교신저자：최홍식, 서울시 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   과립세포종(granular cell tumor)은 1926년 Abrikossoff¹⁾에 의해 과립세포성 근모종(granular cell myoblastoma)이란 이름으로 처음 기술된 양성종양이다. 종양의 기원에 대해서는 다양한 가설이 제시되어 왔으며, Abrikossoff¹⁾가 처음 기술할 시에는 근육세포 기원으로 생각하였으나, 현재는 신경세포 기원설이 가장 유력하다. 이 종양은 인체 어느 부위에서도 발생할 수 있으나 50%가 두경부에 발생하며 그 중 혀에서 가장 호발한다고 알려져 있다.²⁾³⁾ 후두에 발생한 과립세포종은 3~10%정도로 매우 드문 것으로 알려져 있으며⁴⁾ 국내 이비인후과 문헌에는 아직 보고된 바가 없다. 최근에는 진단 기기의 발달과 후두 종물의 기능 보존적 치료법에 대한 관심의 증가로 인해 이런 드문 종양의 최신 개념과 치료법을 익히는 것은 매우 중요한 일이다. 저자들은 후두에 발생한 과립세포종을 치험하고 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   16세 남자 환자가 4년간의 목소리 변화를 주소로 내원하였다. 환자는 4세 경에 편도 적출술을 받은 외에 과거력과 가족력상 특이사항은 없었으며 내원시 애성과 후두 이물감의 증상을 보였고 후두경 검사 소견상 우측 진성대의 후부에 점막에 둘러싸인 노란 색깔을 띤 난원형의 종물이 발견되었다(Fig. 1). 성대의 운동성은 정상이었고 경부 임파선 종대 소견은 관찰되지 않았으며 그 외 두경부 진찰 부위의 특이 소견은 없었다. 후두스트로보스코피 검사상 발성시 점막의 파형이 관찰되지 않았으며 종물로 인한 성대폐쇄부전의 소견을 보였다. 그 외 일반혈액검사와 흉부단순촬영 검사에서는 모두 정상 소견 보였다. 전신마취 후 후두미세수술이 시행되었고, 우측 성대 후부에 위치한 종양의 경계보다 내측(후두실쪽) 1 mm 부분에 전후방향의 종절개를 충분히 가하고 성대점막피판을 조심스럽게 들어올린 후 종양을 박리하여 제거하였다. 수술 소견상 종물은 진성대의 후부 점막 상피내 표면부위에 위치하고 있었으며 부드럽고 비교적 경계가 분명하나 피막은 관찰되지 않았다. 내측으로는 성대인대에 접촉되어 있었으나 박리는 쉽게 되었다. 전후방향의 종물의 경계를 확인하였고 내측 성대인대로부터 완전히 제거한 후 수술을 종료하였다. H & E 염색상 간질조직 없이 풍부한 호산성의 과립성 세포질을 갖는 원형 또는 타원형의 종양세포들로 구성되어 있었다. 대부분의 세포핵은 작고 진하며 유사분열이나 뚜렷한 핵소체는 관찰되지 않았다(Fig. 2A). 과립성 세포질은 PAS 염색에 양성이었고 면역조직화학 검사상 S-100 단백에 양성소견 보였으며(Fig. 2B) 과립세포종으로 진단되었다.
   수술 전후 음성매개변수를 통해 분석한 결과 최장발성지속시간은 16.53초에서 수술 후 21.47초로 증가하였고, jitter는 12.25%에서 수술 후 7.98%로 감소하였으며, shimmer는 2.52%에서 1.5%로 감소하였다. 신호 대 잡음비는 13.85 dB에서 27.45 dB로 향상되었다. 환자는 본인의 음성에 만족해하며 2개월간 다른 합병증이나 재발 소견은 발견되지 않은 상태로(Fig. 3) 지속적인 외래 추적 관찰 중이다.

고     찰

   과립세포종은 1926년 Abrikossoff¹⁾가 혀에 발생한 5예를 모아 그 조직학적 소견이 변성된 횡문근과 유사하게 보이는데 착안하여 과립세포성 근모종으로 처음 기술하였다. 그 후 종양의 기원에 관한 여러 가설을 바탕으로 과립세포 신경종, 과립세포 신경섬유종 및 과립세포 신경초종 등 다양한 이름으로 기술되어 왔다. 아직까지 그 기원에 대해서는 논란이 있으나 면역조직화학적 염색상 종양세포가 S-100등 신경관련 항원에 양성을 보이는 반면, 근육관련 항원에 음성을 보이며 전자현미경상 종양세포가 기저막판에 의해 둘러 싸여 있으며 무수화축색과 angulate body를 가진다는 점등으로 Schwann 세포 기원설이 강력히 대두되고 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾
   과립세포종은 일반적으로 여자에서 2배정도 호발하고 인종학적으로는 흑인에서 더 많이 발생하며, 남녀 모두 30~50대 사이에 호발한다고 한다.³⁾⁸⁾ 종양은 내부 장기의 침범보다 피부 및 피하 지방에 흔히 발생하는 것으로 보고되어 있고 내부 장기를 침범한 경우에는 식도 및 위장점막 외에 담도, 기관지, 심장, 안구에 발생한 예들이 보고되고 있다.⁹⁾ 후두에 발생한 경우는 매우 드물며 주로 50%이상이 진성대 후부에서 발생하나 피열연골, 가성대, 성문하부 및 후윤상연골부에서 발생한 경우도 있다.⁴⁾
   임상적으로 대부분은 보통 무증상이나 후두에 발생한 경우 애성이 가장 흔한 증상이며 천명, 혈담, 연하장애, 이통과 같은 증상이 나타날 수 있고, 크기가 큰 경우 호흡곤란을 호소할 수도 있다.⁴⁾ 과립세포종은 보통 2 cm 미만으로 수년에 걸쳐 천천히 자라며 대부분은 단발성이나 드물게는 다발성으로 생기는 경우도 보고되고 있다.¹⁰⁾ 종양은 보통 황백색, 회백색, 또는 황색의 평활하고 정상인 점막을 갖는 점막하 종양으로 나타나고 내시경생검이 점막표면에서만 얕게 시행된다면 조직학적으로 가상피비후(pseudoepitheliomatous hyperplasia) 소견만이 관찰될 수도 있고 이는 간혹 분화가 아주 좋은 편평세포암종으로 오진되기도 한다. 주위와의 경계가 비교적 분명하나 주위로의 침습과 피막이 없는 이유 등으로 박리가 쉽지 않을 수 있다.
   병리 조직학적 소견으로 크기가 다양하며 세포의 경계가 불분명한 방추형 또는 다각형의 세포들로 나타나며 종양 세포 내에 호산성의 과립들이 세포질 내에 풍부하게 분포하는 것으로 나타난다. 종양세포는 말초 신경과 근접하게 위치하여 신경을 누르거나 종양 세포로 대치할 수도 있다. 호산성의 과립들은 PAS반응에서 더욱 뚜렷하게 나타나며 면역조직화학적으로는 S-100 protein과 NSE에 강하게 염색되는 반면 근원성임을 시사하는 desmin 염색에는 음성 반응을 보이기 때문에 과립세포종의 Schwann 세포와의 관련성을 시사한다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾
   악성 과립세포종은 약 1~2%정도를 차지하며 전이된 예는 몇 예에서만이 보고되었을 뿐이다.¹¹⁾ 양성과 악성을 나누는 뚜렷한 세포학적 기준은 없으나, 핵의 다형성, 높은 핵/세포질 비율, 큰 인, 수포성 핵 모양, 빈번한 유사분열, 방추상 세포성, 괴사 등으로 진단하며, 임상적으로는 종양의 크기가 크고(>4 cm), 최근에 급속하게 자라거나 주변으로 침윤하는 양상 및 국소적 재발이 있는 경우에 악성 과립세포종을 의심해야 한다.
   치료는 내시경을 이용한 cold knife나 laser 등을 이용한 국소적 절제술로 충분하며 불필요한 확대 수술은 피해야 하지만 병변이 큰 경우는 후두절개술과 같은 보존적 후두적출술이 필요한 경우도 있다.⁴⁾ 국소재발율은 2~8%정도로 보고되고 있으며,¹²⁾ 불충분하게 제거된 경우에도 수 년 동안 재발하지 않은 예들도 보고되어 있다.¹³⁾ 방사선 치료는 효과가 없는 것으로 알려져 있다. 본 증례에서도 내시경을 통한 충분한 절제가 가능하였으며 이로써 완치되었다고 생각하나 지속적인 외래 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
   음성의 질을 객관적으로 측정하는 가장 보편화된 평가방법으로는 jitter, shimmer, 신호 대 잡음비 등의 음성매개변수가 널리 쓰이며 음성효율을 알아보기 위한 고식적이고 간편한 방법으로는 최장발성지속시간(MPT)을 사용하고 있다. 본 증례의 환자는 jitter, shimmer, 신호 대 잡음비, 최장발성지속시간 등의 척도가 개선되었으며 이는 수술 후 성대접촉이 비교적 잘 되었고, 수술시 성대점막피판을 보존하여 수술 후에는 점막파형을 관찰할 수 있었기 때문으로 사료된다.
   본 저자들은 최근 후두의 과립세포종을 경험하였으며 이들은 광학현미경적, 면역조직화학적 검사상 과립세포종의 전형적인 양상을 보였고 Schwann 세포 기원에 합당한 소견이었다. 후두의 과립세포종은 흔치 않은 양성종양이지만 진단과 치료에 대한 개념을 숙지하고 있는 것이 필요하다. 대부분 음성 보존과 함께 충분한 절제가 가능하고 국소 재발율이 낮으나 임상적 또는 MRI 등을 통한 주기적 추적 관찰을 요하며, 보다 장기적인 연구가 필요할 것이다.

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