교신저자：오기준, 513-715 광주광역시 남구 양림동 264번지  광주기독병원 이비인후과
              전화：(062) 650-5095 · 전송：(062) 671-7447 · E-mail：kchent2@hanmail.net

서     론

   Wegener씨 육아종증은 괴사성 육아종과 중·소 혈관의 혈관염을 특징으로 하는 드물고 원인이 불분명한 전신성 질환이다. 1936년 Wegener에 의해 상, 하기도의 혈관염과 괴사성 육아종, 국소적 신우염등의 증상들을 가지고 있는 질환이 하나의 독립된 질환으로 처음 기술된 후 1966년 Carrington과 Liebow에 의해 전신성과 국한성 Wegener씨 육아종증으로 나뉘었다. 국한성 Wegener씨 육아종증은 전신성에 비하여 드물지만 신장의 침범없이 상, 하부 기도의 병변을 나타내며 만성적인 경과와 비교적 양호한 예후를 보인다.¹⁾ 
   이 질환은 발병초기의 경우 비특이적인 증상으로 인하여 감별진단이 어렵고 치료가 지연되기 쉬워 이전에는 발병 5개월 이내에 사망에 이르는 치명적인 질환이었으나²⁾ 근래에는 ANCA(Antineutrophil cytoplasmic antibodies)를 이용한 조기 진단과 cyclophosphamide 등을 사용한 치료로 높은 치료 성공률이 보고되고 있다.³⁾⁴⁾⁵⁾ Wegener씨 육아종의 국내보고는 흔하지 않고^{6)7)8)9)10)11)} 국한성 Wegener씨 육아종증은 더욱 드물며⁹⁾¹⁰⁾ 특히 소아의 경우 매우 드물어 국내보고가 2예이고⁶⁾⁷⁾ 세계적인 보고도 적은 편이다.¹²⁾¹³⁾ 저자들은 최근 12세 여자 소아에게 발병한 국한성 Wegener씨 육아종증 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환아는 12세 여아로, 10일간 지속되는 우측 이루와 양측 비폐색을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 우측 고막의 팽륜과 점액성 이루가 있었고 양측 비점막의 부종과 많은 양의 가피 및 비루가 관찰되어 우측 삼출성 중이염, 급성 상악동염 진단하에 항생제를 포함한 약물치료를 시작하였으나, 비폐색이 악화되어 3일후 다시 내원하여 입원하였다. 환아는 이전의 증세와 함께 심한 코골이, 비출혈, 수면 무호흡증, 청력감소, 전신 무력감, 비근부의 통증을 호소하였으며 재 시행된 이경 검사상 우측은 고막의 팽륜과 외이도의 부종, 점액농성 이루를, 초진시 정상이었던 좌측은 고막의 충혈소견을 보였으며 양측 모두에서 궤양이나 육아조직등은 관찰되지 않았다. 순음청력검사상 우측 기도청력 67 dB, 골도청력 23 dB, 좌측 기도청력 30 dB, 골도청력 8 dB이었으며, 이관기능검사상 양측에서 이상소견을 나타냈고, 임피던스검사에서도 양측에서 B형의 고실도 소견을 보였다. 이루에대한 세균배양검사에서는 원인균이 검출되지 않았다. 좌측 이개 하방부위에 약 1×1 cm 크기의 압통성 종물이 동시에 관찰되었다. 후두 내시경검사상 특이소견은 없었다. 비강에서는 양측 비중격이 매우 얇아져 있고 불규칙하고 창백한 점막 소견을 보였으며, 가피가 양측 하비갑개와 전비공의 거의 전체를 덮은 상태로, 전체 비강이 이로인해 완전히 막혀있었고, 이를 제거하자 육아조직으로 의심되는 조직이 나타났으며(Fig. 1), 이 부위는 흡입관 등의 접촉에도 쉽게 상처를 입어 출혈을 일으키는 경향이 있었다. 혈액검사상 혈색소(Hb 10.4 g/dL), 적혈구용적률(Hct 32.6%), 평균적혈구혈색소농도(MCHC 31.9 g/dL)가 감소되어 있었고, 혈중 백혈구(WBC 8,400×10³ /μl)는 정상범위 이내였으며, 적혈구침강속도(ESR 59 mm/hr)와 C-반응성 단백질(CRP 5.3 mg/dL)이 큰 폭으로 증가되어 있었다. 소변검사와 일반화학검사상에 다른 이상소견은 나타나지 않았고, 흉부 방사선 검사와 심전도는 정상 소견이었다. 부비동 전산화단층촬영은 좌측 전두동, 접형동과 양측 사골동, 상악동에 연조직 음영의 증가와 점막비후가 관찰되었다(Fig. 2). 환아는 상기소견으로 Wegener씨 육아종증과 NK/T cell lymphoma, 양성 종양, 비용종등을 의심하여 비강내 조직생검과 배양검사, ANCA검사를 시행하였다. 경부종물은 세침흡인검사후 농양으로 판단하고 절개배농 시행하였으며 림프구와 조직구, 호중구, 호산구의 침윤이 있는 만성염증소견이었다. 비강내 조직생검상 림프구, 형질세포, 유상피세포, 거대세포로 구성된 육아종성 염증이 관찰되었다(Fig. 3). 그리고 혈관벽을 잘 보기 위한 평활근세포에대한 actin면역염색에서는 혈관벽과 내강내로 침윤하고 있는 염증세포가 관찰되어 특징적인 Wegener씨 육아종의 혈관염 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 4). 조직배양검사상 감염에 의한 소견은 없고, 조직검사상 특이적인 육아종성 혈관염 소견과 혈액검사상 c-ANCA 양성이어서 Wegener씨 육아종증으로 확진하였다.
   치료는 환아가 발병 3개월 전부터 초경을 시작한 사춘기 소녀라는 점, 병변이 신장 및 폐를 침범하지 않은 국한성 이라는 점을 고려하여 Predni-solone(1 mg/kg/day)과 Methotrexate(0.3 mg/kg/week) 경구투여를 시작하였고, 비폐색 증상의 호전과 비근부 통증의 감소가 있었으나 치료시작 2주후 기침, 객담과 함께 흉부 방사선 검사상 폐침범이 관찰되어 치료에 반응하지않는 질병의 진행으로 판단하고, 강한 면역억제작용을 가지며 Wegener씨 육아종증의 기준치료법으로 시행되고있는⁵⁾ Cyclophosphamide(2 mg/kg/day)와 Prednisolone(1 mg/kg/day) 병합요법으로 교체투여하였다. 투여약물의 교체후 비폐색 및 비출혈, 수면 무호흡증, 비근부 통증등의 증상이 호전되고 교체치료 2주후 순음청력검사상 우측 기도청력 27 dB, 골도청력 3 dB, 좌측 기도청력 23 dB, 골도청력 3 dB로 청력이 개선되었으며 양측 고막에선 경도의 충혈소견 만이 관찰되었고, 흉부 방사선 검사상에서 폐침범 소견이 사라졌다. 입원치료 2개월만에 내원시의 증세가 모두 사라지고 ESR, CRP가 정상범위로 환원되었지만 비중격연골의 괴사로 인한 안장코 변형이 초래되었다(Fig. 5). 현재 환아는 비폐색, 비근부 통증, 청력감소등 기술한 증상의 재발소견없이 ANCA, ESR, CRP 추적 검사상 모두 정상범위를 나타내고 있고 Cyclo-phosphamide(2 mg/kg/day)와 Prednisolone(1 mg/kg/alternate days)을 경구 복용하며 8개월째 외래 추적 관찰중이다.

고     찰

   Wegener씨 육아종증은 원인불명의 흔하지 않은 염증성 질환으로 주로 상부 및 하부기도와 신장을 침범하여 증상을 나타낸다. 코가 가장 흔히 침범되는 부위로 환자의 90%이상이 비폐색, 비루, 비점막의 가피형성등 비강침범에 의한 증상을 보이고 70%이상에서 질환의 첫 징후로 같은 증상이 나타나며⁵⁾ 부비동염과 비중격 천공, 안장코 변형까지 관찰된다.¹⁴⁾ 귀를 침범한 경우는 장액성 중이염이 가장 흔하고 육아종이 직접 중이와 유양돌기를 침범하여 만성 중이염을 일으키고 감각신경성 난청, 안면신경마비도 나타날 수 있다.⁹⁾ 본례의 경우 천공이나 육아조직, 궤양 등의 소견이 없어 조직생검은 시행하지 않았으나 초기 항생제 투여에 반응하지 않았던 중이 소견이 면역억제제로 교체 투여후 현저히 좋아졌던 것이나 배양검사상 특이 소견이 없었던 것으로 보아 이관점막에 육아종이 침범하여 발생한 장액성 중이염으로 생각되어진다.
   후두에선 성문하협착을 일으키기도하며 호흡기, 신장, 눈, 관절, 피부, 심장, 신경조직 등의 거의 모든 신체기관을 침범할 수 있고 매우 다양한 임상 양상을 나타낸다.¹⁵⁾ Wegener씨 육아종증은 신장의 침범 여부에따라 전신성과 국한성으로 나뉘어지고 신장의 침범이 없는 국한성의 경우 예후가 좋고 만성적인 경과를 나타낸다.¹⁴⁾ 질환의 발생률은 인종별로는 백인(특히 코카시안) 97%, 흑인 2%, 그외 인종 1%의 빈도를 보이며,⁵⁾ 남녀 비율은 2：1~1：1로 연구에 따라 다양한 양상을 나타내고, 환자의 평균 연령은 41~44세로 40대 초반이며 소아에서의 발생률은 대단히 낮아 19세 미만의 청소년을 포함하더라도 인구 100~200만명중 1명미만으로 생각되어지고 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 소아와 청소년에서의 Wegener씨 육아종증은 그 임상양상이 성인의 경우와 비슷하지만, 비변형과 성문하부 협착이 많은 편이고 치료중 심각한 감염이 발생할 확률이 높은 편이다.¹⁸⁾ Wegener씨 육아종증의 진단은 질환의 임상양상과 조직검사, ANCA, ESR, CRP등으로 이루어진다. 임상양상은 매우 다양하여 타 질환과의 감별이 어렵고, 조직검사 소견에는 점막과 점막하 조직의 염증소견 및 광범위한 괴사와 궤양이 나타나고 괴사성 육아조직과 다핵성 거대세포와 혈관벽 전층에 다양한 침윤을 보이는 특징적인 혈관염이 관찰된다.²⁾¹⁹⁾ ANCA는 호중구 및 단핵구의 원형질막에 있는 Serine protease PR3(Myelob-lastin, p29, AGP7)에대한 항체로 Wegener씨 육아종에 민감도 및 특이도가 대단히 높아 각각 90%와 99%까지 보고되고 있어 질환의 진단에 이용되고, 질환의 활동성 판정에도 활용되며, 항체자체가 질환의 직접적인 병인으로도 생각되고 있다.¹⁶⁾ 혈액검사상 만성염증에의한 빈혈소견과 백혈구의 증가 등이 나타나지만 비특이적이고, 질환의 활동기에 ESR이 증가하므로 진단과 치료의 결과판정 및 재발 판정에 이용되며, CRP는 질환의 염증과정의 활동성을 반영한다. 본증례에서는 첫 내원시에는 비특이적인 임상양상으로 질병을 감별하진 못하였으나, 재내원시 광범위한 가피 및 육아종 등 특징적인 비강내 소견으로 조직생검과 ANCA 및 ESR, CRP 검사를 시행하여 진단할 수 있었다.
   Wegener씨 육아종증의 치료는 60년대 후반까지는 대증요법과 방사선요법, steroid등이 이용되었으나 치료에 큰 도움을 얻지 못하였고, Nitrogen mustard, Alkylating agents, Folic acid, Purine antagonist등의 cytotoxic drug을 이용한 치료가 시도되었으며, 1973년 Fauci 등에의해 면역억제제인 Cyclophosphamide가 치료에 도입된 이후 현재는 Cyclophosphamide와 Prednisolone의 복합 요법이 이 질환의 선택적 치료로 생각되어지고 있다. Cyclophosphamide는 2 mg/kg/day로 투여하다가 완해가 나타나면 12개월 동안 더 투여후 감량하며, 완전 완해후에도 최소 1년이상 복용한다. Prednisolone은 Cyclophosphamide의 면역억제작용이 나타날 때까지 1 mg/kg/day로 투여하다가 이후 격일요법으로 바꾸어 6개월에서 1년동안 점차 감량시킨다.²⁾ Cyclophosphamide를 이용한 치료가 90% 이상의 완해율을 보이며 좋은 효과를 나타내고 있지만, 골수억제와 이로인한 감염병의 증가, 출혈성 방광염, 탈모증, 성선기능부전, 급성 골수성백혈병등의 심각한 부작용이 보고되고 있으므로 정기적 혈액검사를 시행하여 백혈구수 3000~3500/mm3 이상, 호중구 1000~1500/mm³ 이상을 유지하며 사용하여야한다.²⁾ 근래에는 상술한 Cyclophosphamide의 부작용과 Wegener씨 육아종의 한 병인으로써 감염을 고려하여 국한성 Wegener씨 육아종의 치료나 유지요법으로 Methotrexate가 단독이나 Steroid, Cyclophophamide와 병합요법으로 시도되고 있으며,²⁰⁾ 특히 소아에서 비교적 좋은 결과를 나타내고 있다.¹³⁾ 본 증례의 경우, 두경부에만 국한된 질병의 양상과 환아가 12세 소녀로서 예상되는 치료의 부작용중 성선기능장애 등을 피하기위해 Methotrexate와 Prednisolone으로 치료를 시작하였으나, 치료중 폐침윤 등 질병의 진행양상이 나타나 Methotrexate를 Cyclophosphamide로 교체투약하여 점차로 증상의 호전을 보이고 있다.
   저자들은 소아에서 발생한 국한성 Wegener씨 육아종증 1예를 치험하고 매우 드물게 발생하는 예로 사료되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Carrington CB, Liebow AA. Limited forms of Angiitis and granulomatosis of Wegener's type. Am J Med 1966;41:497-527.

2. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener's granulomatosis: Prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med 1983;98:76-85.

3. Van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S, Wilk A, Permin H, van Es LA, et al. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: Tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener's granulomatosis. Lancet 1985;Feb23:425-9.

4. Nolle B, Ulrich S, Ludemann J, Rohrbach MS, DeRemee RA, Gross WL. Anticytoplasmic autoantibodies: Their immunodiagnostic value in Wegener's granulomatosis. Ann Intern Med 1989;111:28-40.

5. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD, et al. Wegener Granulomatosis: An analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992;116:488-98.

6. Baek KW, Chun SH, Jung TI, Lee YW, Kim SH. Wegener's granulomatosis. Korean J Otolaryngol 1969;171:12-3.

7. Kim WT, Kim WJ, Kim JS, Kang JM, Park KK. A case of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) positive Wegener's granulomatosis. J Kor Ped 1994;37:1175-81.

8. Maeng HS, Shin IS, Kim MS, Won KH, Cho SH. Wegener's granulomatosis. Korean J Otolaryngol 1986;29:912-22.

9. Suh HK, Song JS, Hwang SJ, Kwon YJ. A case of Wegener's granulomatosis presenting as facial paralysis and hearing loss. Korean J Otolar-yngol 1999;42:237-41.

10. Park KH, Cho JS, Kim YB, Song YH. Localized Wegener's granulomatosis in maxillary sinus. Korean J Otolaryngol 2000;43:1155-8.

11. Park YB, Kim JY, John AL, Jung HJ, Lee SK, Shin DH. Clinicopathologic study of Wegener's granulomatosis with special emphasis on early lesions in 10 Korean patients. Yonsei Medical Journal 2001;42:46-54.

12. Rottem M, Fauci AS, Hallahan CW, Kerr GS, Lebovics R, Leavitt RY, et al. Wegener granulomatosis in children and adolescents: Clinical presentation and outcome. J Pediatr 1993;122:26-31.

13. Gottlieb BS, Miller LC, Ilowite NT. Methotrexate treatment of Wegener's granulomatosis in children. J Pediatr 1996;129:604-7.

14. McDonald TJ, DeRemee RA, Kern EB. Nasal manifestations of Wegener's granulomatosis. Laryngoscope 1974;84:2101-12.

15. Kornblut AD, Wolff SM, de Fries HO, Fauci AS. Wegener's granulomatosis. Laryngoscope 1980;90:1453-65.

16. Macias JD, Wackym PA, McCabe BF. Early diagnosis of otologic Wegener's granulomatosis using the serologic marker c-ANCA. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:337-41.

17. Stegmyr BG, Gothefors L, Malmer B, Wiefel DEM, Nilson K, Sundelin B. Wegener's granulomatosis in children and young adults: A case of ten patients. Pediatr Nephrol 2000;14:208-13.

18. Hall SL, Miller LC, Duggan E, Mauer SM, Beatty EC, Hellerstein S. Wegener's granulomatosis in pediatric patients. J Pediatr 1985;106:739-44.

19. Mcdonald TJ, DeRemee RA. Wegener's granulomatosis. Laryngoscope 1983;93:220-31.

20. DeRemee RA, McDonald TJ, Weiland LH. Wegener's granulomatosis: Observations on treatment with antimicrobial agents. Mayo Clin Proc 1985;60:27-32.