교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(033) 252-9970(교환 181) · 전송：(033) 241-2909 · E-mail：hlpch@lycos.co.kr

서     론

   두개저부 골절은 두개관 골절과는 다른 임상적 의의를 갖는데 우선 단순 두개골 방사선촬영이나 일반적인 두부단층촬영으로는 진단하기 힘든 경우가 많아 뇌척수액 비루 및 이루, 유양돌기주위의 반상출혈, 안와주위의 반상출혈 및 부종, 고실혈종, 기뇌증, 뇌신경손상등의 임상적 소견과 고해상도 전산화 단층 촬영(CT)이 진단에 많은 도움을 준다.¹⁾²⁾ 또한 두개저부 골절은 뇌신경손상이 잘 동반되고 뇌척수액루를 흔히 발생시켜 조기에 발견하지 못하여 진단이 지연되면 뇌막염이나 뇌농양 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있다.¹⁾ 
   두개저부 골절이 이비인후과영역에서 중요한 의미를 지니고 있음에도 불구하고 임상적으로 연구된 것이 미미하며 환자의 치료에 있어서도 이비인후과적 문제가 신경외과적 문제에 의해 간과되는 경우가 많았던 것이 현실이었다. 이에 저자들은 이비인후과 영역에서 두개저부 골절 환자의 치료에 도움을 주고자 두개저부 골절 환자의 임상적 소견 및 두부 CT 등의 관계를 분석하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2000년 12월까지 최근 3년간 이비인후과와 신경외과의 협진 진료하에 두개저부 골절로 진단받은 100명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 기록은 연령 및 성별분포, 원인, 두개저부 골절의 진단방법 및 위치, 뇌척수액루의 발생시기와 빈도 및 지속시간, 안면신경마비의 발생시기와 치료, 청각장애 및 회복정도 등을 분석하였다.

결     과

성별 및 연령분포
   성별로는 남자가 82예, 여자가 18예로 남자가 압도적으로 많았으며 연령별 분포는 활동 연령인 20대가 23%로 가장 높았으며 10대가 19%, 50대가 19%로 그 뒤를 따랐다(Table 1).

원  인 
   원인으로는 교통사고가 64%로 가장 많았으며 다음으로는 낙상(25%), 구타(6%)의 순이었다(Table 2).

두개저부 골절의 진단 및 그 위치
   두개저부 골절의 진단은 단순 두개골 방사선촬영에서 골절선이 발견된 예는 9예에 불과하였고 77예에서 두부 CT로 골절선이나 기뇌증등으로 진단되었다. 방사선학적 검사로는 발견되지 않아 뇌척수액이루나 비루, 기뇌증, Battle씨 징후, 안와부 반상출혈등의 임상소견으로만 진단된 경우도 14예였다(Table 3).
   두개저부 골절의 부위는 중두개와가 43%로 가장 많았고 전두개와가 37%, 그리고 양와를 동시에 포함하는 경우는 13%였다(Table 4). 

임상소견
   임상적 징후로는 비출혈이 42예로 가장 많았으며 이출혈이 41예, 청력소실이 36예, 안와부 반상출혈이 16예, 기뇌증이 16예, 안면신경마비가 7예 등의 순으로 나타났다(Table 5).

뇌척수액 이루 및 비루
   뇌척수액루는 총 100예 중 22예였으며 뇌척수액 이루가 14예, 뇌척수액 비루가 8예였다. 뇌척수액 이루는 총 14예중 10예(71.3%)에서 수상후 3일 이내에 발생하였고 78.5%인 11예에서 수상후 7일이내에 발생하였으나 7일 이후에 발견된 경우도 3예(21.5%)나 있었다. 뇌척수액비루는 총 8예중 전예에서 수상후 3일이내에 발생하였다(Table 6). 
   뇌척수액루의 지속기간은 뇌척수액이루의 경우 전체 14예에서 3일 이내에 멈춘 경우가 5예(35.7%), 4~7일 이내에 멈춘 경우가 5예(35.7%)로 대부분(71.4%) 7일이내에 멈추었으며, 1~2주 사이에 멈춘 경우는 2예(14.3%), 2~4주 사이는 1예(7.1%), 1개월 이상 지속된 예는 1예(7.1%)로 나타났다. 뇌척수액비루는 총 8예중 5예(62.5%)가 3일이내에 멈추었으며 1~2주 사이는 2예(25%), 2~4주 사이에 멈춘 예는 1예(12.5%)였다(Table 7).
   본원에서는 뇌척수액루가 2주 이상 지속되더라도 일단은 보존적 치료를 시행하였으며 총 22예중 17예(77.3%)에서 이러한 치료로 뇌척수액루가 해결되었다. 2~4주 이상 뇌척수액루가 지속된 경우에는 보존적 치료에 요추천자 배액술을 추가하여 치료하였고 이와 같은 치료에도 불구하고 한달 이상 지속된 1예에서 두개강내 수술을 시행하였다(Table 8).

안면마비 발현시기 및 회복시기 
   수상후 안면마비가 나타난 시기는 총 7예로 전예에서 2주 이내에 발생하였으며 그 중 4예(57.1%)가 수상후 즉시 나타났으며 지연성으로 발생한 경우는 3예(42.9%)로 조기마비형보다 약간 낮은 것으로 나타났다. 즉시형 안면마비 4예중 2예는 완전회복, 1예는 불완전 회복을 나타냈고, 나머지 1예는 회복을 보이지 않았다. 지연형은 총 3예중 전예에서 완전회복을 보였다(Table 9). 
   안면신경마비의 정도는 2예(28.6%)에서 House-Brackmann grade Ⅱ였으며 4예(57.1%)에서 grade Ⅲ, 1예(14.3%)에서 grade Ⅳ였다(Table 10). 
   안면신경 기능회복의 정도를 안면신경마비 정도에 따라 비교해 보면 House-Brackmann grade Ⅱ는 2예 중 모두 3개월 이내에 완전 회복을 보였으며 grade Ⅲ는 총 4예 중 3예에서 3개월 이내에 완전회복, 1예에서 4개월 경과 후 부분적인 회복을 나타냈다. 수술적인 치료가 지연되어 수술을 하지 못한 grade Ⅳ인 1예에서는 6개월 이후에도 회복이 안 되었다(Table 11). 

청각장애
   청각장애는 양측이 6예, 일측이 24예로 총 36예였다. 그 중 14예(39%)가 전도성 청각장애, 14예(39%)가 감각신경성 청각장애, 8예(22%)가 혼합성 청각장애였다. 청각장애의 종류에 따른 청각 회복시기를 비교해 보면 전도성 청각장애에서는 14예중 11예(78.6%)가 3개월이내에 정상청력이나 경도난청으로 회복을 보였으며 감각신경성 청각장애는 14예중 3예(21.5%)에서만 경도난청이나 중등도난청의 부분적인 회복을 보였고 나머지 11예(78.5%)는 회복이 안 되었다(Table 12). 

측두골골절과 임상증상과의 관계
   청력감소를 호소하는 환자들의 측두골 골절의 종류는 종골절이 18예(42.9%), 횡골절이 11예(26.2%), 혼합형이 9예(21.4%)였으며 측두골 골절이 없는 경우도 4예(9.5%)나 있었다. 종골절의 경우 전도성 청각장애는 4예, 감각신경성 난청은 8예였으며 정상청력은 4예였다. 횡골절의 경우 전도성 청각장애는 4예, 감각신경성난청은 2예, 정상청력은 2예였다. 혼합성 측두골 골절에서는 전도성 청각장애가 4예, 감각신경성 난청이 2예였다. 측두골 골절이 없는 경우에도 전도성 청각장애, 감각신경성 난청을 보이는 예는 각각 2예였다. 
   종골절의 경우 외이도 열상이 12예(66.7%), 고막천공이 10예(55.6%), 안면신경마비와 고실혈종이 각각 4예(22.2%)였다. 횡골절에서는 외이도 열상이 8예(72.8%), 고막천공이 6예(54.6%), 안면신경마비가 1예(18.2%)의 순으로 나타났다(Table 13). 

지연진단
   두개저부 골절의 진단이 지연되었던 즉 내원 당시에 진단이 되지 못 하고 입원치료중이나 통원관찰 중에 임상증상이 나타나 두부 CT로 확진된 경우 또는 나중에 발견된 증상만으로 진단되었던 경우들은 100예중 6예로 6%였다. 이들의 증상을 보면 청각이상이 2예, 후각장애 2예, 뇌척수액루 1예, 안면마비 1예였다. 이는 내원 초기에 의식이 불분명하여 내원 초기에 이학적 검사가 철저히 시행되지 못했던 것으로 추정된다. 

고     찰

   두부외상에 의한 두개골 골절의 발생빈도는 2~10%에서 발생한다.³⁾
   두개저부 골절은 임상적으로 두개저부를 볼 수 없고 방사선학적으로도 진단이 힘들기 때문에 진단이 되지 않고 지나가기도 하며, 두개관 골절과는 다른 임상적 의미를 갖는다. 그 이유로는 뇌신경손상이 비교적 흔하게 동반될 수 있다는 점이며, 골절부위의 뇌막이 파열될 수도 있고 그로 인하여 누관을 형성하게 되면 뇌막염이나 뇌농양 같은 심각한 중추신경계 감염이 초래될 수 있다는 점이다. 따라서 일부 의사들은 일차적인 치료목표를 주로 두개강내 감염을 예방하는 데 두고 있으며, 이를 위해서는 내원초기의 정확한 진단이 필수적이라 할 수 있겠다.
   두개저부 골절은 단순 X선 촬영이나 CT사진에서 보이지 않는 경우가 많은 것으로 알려져 있으며 장등에 의하면 두개골방사선촬영에서 골절선이 보였던 예는 6.4%, 두부 CT에서 진단된 경우는 16.5%, 고해상도의 두개저부 CT에서 골절이 증명된 경우는 62.2% 임상소견으로만 진단된 경우는 15.9%였다.⁴⁾ 저자들의 경우에서도 단순 X선상에서 두개골 골절이 보였던 예는 전체의 9예(9%)였으나 두부CT로 진단된 경우는 77예(77%)였다. 한편 단순 X선이나 CT에서 확인이 안 된 경우는 뇌척수액이루나 비루, 기뇌증, Battle씨 징후, 안와부 반상출혈, 안면신경 마비 등의 임상증상이나 징후에 근거를 두고 진단을 실시하여야 하며 본 연구에서도 14예(14%)는 임상적 소견으로만 두개저부 골절을 진단하였다. 
   두개저부 골절의 약 70%는 중두개와에 발생하며 측두골이 가장 흔한 골절부위로 되어 있다.⁵⁾ 측두골 추체부의 골절을 의심케 하는 임상적 징후는 고실혈종, 고막파열, 이루, 청력소실, 말초성 안면신경마비, Battle씨 징후, 뇌척수액 이루 등이 있고 접형골, 전두골, 및 사골등의 전두개와의 골절을 나타내는 징후로서는 후각소실, raccoon eye, 뇌척수액비루등이 있다.⁶⁾ 저자들의 경우에서도 이와 같은 임상소견들이 다양하게 나타났는데 비출혈이 42예(42%), 이출혈이 41예(41%)로 많이 나타났다.
   뇌척수액루는 두부외상환자의 2%, 그리고 두개저부 골절환자의 5~11%에서 발생된다고 한다.⁷⁾⁸⁾ 저자들의 경우에는 100예의 두개저부 골절환자중 22예(22%)에서 뇌척수액루가 나타났는데 이 중 뇌척수액이루가 비루보다 많았다. 한편 외상성 뇌척수액루는 대개 80%정도가 수상후 48시간 이내에 발생하며 경우에 따라서는 수일후에 나타나기도 하고 또한 80%이상이 1주이내에 저절로 멈추는 것으로 보고되고 있다.⁹⁾¹⁰⁾ 저자들의 경우에서도 외상후 뇌척수액이루는 71.3%에서 수상후 3일이내에 발생하였으며, 뇌척수액비루는 전례에서 3일이내에 발생하였다. 그러나 뇌척수액이루는 총 14예중 3예(21.5%)에서 수상후 7일이후에도 발견되었는데 그이유로는 첫째로 환자자신이 느끼지 못하였거나, 일반적으로 분비물로 생각하여 의료진에게 이루를 호소하지 않았을 가능성이 있으며, 둘째로 의료진이 입원관찰중 이학적 검사가 불충분하여 발견하지 못한 경우, 셋째로 두개저부의 혈액응고가 지연성으로 이루로 나타났을 것으로 추정된다.⁸⁾
   뇌척수액이루, 비루의 지속기간은 7일이내가 각각 71.4%, 62.5%로 문헌과 큰 차이는 없었으며 2주이상 지속된 경우도 뇌척수액이루가 2예(14.2%), 뇌처수액비루가 1예(12.5%)로 총 3예였으며 그중 2예에서 침상안정과 두부거상등의 보존적 치료와 요추천자배액술로 뇌척수액루가 해결되었다. 이상의 치료에서도 수상후 1개월 이상 멈추지 않은 1예에서는 누관의 위치를 확인하여 보다 침습적인 개두술을 시행하였다. 두개저부 골절에 따른 안면신경의 마비는 조기 마비형와 지연 마비형으로 나눌 수 있는데 조기에 발생한 경우는 안면신경에 열상, 신장, 절단등에 의한 직접적인 손상으로 올 수 있다고 하며 지연성으로 온 경우는 안면신경관내에서 신경주위의 혈관에 대한 손상으로 인한 출혈이나 신경자체의 부종에 의하여 나타나는 것으로 알려져 있으며 대개 수상후 2~3일에 생기는 경우가 많고 수주가 지나 생기는 생기는 경우도 있다고 한다.⁹⁾¹¹⁾ 안면신경의 기능회복을 발생시기와 마비정도에 따라 비교하였을 때 안면마비는 기능회복에서 일반적으로 지연형이 좋은 것으로 알려져 있으며 또한 안면마비의 정도가 기능회복에 중요한 영향을 준다고 한다.¹²⁾ 본 연구에서는 조기 마비형과 지연 마비형이 각각 57.1%, 42.9%로 오히려 조기마비형의 비율이 약간 높았으며 House-Brackmann grade Ⅲ 이하는 총 6예중 전예에서 완전회복 내지 부분적인 회복을 보였으나 신경외과적인 문제로 인해 수술 시기를 놓친 grade Ⅳ 1예에서는 변화가 없었다. 신경외과에서 이비인후과로의 진료협진이 적절히 이루어지지 않았고, 이비인후과에 문의된 안면신경마비환자중 수상 후 5일 이내에 전기자극신경전도검사상 건측의 10%이하의 반응을 보인 예가 없어 수상 직후 안면마비가 있었던 환자들 중 안면신경감압술을 시행한 예는 한 예도 없었다.
   청각장애의 회복정도를 보면 전도성 청각장애는 약 80%에서 자연적으로 회복이 되지만 감각신경성 청각장애는 대부분이 거의 회복이 불가능한 것으로 보고되고 있다.¹³⁾ 저자들의 경우에서도 전도성 청각장애는 총 14예중 11예(78.7%)에서 3개월 이내에 회복이 되었으며 회복이 안 된 3예는 이소골의 손상등이 있을 것으로 추정되며 감각신경성 난청의 경우에는 총 14예중 11예(78.7%)에서 회복이 되지 않았고 회복된 3예는 내이의 충격(concussive injury)인 경우로 생각되어진다. 
   청각장애는 측두골골절환자의 대부분에서 발생되며 종골절인 경우에는 외이도 출혈, 고실혈종, 고막천공, 이소골 손상 등에 의한 전도성 청각장애가 주로 발생하며, 횡골절인 경우에는 미로내의 와우기관의 손상으로 신경성 청각장애 또는 전도성 청각장애가 복합되어 오는 복합성 청각장애를 초래한다.¹⁴⁾ 본 연구에서는 종골절의 경우 감각신경성난청이 8예로 4예인 전도성 청각장애보다 오히려 많았으며, 횡골절의 경우에서도 전도성 청각장애가 4예로 2예인 감각신경성 난청보다 많아 문헌에서 보고하는 바와 상이하였다. 이상은 청각장애의 예가 충분치 않아 성급한 결론을 내리기는 힘드리라 생각된다.
   본 조사에서는 내원 당시에 진단되지 못 하고 입원치료 또는 통원관찰중에 두개저부 골절로 진단된 경우가 6예(6%)였다. 이와 같은 진단지연이 발생한 이유로는 내원 초기에 의식이 불분명하였거나 두부, 복부, 흉부등에 다발성 손상이 동반되어 두개저부 골절이 간과되어 충분하고 철저한 이학적 검사 및 신경학적 검사를 시행하지 못 했던 것으로 추정된다. 

결     론 

   1998년 1월부터 2000년 12월까지 신경외과에 입원하여 치료를 시행받았던 두개골 골절 환자 100예에 대한 임상분석을 실시하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
   남녀성비는 41：9였으며 20대가 가장 높은 발생빈도를 보였다. 유발원인은 교통사고가 가장 많았으며 다음으로 낙상, 구타순이었다. 두개골 방사선촬영에서 골절선이 발견된 경우는 9%였으며 77%는 두부 CT로 확인하였으며 14%는 임상적 소견만으로 진단되었다. 두개저부 골절의 부위는 중두개와가 43%, 전두개와가 37%, 양와를 동시에 포함하는 경우는 13%, 후두개와는 7%였다. 임상적 소견으로는 비출혈이 42%로 가장 흔히 나타났고 이출혈(41%), 청력소실(36%), 안와부 반상출혈(16%), 뇌기종(16%) 순으로 나타났다. 뇌척수액루는 대부분 수상후 즉시 나타났으며, 치료는 2주이내에는 보존적 치료를, 2~4주 지속시에는 보존적 치료에 요추천자 배액술을 시행하였고, 4주 이상 지속된 경우에는 수술을 시행하여 대부분 7일 이내에 멈추었으며 1개월 이상 지속된 경우는 1예 있었다. 안면마비의 기능회복을 마비정도에 따라 비교하면 마비의 정도가 심할수록 예후가 불량하였다. 청각장애의 회복시기를 비교해보면 전도성 청각장애에서는 14예중 11예(78.7%)에서 거의 회복이 되었으나 감각신경성 청각장애에서는 14예중 3예(21.3%)에서만 부분적인 회복을 보였다. 두개저부 골절의 진단이 지연된 경우는 총 100예중 6예였으며 이는 내원 초기에 철저한 이학적 검사 및 신경학적 검사가 시행되지 못 했던 것으로 추정되며 앞으로 두부외상환자에서는 두개저부 골절이 가능성을 항상 염두에 두고 철저한 이학적 검사를 실시하여야 할 것으로 생각된다. 
   결론적으로 저자들은 본 연구를 통해서 두개저 골절 환자의 치료에 많은 부분이 이비인후과적인 적극적인 치료를 필요로 하다는 것을 알게 됐으며 신경외과적 문제로 인해 이비인후과적인 치료가 간과 되어 이로 인해 환자가 신경외과적인 문제가 해결된 이후에도 난청이나 안면마비 등의 장애가 남게 되는 것을 알았다. 따라서 두개저 골절 환자의 치료에 있어 이비인후과적인 면에서의 적극적인 접근이 필요하다고 생각된다. 

1. Thomas LM. Skull fratures. In: Wilkins RH, Rengachary SS, editors. Neurosurgery: McGraw-Hill Book Company;1985. p.1625-6.

2. McLaurin RL, McLennan JE. Diagnosis and treatment of head injury in children. in: Youmans JR. editor. Neurosurgical Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Saundres 3;1990. p.2149-93.

3. Ronald JI, Gray DV. Analysis of the treatment of basal skull fracture with and without antibiotics. J Neurosurg 1975;43:721-6.

4. Jang SC, Park CW, Han KS, Lee SG, Kim YB, Lee U, et al. Clinical analysis of basilar skull fracture. J Korean neurosurg 1997;26:662-8. 

5. Williams GH, Giodano AM. Temporal bone trauma. In: Becker DP, Gudeman SK, editors. Head injury: WB Saunders;1989. p.367-77. 

6. Lee YS, Song SH, Kim SH, Kim KT, Kim Y. Clinical anlysis of basal skull fracture. J Korean Neurosurg 1994;23:1038-46. 

7. Braakman R. Survey and follow up of 225 consecutive patients with a depressed skull fracture. J Neurol Neurosurg Psychiat 1971;34:106. 

8. Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrhea in closed head injuries. Br J Surg 1954;42:1-18. 

9. Bakay L, Glasauer FE. Head injury. Boston: Little-Brown company; 1980. p.1013-31. 

10. Chandler JR. Traumatic cerebrospinal fluid leakage. Otolaryngol Clin North Am 1983;16:623-32. 

11. Jongkees LBW. On peripheral facial nerve paralysis. Arch Otolaryngol 1972;95:317-23. 

12. Andrew BA, Moe IK. Predicting recovery of facial nerve function following injury from a basilar skull fracture. J Neurosurg 1991;75: 759-62. 

13. Tos M. Prognosis of hearing loss in temporal bone fractures. J Laryngol Otol 1971;85:1147-59. 

14. Lee YH, Lee SK, Kim SJ, Kim BJ. A clinical study of 65 cases in basal skull fracture. J Korean Neurosurg 1993;22:1064-72.