교신저자：김종선, 서울 종로구 연건동 28번지 110-744  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   미로누공(labyrinthine fistula)은 만성 진주종성 중이염(chronic otitis media with cholesteatom)의 가장 흔한 합병증들 중의 하나로서 이들 중 약 3.6~14%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.¹⁾²⁾³⁾ 만성 중이염의 약 1/3에서 진주종이 발견되고 2/3에서는 육아조직(granulation tissue)이 발견된다는 점을 감안한다면 만성 중이염 환자 중 적지 않은 숫자에서 미로누공이 발견되는 셈이다.⁴⁾⁵⁾ 누공검사(fistula test)와 각종 방사선학적 검사가 술전 이러한 미로누공의 진단에 사용될 수 있다. 그러나 누공검사는 미로누공의 진단에 있어서 정확도가 낮은 것으로 알려져 있다. 고해상도 측두골 단층촬영(high resolution temporal bone CT：TBCT)은 이에 반해 측두골의 미세한 부분까지 보여주어 미로누공의 진단에 유용한 것으로 알려져 있으며, 미로누공 진단에 있어서의 고해상도 TBCT의 민감도는 약 80~97% 정도로 보고되고 있다.¹⁾²⁾³⁾
   미로누공이 있는 만성 진주종성 중이염의 상당수에서 수술 전에 이미 감각 신경성 난청이 있으며, 미로누공에 대한 수술적 치료 자체가 중증의 감각신경성 난청을 초래하기도 한다. 또한 수술시 진주종의 기질(matrix)을 제거하느냐 보존하느냐하는 문제에 관하여도 이러한 청력에의 영향과 연관되어 서로 엇갈린 보고들이 있어 왔다.
   본 연구는 만성 진주종성 중이염의 진단에 있어서의 누공검사와 고해상도 TBCT의 민감도를 알아 보고 수술 소견, 미로누공의 수술적 치료 방법과 술전 후의 골전도 청력 검사 결과와의 관계를 분석하여 미로누공의 수술적 치료 방법을 정하는데 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법 

   1979년 1월부터 2001년 1월까지 서울의 3차 대학병원 이비인후과에서 만성 진주종성 중이염으로 전문의에게 수술적 치료를 받은 환자들의 의무 기록과 수술 기록지, 그리고 고해상도 TBCT에 대한 후향적 조사가 이루어졌다. 총 1712명의 만성 진주종성 중이염 환자가 수술을 받았으며, 이 중 140명(8.2%)에서 미로누공이 발견되었다. 77명이 남자였고, 63명이 여자였으며 연령은 11세에서 74세의 분포를 보였으며, 평균 연령은 33.9세였다.
   의무 기록과 고해상도 TBCT를 조사하여, 미로누공의 진단에 있어서 누공검사와 고해상도 TBCT의 민감도를 알아보았으며, 술후 골도 청력검사와 술전 골도 청력검사를 비교하여, 수술로 인한 청력 변화를 살펴 보았다.
   누공검사는 121명에서 행해졌다. 누공검사시 외이도 내 압력을 높이기 위해서 기압이경(pneumatic otoscope)이 사용되었으며, 현훈을 느끼면서 누공검사가 행해지는 귀의 반대편으로 양쪽 눈이 편위운동(conjugate movement)을 보일 경우, 양성으로 판정하였다. 이러한 누공검사 결과는 미로누공의 크기와 위치에 따라 분석되었다.
   1983년 8월 이후부터, 술전 TBCT의 촬영이 이루어졌고 1993년 8월 이전의 환자 33명(61.1%)에서는 1.5 mm 간격으로 그 이후 21명(38.9%)에서는 1 mm 간격으로 총 54명에 있어서 단층 촬영이 이루어졌다. 미로누공의 진단에 있어서의 고해상도 TBCT의 민감도는 단층 촬영시의 간격, 미로누공의 크기, 그리고 미로누공의 위치에 따라 각기 분석되었다(Fig. 1).
   골도와 기도의 순음평균역치는 500, 1 k, 2 k, 그리고 3 kHz의 청력 역치의 평균으로 구하였으며, 3 kHz에서의 역치가 기록되어 지지 않은 경우는 Monsell이 1995년에 발표한 지침에 따라 2 kHz와 4 kHz에서의 역치의 평균으로 대신하였다. 모든 골도 청력 역치는 반대편 귀에 차폐를 한 후 측정되었다. 청력 역치는 수술 전날과 술 후 6개월 째 측정되었으며, 술후 10 dB 이상의 변화가 있으면‘좋아졌다’혹은‘나빠졌다’고 판정하였으며, 10 dB 미만의 변화가 있는 경우는‘변함없음’으로 판정하였다.

   순음 평균골도청력역치(Bone conduction pure tone average：BC-PTA)의 변화는 미로누공의 크기, 수술의 종류, 그리고 진주종 기질의 처리 방법에 따라 각각 분석하였다. 통계 처리에는 Chi-square 검정과 Fisher’s exact 검정을 사용하였으며, 유의성 판정의 기준으로는 p<0.05를 이용하였다.

결     과

   진주종에 의한 미로누공으로 수술 받은 환자들의 수술 당시 연령의 분포를 보면 남녀 모두 30대에 수술 받는 빈도가 가장 높았고 중이염을 앓은 기간은 5년에서 61년까지로 다양하였으며 평균 이환 기간은 21년이었다(Table 1). 수술 후 환자들의 추적 관찰 기간은 6개월에서 17년까지 였으며 평균 추적 관찰 기간은 4.2년이었다.
   미로누공 환자들의 증상을 살펴 보면 청력 소실(100%)이 가장 흔한 증상이고 이루(118예：84.3%), 현훈(72예：51.4%), 이명(58예：41.4%), 그리고 안면 신경 마비(19예：13.6%)의 순이었다(Table 2). 4예(2.9%)에서 두개내 합병증이 나타났으며, 그 중 3예가 뇌막염이었고, 1예는 S자 정맥동염이었다.
   개방동 유양동절제술이 140예 중 131예(95.7%)에서 사용되었는데, 이 중 38예(27.1%)에서는 근치 유양동절제술이 이루어졌으며, 3예에서는 아전추체절제술(subtotal petrosectomy)이 이루어졌다. 16예에서는 진주종 기질과 육아 조직이 막성 미로에까지 침입하여 미로절제술(labyrinthectomy)이 행해졌다(Table 3). 128예에서는 미로누공이 처음 수술에서 발견이 되었으며, 11예에서 재 수술에서 발견되었다. 미로누공은 외반규관에서 140예 중 129예(92.1%)에서 발견되어 가장 흔하였고 후반규관이나 상반규관, 그리고 와우에서는 드물게 발견되었다. 2부위 이상 다발성 미로누공 소견은 16예(11.4%)에서 발견되었다(Table 4). 미로누공을 덮고 있는 진주종의 기질은 129예에서 완전히 제거되었으며, 11예에서는 보존되었다.
   누공검사는 140예 중 121예에서 시행되었으며, 그 중 44 예(36.4%)에서 양성 소견을 보였다. 누공의 크기가 2 mm미만인 경우와 2 mm 이상인 경우에 있어서 누공검사의 민감도의 차이는 없었다. 그러나 외반규관에 누공이 있을 때에는 기타 부위에 누공이 있을 때에 비하여, 적은 증례로 인하여 통계적인 유의성은 얻지 못하였으나 누공검사의 민감도가 높은 경향을 보였다(p=0.0561). 외반규관을 침범하지 않은 미로누공 중 누공검사가 시행되었던 10예 중 단 1예만이 누공검사에서 양성 소견을 보였다(Table 5). 
   TBCT가 행해졌던 54예 중 41예(75.9%)에서 미로누공이 발견되었는데 누공의 크기가 2 mm 미만인 경우와 2 mm 이상인 경우에 있어서 누공검사 때와 마찬가지로 TBCT의 민감도의 차이는 없었다. 또한 외반규관의 미로누공의 경우는 TBCT가 행해졌던 48예 중 39예(81.3%)에서 TBCT 상에서 미로누공을 발견할 수 있어 다른 곳의 누공보다 민감도가 높았다(p=0.0227)(Table 6). TBCT의 촬영 간격이 1.5 mm에서 1.0 mm로 줄어 들면서 민감도가 66.7%에서 90.5%로 통계적으로 유의하게 높아졌다(Table 6).
   수술 전 청력에 대한 분석이 대상 환자 140예에서 누공의 크기별로 이루어졌는데, 누공의 크기가 1 mm미만인 환자들의 술전 골도 청력은 평균 30.8 dB, 1 mm 이상이면서 2 mm 미만인 누공을 가진 환자들은 47.0 dB, 2 mm 이상이면서 3 mm 미만의 누공을 가진 환자들은 51.6 dB, 그리고 3 mm 이상의 누공을 가진 환자들의 술전 골도 청력은 평균 56.5 dB였다. 누공의 크기 2 mm를 기준으로 하였을 때, 2 mm 미만과 그 이상의 크기의 누공을 가진 환자들 간의 평균 술전 골도 청력은 각각 44.25 dB와 54.38 dB로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.019, independent samples T-test). 즉 누공의 크기가 클수록 술전 골도 청력도 나빴다. 수술전 환자들의 골도 청력에 대해서 39예(27.8%)가 술전 전농의 소견을 보였으며, 44예(31.4%)에서 수술 전 60 dB이상의 골도 청력을 가지고 있었다(Table 7). 
   본 연구에서는 술후 골도 청력의 측정을 미로누공에 대한 수술적 처치 후 와우의 기능을 평가하는 척도로 삼았다. 총76예에서 술후 골도 청력이 추적 관찰되었는데, 술전 이미 농(deaf)이었던 39예와 술후 추적 관찰이 되지 않았던 25예는 분석에서 제외되었다. 폐쇄동 술식을 시행하였던 5예에서 술 전후의 골도 청력은 변화가 없었다. 개방동 술식을 사용하였던 71예 중 58예에서 술전후의 청력 변화가 없거나 오히려 청력이 좋아졌으며, 13예에서 청력의 감소가 있었다. 폐쇄동 술식과 개방동 술식간의 술전후의 골도 청력 변화에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 8). 
   술후 골도 청력이 추적 관찰되었던 76예 중 69예에서 중이 진주종의 기질이 제거되었으며, 단지 9예에서만 기질이 보존되었다. 기질이 제거되었던 69예 중 누공의 크기가 2 mm 미만인 경우가 39예이고, 2 mm이상인 경우가 28예였으며, 기질이 보존되었던 9예 중 누공의 크기가 2 mm 이상인 경우가 5예였다. 기질이 보존되었던 경우에 있어서는 술전후 골도 청력의 변화는 누공의 크기에 관계 없이 모두 변화가 없거나 향상된 것으로 나왔으나 기질이 제거된 군에 있어서 누공의 크기가 2 mm 이상인 경우가 2 mm 미만인 경우보다 술 후 청력이 악화되는 예가 통계적으로 유의하게 많았다(Table 9). 그러나 기질이 보존되었던 군 중 진주종이 재발한 예는 단 한 예도 없었다. 
   누공의 크기 1 mm를 기준으로 1 mm 미만인 경우와 1 mm 이상이면서 2 mm미만인 두 군으로 나누어서도 같은 분석을 해보았는데 기질이 보존된 경우 뿐 만 아니라 기질이 제거된 경우에도 두 군간에 술 전후 골도 청력 변화에 유의한 차이점은 발견되지 않았다.

고     찰

   미로누공에 대한 진단과 수술시 누공의 처리 그리고 장기적 치료에 대해서는 오래 전부터 여러 가지 의견이 있어 왔다. 수술 전 미로누공을 정확하게 진단하기는 아직도 쉽지 않으며 이러한 미로누공을 수술시 어떻게 처리하는 것이 좋은 지에 관해서도 저자마다 의견을 달리하고 있다. 
   수술 전 미로누공의 진단에 관하여 살펴 보면, 본 연구에서 누공검사는 실제로 누공이 있는 환자의 36.3%에서만 양성으로 나왔다. 외국의 여러 보고에서도 누공검사의 미로누공 발견의 민감도는 30~60%정도로 미로누공의 진단에 있어서 누공검사가 그다지 민감하지 않다는데 일치된 견해를 보이고 있다.¹⁾ 더욱이 미로누공이 외반규관 이외의 부위에 있는 경우 표본수가 작기는 하지만 누공검사의 민감도는 10%에 불과하였다(Table 5). 미로누공이 외반규관 이외의 부위에 존재하는 비율이 본 연구에서는 140예 중 25예로 17.9%이었으며 이런 부위들의 누공 발견에 누공검사가 취약하다면 전반적으로 볼 때도 그 효용성은 상당히 감소된다고 하겠다. 반면에 술전 미로누공의 발견에 있어서 TBCT의 민감도는 본 연구에서 75.9%에 달하였고, 1.0 mm 간격으로 변환시킨 이후의 고해상도 TBCT의 경우 민감도는 90.5%에 달하였다. Soda 등과 Fuse 등도 미로누공의 술전 진단에 있어서 고해상도 TBCT의 민감도를 93%와 97%로 각각 보고하였으며 특히 미로누공이 외반규관에 국한되어 있는 경우 TBCT가 더욱 유용하다고 기술하였다.¹⁾²⁾³⁾ 
   미로누공을 수술함에 있어서 개방동 술식을 사용하느냐 폐쇄동 술식을 사용하느냐에 대한 개념은 오랜 세월에 걸쳐서 서서히 변화하였다. Sheehy와 Brackman은 미로누공 환자 97예 중 58%에 해당하는 증례에서 폐쇄동 술식을 사용하였으며 Law와 Sanna 등도 미로누공 수술에 폐쇄동 술식을 주로 사용하였다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 그러나 Smyth와 Gormley 등은 수술시 시야를 확보하기 편한 개방동 술식을 미로누공 수술에 있어서 공식적으로 권유하기 시작하였으며 Amendola는 진주종성 중이염의 수술 이후 5년 후 진주종성 중이염의 재발에 관하여 분석하였는데 개방동 술식을 사용한 경우의 재발률(1.9%)이 폐쇄동 술식을 사용한 경우의 재발률(26.6%)보다 유의하게 낮았음을 보고하였다.⁹⁾¹⁰⁾ 본 연구에서는 대부분의 수술이 개방동 술식을 사용하였다. 병변이 매우 제한적이었던 6예(4.3%)를 제외하고는 134예에서 병변을 보다 효과적으로 제거하기 위하여 개방동 술식이 사용되었으며, 진주종 기질이 막성 미로에까지 깊이 침입한 예에서 술전 청력이 농이거나 중증의 난청인 경우, 미로절제술(16예)이나 아전추체절제술(3예) 등이 행하여졌다(Table 3). 개방동 술식과 폐쇄동 술식간의 술 전후의 골도 청력 변화에는 통계적으로 유의한 차이가 없었는데 이는 분석된 폐쇄동 술식의 증례가 작은 측면도 있지만, 결국 미로누공의 수술에 있어서 재발률이 낮고 진주종의 처리에 효율적인 개방동술식이 폐쇄동 술식에 비하여 술후 청력 보존이라는 측면에서도 나쁘지 않음을 보여주는 결과라 하겠다(Fig. 2). 이는 미로누공이 있던 증례 뿐 아니라 모든 만성 중이염 환자를 대상으로 한 저자의 이전 연구와도 일치한다.¹¹⁾
   미로누공을 가지고 있는 환자 중 15~20%가량에서 전농의 소견을 보이는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 본 연구에서는 39예(27.8%)가 술전 농의 소견을 보여 이전의 보고들과 큰 차이는 없는 것으로 나왔다. 
   미로누공을 덮고 있는 진주종 기질의 제거시 술후 감각신경성난청은 6~37%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.¹²⁾¹³⁾ 본 연구에서는 수술 전 이미 농이었던 경우를 제외하고 술후 청력이 분석되었던 76예 중 17예(17.1%)에서 술후 골도 청력의 악화가 관찰되었다. 7예에서는 여러 다른 연구에서도 보고된 바와 같이 술후 오히려 골도 청력의 향상이 관찰되었다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 이에 대한 설명으로는 우선 Carhart 효과를 수술적으로 교정한데서 찾을 수 있겠다. 즉 중이 진주종 수술 후 소리 전달 기전이 회복되고 이에 따라 Carhart 효과가 교정되고 이에 따라 술후 골도 청력이 증가되는 것이다. 그 외 노출된 내이 구조물들에까지 작용하던, 염증을 일으키는 원인들을 수술을 통하여 제거함으로써 초기 장액성 미로염(serous labyrinthitis)이 치유되어 청력의 개선이 이루어진다는 것이다.¹⁶⁾ Smyth는 수술을 통하여 미로누공 부위를 교정하면 소리의 골도전도에서 압축 효과(compressional component)가 증대되어 골도 청력이 향상될 가능성에 대해서 언급하였다.¹⁶⁾ 
   중이 진주종에 의한 미로누공 수술시 진주종 기질을 어떻게 처리하느냐에 대해서는 아직도 논란이 계속되고 있다. 중증의 감각신경성 난청을 초래할 수 있는 위험에도 불구하고 많은 저자들은 세심하게 기질을 제거할 것을 권유한다. 즉 특히 과증식되거나(hyperplastic) 염증이 심한 기질은 계속적으로 내이염을 악화시킬 수 있으므로 가능한 제거되어야 한다는 것이다. 그러나 상대적으로 염증이 없고 얇은 기질이 다발성 누공이나 크기가 큰 누공을 덮고 있거나 혹은 기질이 유착이 심한 경우 기질을 남겨 놓고 개방화(exteriorization)만 시켜주어도 된다는 보고도 많다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 본 연구에서는 술후 청력이 분석되었던 76예 중 9예에서 기질이 보존되었는데 이들은 기질이 얇고 깨끗하였던 경우이거나 기질이 유착이 심하여 제거시 감각신경성 난청이 초래될 가능성이 많은 경우였으며, 추적관찰기간 중 진주종이 재발된 경우는 없었다. 한편 기질이 제거된 67예 중 미로누공의 크기가 2 mm 이상인 경우에는 누공의 크기가 2 mm 미만인 경우에 비하여 술후 골도 청력의 악화가 유의하게 더 많았다. 반면, 기질이 보존된 경우에서는 단 1예에서도 골도 청력의 악화는 관찰되지 않아 미로누공의 크기가 큰 경우, 무리하게 기질을 제거하는 것을 피해야 한다는 것을 보여주었다. 실제로 기질이 심하게 과증식되어 있거나 염증이 심한 경우가 아닌 경우, 기질을 남겨 두는 것 자체가 심각한 합병증을 유발하지 않는다는데 많은 학자들이 동의하고 있다.⁹⁾ 

결     론

   진주종성 중이염의 8.2%에서 미로누공이 존재하였다. 수술 전 고해상도 TBCT를 통하여 미로누공은 상당히 정확히 진단될 수 있으며, 외반규관의 미로누공이 다른 부위의 미로누공에 비하여 누공검사나 고해상도 TBCT에 의하여 더 정확히 진단될 수 있었다. 수술시 미로누공이 2 mm이상인 경우, 기질을 무리하게 제거하는 것은 술후 감각신경성 난청을 초래할 가능성이 높았으므로, 미로누공의 크기가 큰 경우 특히 기질이 얇고 염증이 없거나 유착이 심하여 제거시 감각신경성 난청이 초래될 가능성이 많을 때 기질을 보존시킨 상태로 개방화만 시키는 수술 방법이 더욱 안전할 것으로 생각된다. 

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