교신저자：정광윤, 135-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1  고려대학교 의과대학 안암병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   과립세포종은 조직학적 기원과 종양의 성격이 아직은 잘 알려지지 않은 비교적 드문 양성종양으로 가성상피증식증으로 편평세포암종과 혼동될 수 있어 관심을 끌고 있다.^1)2)3)4)5)6) 이 종양은 신체의 어느 부위에서도 생길 수 있으나, 그 중에서도 구강의 설부에 가장 흔하게 발생하며^1)2)3)4)5)6) 그 중 약 10%에서 후두부에서 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ 국내에는 1965년 김²⁾이 동양에서 처음 보고한 이후 몇 개의 보고가 있었으며 저자들은 최근 후두에 발생한 비교적 흔하지 않은 과립세포종 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   33세 남자환자가 약 2개월 전부터 시작된 애성을 주소로 내원하였다. 환자는 약 18년간 하루 한 갑씩 흡연한 것 외에 과거력 및 가족력 상 특이 사항은 없었다. 내원 당시 후두경 검사상 좌측 성대 중간 1/3에 약 0.7×0.5 cm크기의 타원형의 종물이 관찰되어(Fig. 1) 성대내낭종 진단 하에 수술을 시행하기로 하였다. 술 전 검사로 후두 컴퓨터 단층촬영은 시행하지 않았다. 전신마취 하에 현수후두경을 삽입하여 성대를 관찰한 결과 지방조직과 유사한 형태와 촉감의 종물이 성대점막 직하부에 위치하고 있었다. 점막을 포함하여 종물을 제거한 후 조직검사를 시행하였다. 병리조직검사 소견상 피막은 없고, 위상피성 증식이 보였으며, 개개의 종양세포들은 둥글거나 다각형으로 과립이 세포질 내에 풍부하였고, 핵은 작지만 때때로 큰 것도 볼 수 있었으며, 호염기성을 띠고 있었다(Fig. 2). 면역조직화학 검사상 S-100 단백에 대한 강한 양성반응을 나타내었다(Fig. 3). 술 후 약 4개월 후 재발하여 다시 전신마취 하에 현수후두경과 KTP laser를 사용하여 제거하였다. 현재 술 후 1년째 음성은 양호하며 재발 없이 추적 관찰 중이다.

고     찰

   과립세포종은 조직학적 생성에 대해 아직까지 명확하게 알려져 있지 않은채 많은 논란이 있으며 조직학적 특성에 따라 여러가지 이름으로 불리워졌었다. 1926년 Abrikossoff¹¹⁾는 색다른 형태의 종양 5예를“Myoblastic myoma”로 명명하고 근육에서 기원하는 종양으로 주장하였으나 그 후 혀나 성대, 피하조직에도 나타나는 것을 알게 되어 1931년에 granular cell myoblastoma로 개명하였다. 1949년에 Fust 등¹²⁾은 신경성 유래라 하여“Granular cell neurofibroma”라 명명하였고, 1962년에 Fisher 등¹⁴⁾은 조직화학적 그리고 현미경적 연구상 Schwann cells 기원이라 하여“Granular cell schwannoma”로 명명하였다. 이외에도 여러 저자들이 새로운 명명법을 사용해 오면서 많은 논란이 있어 왔는데 현재는 1971년 WHO에서 Granular cell tumor로 제안한 이래 이 명칭을 사용하고 있다.^1)2)3)4) 과립세포종의 발생원인에 대해서는 아직까지 많은 논란이 있는데 Abrikossoff¹¹⁾는 1926년에 외상이나 염증에 의해 근육에서 근원세포가 생겨 이들이 배세포소(embryonic cell nests)에 잘못 유도되어 횡문근이 없어야 할 곳에서 생성된다고 하였고, Pearse⁷⁾는 조직학적 연구상 종양세포와 섬유 아세포 사이에 유사한 점을 발견하였으며 Fust 등¹²⁾은 신경원성이라 주장하였고, Armin 등¹⁵⁾은 S-100 stainnig을 통하여 과립세포종이 Schwann 세포에서 유래한다고 하였다. 최근 연구들은 신경 기원설을 일반적으로 인정되고 있는데, 이 가설은 과립세포종과 신경과의 밀접한 관계에 근거하고 있으며, 전자현미경적으로 신경세사(neurofilament) 및 신경세관(neurotubule)이 과립종 세포내에서 관찰되고 있고, 신경이나 신경능선(neural crest)과 관련된 항원인 S-100 단백이나 NSE(neuron specific enolase)에 면역조직화학 검사상 양성반응을 보이는 점 등에 의해 뒷받침되고 있다.¹⁶⁾ 한편 자가소식소포(autophagocytic vacuoles) 및 α-1-antichymotrypsin과 G-1-antitrypsin에 양성인 면역조직화학검사 결과로 조직구 기원의 가능성도 있으며 전자현미경 검사상 슈반세포에서 보듯 종양세포 집합 주위로 신경다발막(perineurium)을 닮은 연속적인 기저막을 가진 편평층세포들이 관찰되어 슈반세포 기원설이 주장되기도 한다.¹⁶⁾ 그러나 면역조직화학검사 방법으로 세포단백을 확인하는 것은 세포의 기원을 밝힌다기 보다는 유전자 발현 및 세포분화를 정량적으로 측정하는 것이며, 병적과정에서 세포가 그 기원세포와 반드시 같아질 수는 없기에 과립세포종의 신경기원설을 뒷받침하는 항원인 S-100 단백이 신경기원을 가리키는 표지로 간주되어서는 안된다는 주장도 있다.¹⁷⁾ 최근에는 과립세포종양 세포들이 조직학적으로는 동질적인 모습을 하고 있으나 전자현미경적으로 자가소식소포(autophagocytic vacuoles), 신경세사(neurofilament), 부착반(desmosome), 미세융기(microvilli) 등이 관찰되는 종양 이질성 때문에 좀 더 원시적 전구물질이나 또는 다른 epitope를 발현하는 이질 세포군에서 기원하는 이질 개체군이라는 이론도 제시되고 있다.¹⁶⁾ 면역조직화학적으로 과립세포종양 세포에 양성반응을 보이는 S-100이나 NSE 이외에 기타 항원으로는 신경이나 신경능선 관련 항원인 melanoma-associated antigen, 내피세포관련 항원인 alpha-1-fucose, 그외 laminin, vimentin 등이 있다.⁹⁾ 1991년 Smith 등⁶⁾은 일부 과립세포종에 myelomonocytic antigen(CD68)이 존재함을 증명하였으며 과립세포종과 신경집종(Schwannoma)는 CD68에 염색이 되고 신경섬유종(neurofibromas), 신경절신경종(ganglioneuromas), 신경절신경모세포종(ganglioneuroblastomas), carcinoid tumors는 염색이 안됨을 보고하였다.
   연령분포는 11개월에서 85세까지 다양한 보고가 있으며²⁾ 특히 10대에서 50대까지 많이 발생하는 것으로 알려져 있고,²⁾ Murphy 등⁸⁾은 20대에서 40대에 걸쳐 많이 발생하며 그 중에서도 30대에 가장 흔하게 발생하나, 드물게 어린이에서도 나타난다고 하였고, Kenefick¹⁸⁾는 30대에서 40대에 많다고 보고하였다. 인종은 흑인이 백인에 비하여 4배정도 많았고,²⁾ 성별분포는 Helidonis 등¹⁹⁾은 남자가 2배 많았다고 했으며, Kenefick¹⁸⁾는 남녀가 비슷하다고 하고, Alessiss 등¹⁶⁾은 여자가 2배 많다고 하였으나 연령, 성별 인종에 대해서는 별다른 의미를 찾기는 어렵다고 하겠다. 
   발생부위는 피하조직, 유방, 피부, 소화기, 호흡기, 비뇨기 등으로 다양하며 그 중 절반정도가 두경부에 발생하였고 설부에 가장 흔하였다.¹⁰⁾ 후두부 발생은 전체의 약 10%를 차지하며,^1)2)3)6)10) 그 외에도 두경부 중 기관, 윤상인두근, 안와, 안구부속기관, 식도, 삼차신경 및 안면신경 등에 드물게 발생하였으며, 보고된 증례의 5%내지 16%에서는 다발성 과립종이 관찰되었다.¹⁶⁾ 성대에서 발생부위는 중간 혹은 후방 1/3부위에 호발하고 성대의 상부 및 하부에 드물다고 Helidonis 등¹⁹⁾이 보고하였다. 
   증상은 일반적으로 특별히 나타나지는 않으나 하인두나 성대, 기관지에 발생하면 인두통, 애성, 호흡곤란 등이 올 수 있으며 국소적 손상과 관계하여 통증이 나타날 수 있다.²⁾⁵⁾ 
   진단은 조직생검에 의해서 가능하다. 병리조직검사 소견에서 중요한 것은 종양상피의 가성상피증식증으로 이는 전체의 10에서 30%가량에서 보이며²⁾¹⁶⁾ 조직을 부적절하게 채취했을 경우 편평세포암종으로 잘못 진단할 수 있으므로 주의를 요한다.^1)2)3)4)5)6) 종양 세포들은 둥글거나 다각형이고 이들 중앙에 수포성 핵들과 드물게 호산성과립 세포질로 이루어져 있다.²⁾ Batsakis 등²⁰⁾에 의하면 이러한 세포질내 과립은 PAS 및 Sudan black B 염색으로 양성을 나타낸다고 하며, 말초신경섬유에서처럼 S-100 단백에 양성을 보인다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 악성종양은 세포의 다형질과 과염색질화, 고배율상 10개당 2개이상의 핵분열상, 그리고 괴사, 재발, 전이 등의 소견을 보이는데 이런 소견들로 악성 종양과 구별된다.²⁾ 그러나 단지 이런 조직학적 소견보다는 종양의 크기, 성장속도, 그리고 주위 조직으로의 침윤상태를 보는 것이 악성종양과 양성종양을 구별하는데 도움을 주고 있다.²⁾ 감별할 질환으로는 지방종, 유두종, 표피유사암종(Epidermoid carcinoma), 횡문근종(Rhabdomyoma), 횡문근육종(Rhabdomyosarcoma), 다형성 육종(Pleomorphic sarcoma), 섬유황색종(Fibroxanthoma) 등을 들 수 있으며, 이들과는 임상증상 및 병리 조직검사로 감별이 가능하다.²⁾
   치료는 광범위 국소적 절제술로 대개 치유될 수 있으며²⁾ 절제 변연에 종양이 남아있는 경우 재발이 흔하므로 절제 변연에 종양이 없는 것을 확인하여야 한다.¹⁾ 대부분의 증례에서는 내시경을 이용한 국소제거를 하였으며¹⁾²⁾³⁾ 최근에는 특히 후두의 성문상부, 성대 그리고 설부 등에서는 CO2 laser로 제거하며 조직손상이 적고 지혈효과가 뛰어나 좋은 결과를 얻고 있다.²⁾³⁾ 적절한 국소제거 후 재발율은 1980년 Lack 등¹³⁾의 보고에 의하면 2%내지 8%로 낮은 편이며, 절제변연에 종양이 남아있는 경우 21~50% 재발을 했으며 16%에서는 다발성 과립세포종을 형성했다.¹⁶⁾
   악성과립세포종양은 1~3%로 국소 또는 전신적 전이가 흔하고 예후가 나쁘다고 한다.²⁾ 방사선치료는 종양의 반응이 적고 악성종양을 유도 할 수 있어 사용하지 않는다.²⁾ 드물게는 광범위한 절제술이 필요한데 크기가 작으면 후두 미세수술로 제거할 수 있으나 크기가 크면 후두절개술(la-ryngofissure)로 제거하여야 하고 폐쇄성 병변이 있을 경우는 부분후두적출술(hemilaryngectomy) 또는 후두전적출술이 필요하다.^2)3)6)16)
   본 증례에서는 좌측 진성대 중간 1/3에 국한된 병변으로 현수후두경하 국소적 절제술을 시행하였으며 술 후 재발하여 다시 KTP laser를 이용한 절제술 후 재발없이 추적 관찰 중이다.

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