침범할 경우 예후에 나쁜 영향을 미치는 점이 치료법의 한계점이다.⁹⁾ 지금까지 사용되었던 방사선 치료보다 Tis부터 T2 병기의 조기 성문암에 대하여 치료 성적에서 차이도 없고 경제적으로 효율적인 내시경적 레이저 성대절제술 사용을 권장하고 있는 주장이 대두되고 있다.¹⁰⁾ 본원에서는 전교련을 침범하였을 경우에도 레이저 성대절제술을 시행하였으나 치료 성적에는 방사선 치료와 후두 부분적출술과 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 
   보존적 후두 절제술은 1950년대에 Som 등에 의해 미국에서 시작되어 전세계적으로 보편화되었다. 조기 성문암에 사용되는 수직후두 부분적출술의 경우 전방수직후두적출술(anterior frontal laryngectomy), 전측방부분후두적출술(frontolateral laryngectomy)등의 방법으로 절제 범주가 늘어났다.¹¹⁾ 수평 후두부분절제술도 도입이 되었으나 이는 성문상부에 위치한 종양의 제거에 적합한 방법으로 알려져 있다. 1950년대 이후 유럽을 통해 전파된 상윤상후두부분적출술은 수평과 수직으로 후두 부분적출술이 확대된 방법으로 광범위한 절제에도 불구하고 피열 연골의 운동성을 보존하여 연하 및 기도유지가 가능하고 음성이 나쁘지만 보존된다는 장점을 가지고 있다.¹²⁾ Laccourreye에 의해 발전되어 현재 성문상부암까지 널리 이용되고 있다. 하지만 적절한 수술전 폐기능 보존이 필요하다는 조건이 있어야 하며 수술 후 폐렴 혹은 흡인이 문제가 되기도 한다.¹³⁾
   본원에서 시행한 조기 성문암의 치료는 크게 방사선 치료와 수술적 치료였으며 수술적 치료에는 레이저 성대절제술, 수직후두부분적출술, 상윤상후두부분적출술이 있었다. κ² 비교법과 Kaplan-Meier의 생존 곡선을 이용하여 수술별 비교, 수술과 방사선 치료간의 비교를 시행하였다. Fig. 1에서 보듯이 통계학적으로 유의있는 수준의 차이는 보이지 않고 있다. 레이저 성대절제술의 경우 종양학적인 문제점으로 인한 사망은 없어서 원인 특정의 생존율(cause specific survival rate)는 유의있는 비교를 할 수 없었다. 이 외에도 방사선 치료와도 수술적 치료간에는 별다른 차이가 없었다. 39예에서 레이저 성대절제술이 시행되었으며 일측성 병변 이외에도 전교련이 동시에 침범된 경우에도 사용이 되었으나 AJCC에 의한 병기는 T1a가 35예, Tis가 4예 였다. κ² 분석에 의하여 비교해 보았으며 모든 환자의 생존율이 100%이므로 차이가 없었고, 국소 재발률에서는 오히려 침범된 경우가 더 좋은 성적을 가졌으나 이는 통계적으로 의미가 없었다. Lue 등이 시행한 비교에서도 전교련부의 침범이 수술과 방사선 치료의 결과에 영향을 미치지 않는 것으로 보였다.¹⁾ 종양학적인 관점에서 방사선 치료도 수술적 치료와 동시에 우수한 치료법으로 생각되고 있고 처음 치료시에 음성 보존이라는 장점을 수술적 치료보다 많이 가지고 있는 것으로 보이지만 수술 후 5년 기간 안에 전체 62명 중 7예에서 재발의 소견을 보였고 2예가 다른 치료를 받다가 사망하였고 5예에서는 결국엔 후두전적출술을 시행받고 그중 1명은 사망하였다. Park 등이 시행한 연구에서도 레이저 성대절제술과 방사선 치료간의 생존율에는 차이가 없었다.¹⁴⁾
   경제적인 면에서 레이저 절제술이 방사선 치료보다 통계학적으로 의미있는 수준에서 우수하다는 결과를 보였다. Brandenburg 등이 시행한 비용 비교에서도 비슷한 결과를 보였다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 후두 부분절제술이 방사선 치료보다 대략 400,000원의 차이를 보이고 있지만 방사선 치료는 외래를 통한 치료로 이루어지므로 본 연구에서 자료를 이용할 수는 없었으나 주된 환자들의 연령이 고령이어서 통원 치료가 불편한 점을 감안할 때 교통비 및 식대 등 기타 부대비용은 더 많이 필요하리라 생각된다. 수술적 치료가 방사선 치료보다 경제적인 면에서 우수하리라 생각 된다.

결     론

   본 연구에서는 수술적 치료와 방사선 치료 모두 생존율과 국소 재발 억제율이 비슷한 결과를 보였으며 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 구제수술을 포함한 장기적 추적관찰 결과 수술적 치료가 방사선 치료 보다 후두를 더 많이 보존하였으나 통계적인 유의성은 없었다. 적합한 병기 선택을 통한 수술 범위 결정 및 방사선 치료 범위를 설정한다면 전교련부 침범은 예후에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 생각되었다. 경제적인 면도 치료 방법 선택에 고려되어야 하며 레이저 성대 절제술이 가장 유리하였다. 

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