서     론

   전두동(frontal sinus)은 내시경 부비동 수술을 시행하는 부비동들중 가장 어려운 곳으로 그 이유는 전두동이 전상방(anterosuperior)에 위치해 있고 전두와(frontal recess)가 비교적 좁아 수술시야가 좁고 수술후에도 협착증(stenosis)을 일으키기 쉬울 뿐 아니라 전두와가 전사골 동맥(anterior ethmoid artery), 안와(orbit), 전두개와(anterior cranial fossa) 등과 가까이 위치하고 있어 심각한 합병증을 일으킬 수 있기 때문이다.¹⁾ 지속적인 만성 전두동염의 치료법은 19세기 말부터 여러 수술법이 고안되었는 데, 전두동의 전벽과 하벽을 제거하는 Riedel 수술(Riedel operation, 1889)과 Killian 수술(Killian operation, 1903), 비중격 상부, 전두동 하벽의 내측, 전두동 중격을 제거하는 Lothrop 수술(Lothrop procedures, 1914), 비외 사골동 절제술을 실시한 후 전두동의 하벽과 전두동 점막을 제거하는 Lynch 전두 사골동 절제술(Lynch frontoethmoidectomy, 1921), 골성형 피판술을 이용하여 전두동을 개방한 후 병변이 있는 전두동 점막을 제거한 후 전두동이 비강내로 통하지 않게 자연공을 막고 전두동을 지방으로 폐쇄하는 골성형 피판 전두동 폐쇄술(osteoplastic flap surgery with obliteration, 1894) 등이 있다. Riedel 수술후의 심한 기형, Killian 수술후의 잦은 재발, Lothrop 수술의 수술시야 확보의 어려움, Lynch 전두 사골동 절제술후 잦은 점액낭종 발생과 비전두관의 협착 등으로 인한 높은 재발율등으로 인해 이러한 수술들은 현재 거의 시행되지 않고 있다.²⁾ 반면에 골성형 피판 전두동 폐쇄술은 낮은 재발율과 수술시야의 확보가 쉬워 1960년대이후 현재까지 만성 전두동염의 가장 좋은 수술법으로 많이 시행되고 있다. 그러나 골성형 피판 전두동 폐쇄술은 수술후 미용상의 문제뿐 아니라, 만성 전두동염 병변이 남아 있거나 재발한 경우 임상적이나 방사선학적으로 추적 관찰이 어려운 단점이 있다. 현재는 수술후 MR을 촬영해 폐쇄된 전두동을 검사하여 이러한 단점을 어느정도 보완³⁾하였으나 수술병변을 직접 관찰할 수 없는 단점은 그대로 남아 있었다. 따라서 이러한 단점을 보완하기 위해 1990년대 이후 내시경을 사용하는 여러 내시경 전두동 수술 등이 고안되었다. 내시경 전두동 수술에는 내시경 전두동 개방술(endoscopic frontal sinusotomy, 1990),⁴⁾ 변형 Lothrop 수술(modified Lothrop procedures, 1994),^5)6)7)8) 내시경 경비중격 전두동 개방술(endoscopic trans-septal frontal sinusotomy, 2001)⁹⁾ 등이 있다. 이러한 내시경 전두동 수술이 1990년대이후 각광받게 된 이유는 만성 전두동염의 병태 생리로 자유로운 환기와 배농의 중요성이 더욱 인식되어지고 내시경이나 회전식 흡입기(microdebrider)같은 강력한 수술기구 등이 개발되어지면서 수술시야 확보가 쉬워지고 중요한 합병증 등을 줄일 수 있게 된 것 등이 그 이유가 될 수 있겠다.¹⁰⁾ 따라서 저자는 이러한 내시경 전두동 수술에 대해 살펴보고자 한다.

전두동의 해부학적 구조

   먼저 내시경 전두동 수술을 잘하기 위해서 전두동에 대한 해부학적 구조를 정확하게 알아야 한다. 

전두동(Frontal sinus)
   전두동은 출생시 흔적기관으로 있다가 만 12~18세까지 발달한다. 따라서 대부분의 10대나 성인들은 전두동을 가지고 있으나 약 4~15%에서는 전두동이 형성되지 않은 경우가 발견된다.¹¹⁾ 대부분 전두동 중격이 두 전두동을 분리하고 있으며 이 전두동 중격이 없으면 만성 질환이나 골 파괴를 의심해야 한다. 전두동은 후벽은 전두개와, 하벽의 내측부는 안와의 상벽(orbital roof), 하벽의 외측부는 전사골동의 상벽으로 이루어져 있는 데 이 후벽과 하벽은 얇은 데 반해, 전벽은 아주 두꺼운 데 특히 전벽의 하방쪽에서 비강의 상부 부위에 아주 두꺼운 부위를“비전두 부리(nasofrontal beak)”라고 부르는 데 이 부위는 내시경 전두동 개방술에 아주 중요한 부위이다.

전두와(Frontal recess) 
   1995년까지 전두와는 비전두관(nasofrontal duct)과 많이 혼동되어 사용되어 왔으나, 1995년 Stammberger를 포함한 부비동에 대한 해부학 용어 위원회 회원들이“전두와는 전두동으로 소통되는 전사골 봉소(anterior ethmoid cell)의 가장 전상방에 있는 부위를 말하며 비전두관과 동의어가 아니다.”¹²⁾라고 정의를 내린 후 비전두관이란 용어는 현재 거의 사용되지 않고 있다. 아마 비전두관이란 용어는 사골포의 함기화가 아주 잘 발달되어 있는 경우 전두와의 후방이 좁아져 전두와가 관 모양으로 보였기 때문으로 생각된다. 전두와의 해부학적 경계는 전방은 비제(agger nasi), 후방은 사골포(ethmoid bulla)와 두개저(skull base), 내측방은 중비갑개의 전상방, 외측방은 지판(lamina papyracea)의 상측방으로 이루어져 있다. 

상안와 사골 봉소(Suprorbital ethmoid cells) 
   1997년 Owen과 Kuhn¹³⁾은 상안와 사골 봉소는 주로 전사골동에서 발생하여 사골동 상벽과 지판사이로 상측방으로 확장되는 봉소로서 정상인의 15%에 존재하며 전두동안에 중격이 여러개 있으면 반드시 상안와 사골 봉소를 의심해야 한다고 하였다, 또한 상안와 사골 봉소는 전사골 동맥의 전방과 사골동 상벽의 전방과 측방을 따라서 개구하고 안와의 상방으로 개구하여 자주 전두동 개구부로 오인되므로 주의하여야 하며 실제로 전두동 개구부는 상안와 사골 봉소의 전방과 내측방에 존재한다고 하였다.

비제 봉소(Agger nasi cells)
   비제 봉소는 중비갑개의 전방 부착부의 전상방에 존재하며 전두와 폐색 발생에 중요한 요인으로 작용하며 정상인의 98%에서 존재한다.¹⁴⁾ 비제 봉소는 전두와의 전방에 위치하며 비제봉소의 상벽은 전두동의 하벽을 형성한다. 

종말 사골와(Terminal recess)
   구상돌기(uncinate process)는 일부가 두개저와 중비갑개에 부착되지만 대부분 지판에 붙는다. 이렇게 구상돌기가 지판에 붙는 경우 구상돌기의 하부를 제거하면(Fig. 1A) 하방으로 개방된 전사골 봉소처럼 보이는 둥근 지붕(dome)모양의 해부학적 구조물을 관찰할 수 있는 데 이 구조물은 구상돌기가 측방으로 구부러짐으로써 형성되는 것으로서 사골 누두(ethmoidal infundibulum)의 전상방에 막혀 있는 끝부분(blind end)(Fig. 1B)을 말하며 종말 사골와(terminal recess)라 불리운다.¹⁵⁾ 이 구조물이 아주 높이 위치할 때는 자주 비제 봉소와 혼동되며 심지어 전두동으로 오인되는 경우도 있다. 종말 사골와는 전벽과 후벽으로 되어 있으며 이 전벽과 후벽을 굴곡형 회전식 흡입기 등을 이용하여 완전히 제거하면 전두와(Fig. 1C)와 전두동 후벽(Fig. 1D)을 노출시킬 수 있다. 

내시경 전두동 개방술(Endoscopic Frontal Sinusotomy)

   내시경 전두동 개방술을 간단히 설명하면 다음과 같다.¹⁶⁾ 먼저 구상돌기를 완전히 제거한다. 특히 전두와의 전방부를 크게 열기 위해서는 구상돌기의 상부,¹⁷⁾ 특히 종말 사골와가 존재하는 경우는 종말 사골와를 완전히 제거하는 것이 중요하며,¹⁵⁾ 그 다음 사골포와 전사골동 봉소들을 제거한 후 지판을 노출시킨다. 이때 전사골동의 상벽(anterior etmoid roof)을 안전하게 확인하기 위해서 필요하다면 두개저가 노출되도록 후사골동과 접형동을 개방할 수 있다. 일단 전사골동의 상벽과 전사골 동맥(Fig. 2)이 관찰되면 비제세포를 전두동 큐렛(curette)이나 기린 모양의 겸자(giraffe forceps), 회전식 흡입기 등으로 개방하는 데, 이때 수술자는 안와나 전두개와를 보호하기 위해서 이러한 수술기구들을 반드시 후방에서 전방으로, 측방은 내측방에서 외측방으로 아주 조심스럽게 사용해야 한다.¹⁸⁾ 또한 이때 상안와 사골 봉소를 전두동 개구부로 오인할 수 있으므로 주의해야 한다(전두동 개구부가 더 내측에 있다). 일단 전두와가 확인(Fig. 2)되면 그 개방도(patency)를 확인하기 위해 전두동 큐렛이나 전두동 개구부 소식자(frontal ostium seeker) 등으로 촉진해야 한다.

   이 때 전두동 점막에 손상을 주면 전두와 유착을 일으켜 전두동의 자연적인 점액 수송을 방해할 수 있으므로 주의해야 한다. 대개 위와 같은 내시경 비내 사골동 수술과 전두동 개구부의 개방도 확인 등으로 대부분의 만성 전두동염이 치유가 되나 전두와가 아주 좁아져 있거나 막혀 있는 경우는 전두와를 전두동 큐렛이나 기린 모양의 겸자, 굴곡형 겸자(angled forceps), 회전식 흡입기 등으로 개방해야 한다. 이때 전두와를 더 크게 개방하기 위해 필요하다면 비전두 부리(nasofrontal beak)를 내측으로는 중비갑개의 상부 부착부, 외측으로는 안와 주위(periorbita)까지 큐렛이나 드릴(drill)로 제거하거나 중비갑개의 전방부 부착부위부터 비강 측벽까지 몇 mm를 제거하면 전두와를 전방으로 더 크게 개방할 수 있다. 이때 주의할 점은 전두동의 후벽 점막을 반드시 보존해야 하는 데 그 이유는 전두개와의 손상을 피할 수 있고 수술후 수술부위가 재상피화하는 데 도움을 주는 조직을 비축함으로써 협착을 예방할 수 있기 때문이다.¹⁹⁾ 그리고 내시경 전두동 개방술은 수술중 전두동이 제대로 개방되었는 지 철조법(transillumination, Fig. 3)으로 쉽게 알 수 있기 때문에 편리하다. 1991년 Draf²⁰⁾는 내시경과 현미경으로 전두동 개방술을 시행하면서 전두동 개방술의 정도를 3가지 종류로 나누었는 데 전두동 개구부 하방을 폐쇄하고 있는 병변을 제거하는 I형 전두동 개방술, 전두동 배농관을 확장시키는 II형 전두동 개방술(전두동으로 튀어나온 사골동 세포를 제거하는 IIA형, 한 쪽 비강의 지판과 비중격 사이의 전두동 바닥을 절제하는 IIB형으로 다시 나눔), 전두동 배농을 양측 비강으로 확장시키는 III형 전두동 개방술(변형 Lothrop수술과 비슷함) 등이다. 1995년 May와 Schaitkin²¹⁾은 전두동에 대한 비강-전두동 접근법을 4가지 종류로 나누었는 데 Draf분류법과 거의 비슷하다(Table 1).¹⁰⁾ 이러한 내시경 전두동 개방술의 적응증에는 만성 전두동염, 전두동 점액종(Fig. 4), 전두와에만 국한된 반전성 유두종 등이 있으며, 금기는 전두동 종양, 전두동 전체에 생긴 반전성 유두종, 기저가 넓은 전두동 골종, 전두와 협착증, 기저(base)가 전두동 측방으로 되어 있는 점액종 등이 있다.¹⁾ 이러한 내시경 전두동 개방술의 결과에 대해 여러 학자들이 발표하였는데 다음과 같다. 1990년 Schaefer와 Close가⁴⁾ 36명의 만성 전두동염 환자들에게 내시경 전두동 개방술을 시행하고 평균 16.4개월간의 추적 관찰을 한 결과 89%의 증상 호전율을 보였고, 1996년 Otori 등은 172명의 환자에서 평균 12개월간의 추적 관찰을 한 결과 90.1%의 비강-전두동 개방율(patency rate)을 보였다고 발표하였다.²²⁾ 한편 1997년 Hosemann 등은 82명의 환자에서 평균 13개월간의 추적 관찰을 하여 수술중 새로 만든 전두동 개구부위가 직경이 5mm이하인 경우 수술후 협착이 30%, 5mm이상인 경우 수술후 협착이 16%(전체적으로는 91%의 비강-전두동 개방율을 보임)로 가급적 내시경 전두동 개방술을 시행할 때 직경 5mm이상의 전두동 개구부위를 새로 만들어야 한다고 주장하였다.¹⁸⁾

변형 Lothrop 수술(Modified Lothrop Procedures) 

   Close 등(1994)은 콧속으로 전두동의 하벽(frontal sinus floor)을 내시경으로 절제하면서 처음으로“변형 Lothrop 수술(modified Lothrop procedure)”이라는 용어를 사용하였다.⁵⁾ 변형 Lothrop 수술은 비중격의 전상부, 전두동 하벽의 내측, 전두동 중격을 전적으로 비강을 통하여 내시경으로 제거하여 하나의 큰 비강-전두동 개구부를 만드는 수술(Fig. 5)이다. 이 수술은 원래의 Lothrop 수술과 달리 전두동의 측벽, 전두동 후벽의 점막과 비전두관의 후벽을 보존함으로써 안구의 연부조직이 내측으로 붕괴되는 것을 방지할 수 있는 수술이다. 변형 Lothrop 수술을 1995년 Gross 등이 고안한 방법⁶⁾⁷⁾⁸⁾을 주로 인용하여 소개하면 다음과 같다. 1) 전두와에 대한 접근을 용이하게 하기 위해 비제 봉소, 구상돌기의 상부와 전사골동 봉소를 절제한다(Fig. 5A). 2) 전두와의 위치를 확인한다(Fig. 5A). 전두와의 위치가 불명확할 때는 C-arm 형광경(fluoroscopy)이나 컴퓨터 단층 촬영(CT) 등으로 도움을 받을 수 있으며 일단 전두와가 확인되면 전두와를 쉽게 구분하고 전두동 개구부위의 점막이나 전사골동맥을 보존하기 위해 전두와를 통해 전두동까지 K-wire를 넣어 두기도 한다. 3) 양측 전두동 개구 부위를 동시에 관찰하고 수술자가 양쪽 비강을 이용해 쉽게 수술을 할 수 있도록 중비갑개 전방부 바로 위의 비중격 전상부를 겸상 칼(sickle knife)과 회전식 삽입기를 사용하여 절제한다(Fig. 5A and B). 4) 전두동 하벽과 전두동 중격을 반대쪽 전두와가 보일 때까지 골 절단 흡입드릴(suction drill)이나 절삭 도구(burr)로 갈아 제거한다(Fig. 5C). 5) 전방으로는 한쪽 비강의 전두와 전방부위의 뼈부위를 골 절단 흡입드릴이나 절삭 도구로 갈아 비전두 부리(nasofrontal beak)를 포함하여 제거한다(Fig. 5D). 이때 가급적이면 미간(glabellar) 부위에서 전두동과 비강사이의 소통이 원활하도록 전방 주위의 뼈를 많이 제거해야하나 반드시 전두동의 후벽과 비전두관 후방부위의 점막을 보존해야 한다. 이 수술의 적응증은 1) 어떠한 약물치료에도 듣지 않고 내시경 전두동 개방술에도 효과가 없는 만성 재발성 부비동염 2) Lynch 전두 사골동 절제술이나 골성형 피판 전두동 폐쇄술같은 외비 전두동 수술이 실패한 경우 3) 전두와나 비전두관의 전두동 골절 등이며, 금기증은 1) 전두동 중격 후방의 전두동 측면에만 질환이 있는 경우 2) 전두동의 악성 종양 3) 거대한 전두동 골종 4) 전두동 골수염 5) 전두동 후벽에 탈락(dehiscence)이 있는 경우 등이다.²⁾¹⁶⁾ 이 수술의 장점은 골성형 피판 전두동 폐쇄술에 비해 덜 침습적(invasive)이고 통증도 적고, 수혈이 별로 필요없어 입원기간이 짧으며 외부 흉터가 없어 미용효과가 더 좋으며 골성형 피판 전두동 폐쇄술처럼 복부등에서 지방으로 전두동을 폐쇄할 필요가 없어 복부 등에 질환이 생기지 않으며 수술후 재발한 경우 내시경이나 방사선학적으로 추적관찰하기가 쉽다.^{2)6)7)8)16)23)}

   반면에 단점은 수술이 기술적으로 어려워 전두동이나 비전두 부위의 해부학적 구조에 대해 철저히 알고 있어야 하며 골성형 피판 전두동 폐쇄술보다 수술후 치료에 많은 시간과 노력이 필요하다. 또한 아직 5년이 넘은 장기간의 추적관찰에 대한 결과가 없다는 단점이 있다.^{2)6)7)8)16)23)} 수술후 치료는 보통의 내시경 부비동 수술과 비슷하나 더 자주 수술부위를 깨끗이 청소해야 하며 수술후 부종을 감소시키고 치유과정을 빨리 하기 위해 국소용 스테로이드 제제를 최소한 6개월간 분무하여야 하며 비용이 재발하는 경우는 경구용 스테로이드 제제를, 급만성 부비동염이 중복감염(superinfection)된 경우는 항생제를 처방해야 한다. 변형 Lothrop 수술의 결과는 다음과 같다. 1994년 Close 등⁵⁾은 7명의 환자를 평균 5.8개월간 추적관찰한 결과 수술부위의 개방율은 100%이었으며 86%에서 증상이 완전히 소실되었며 1명의 환자는 뇌척수액 누공의 합병증을 일으켰다고 하였으며 1997년 Gross 등²³⁾은 20명의 환자를 평균 12개월간 추적관찰한 결과 수술부위의 개방율은 95%이었으며 합병증없이 100%에서 증상이 거의 완전히 소실되었다고 하였다. 1997년 Nguyen과 Leopold²⁾는 11명의 환자를 평균 16개월간 추적관찰한 결과 수술부위의 개방율은 100%이었으며 합병증없이 91%에서 증상이 완전히 소실되었다고 하였다. 또한 2002년 Schlosser 등²⁴⁾은 44명의 환자를 평균 40개월간 비교적 장기간 추적관찰한 결과 수술부위의 개방율은 77%, 증상 호전율은 82%이어서 골성형 피판 전두동 폐쇄술과 거의 수술후 효과가 비슷하므로 만성 전두동 부비동염을 수술할 때 변형 Lothrop 수술이 외비 접근법인 골성형 피판 전두동 폐쇄술을 피할 수 있는 수술방법이라고 주장하였다. 

내시경 경비중격 전두동 개방술(Endoscopic Trans-Septal Frontal Sinusotomy)

   2001년 Lanza 등⁹⁾은 변형 Lothrop 수술은 이론적으로 말하면 전두와 점막에 직접 손상을 주어 수술후 새로운 골형성(neo-osteogenesis)이 지연되어 수술이 실패할 가능성이 있고 일반적인 내시경 전두동 개방술이 실패하는 전두동 질환은 이러한 새로운 골형성의 결과로 비강과 전두동 사이가 다시 협착되기 때문이라고 주장하면서 비중격의 전상부, 전두동 하벽, 전두동 중격의 하부는 제거하지만 변형 Lothrop 수술과 달리 모든 전두동 중격은 제거하지 않는 내시경 경비중격 전두동 개방술을 고안하였다. 다시 말하면 이 수술은 전두동 배농 부위의 모든 점막을 가능한 한 보존하여 지연 협착증(deayed stenosis)을 감소시켜 변형 Lothrop 수술의 장점은 살리면서 실패의 원인을 보완한 것이라 할 수 있다. 이들은 1995년부터 내시경 경비중격 전두동 개방술을 받았던 29명의 환자중 추적관찰이 가능했던 24명의 환자들을 평균 45개월간 추적관찰한 결과 75%의 증상호전율을 보였다고 하였다. 그러나 이 수술방법도 변형 Lothrop 수술처럼 골성형 피판 전두동 폐쇄술보다 수술후 치료에 많은 시간과 노력이 필요하며 아직 5년이 넘은 장기간의 추적관찰에 대한 결과가 없다는 단점이 있다.

결     론 

   전두동 질환의 수술적 치료에서 첫 번째 단계는 전사골동 점막이 건강한 지를 항상 확인하는 것이다. 병변이 있는 전사골동 점막을 제거하면 흔히 전두동 질환이 치유된다. 그래도 전두동 질환이 지속되는 경우는 전두동 수술이 필요한 데 내시경 전두동 개방술을 먼저 시행하고 이 수술이 실패한 경우 변형 Lothrop 수술이나 내시경 경비중격 전두동 개방술같은 내시경 비내 전두동 수술이 거의 외비 접근법인 골성형 피판 전두동 폐쇄술만큼의 효과를 보이므로 먼저 시행하는 것이 좋다. 그러나 변형 Lothrop 수술이나 내시경 경비중격 전두동 개방술은 기술적으로 어렵고 위험하므로 전두동과 전두와 주위의 복잡한 해부학적 구조를 잘 아는 이비인후과 의사에 의해 시행되어야 한다.

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