교신저자：조재식, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비인강암은 흔히 진행된 상태에서 발견되고 비인강의 해부학적 위치가 수술적 접근이 곤란하기 때문에 방사선 치료가 일차적인 방법이다. 방사선 치료에 따른 5년 생존율은 32~62%가 보고되고 있지만¹⁾ 보고자에 따라 성적이 다양하므로 환자 개개인의 예후를 예측하는데 어려움이 많은 질환이다. 이러한 이유에서 비인강암의 생존율과 관계된 의미있는 예후인자에 대한 연구가 많이 진행되어 왔으며 이 연구들은 임상적, 조직학적 요소들에 대한 예후인자로서의 의의를 조사한 것이 대부분이었다.²⁾ 그러나 최근 암에 대한 분자생물학적 연구가 진행되면서 여러 가지 생물학적 요인들이 예후인자로서 의의가 있는지에 대해 관심이 쏠리게 되었다.³⁾ 혈관형성은 종양의 성장과 전이에 필수적이다. 종양의 혈관 형성을 평가하는 일반적인 방법은 면역조직화학염색으로 미세혈관밀도(microvessel density)를 측정하는 것인데, 미세혈관밀도는 유방암과 전립선암 등에서는 예후인자로 보고되고 있다.⁴⁾⁵⁾ 한편 두경부암에서는 미세혈관밀도가 예후인자로서의 의의가 있는지 아직 확립되어 있지 않지만 Roychowdhury 등⁶⁾은 비인강암에서 미세혈관밀도가 원격전이, 생존율의 단축, 그리고 무병생존과 상관관계가 있다고 보고하고 있다.
   미세혈관밀도에 대한 연구는 두경부암 분야에서 산발적으로 시행되어 왔으나 비인강암을 대상으로 한 연구는 미미한 실정이다. 이에 저자는 미세혈관 밀도가 비인강암에서 예후 인자적으로 의의가 있는지에 대해 조사하였다.

대상 및 방법

   1989년 1월 부터 1996년까지 12월까지 전남대학교병원 이비인후과에 내원하여 비인강암으로 진단받았던 환자 중 의무기록을 통한 후향적 조사가 가능하고 조직이 보존된 57명을 대상으로 미세혈관밀도에 대한 염색 및 분석을 시행하였다. 전체 대상 환자 57예의 연령분포는 20~75세로서 평균 연령은 53세였고 중앙값은 54세였다. 성별 분포는 남자가 44명(77.2%)였고, 여자가 13명(22.8%)이였다. WHO분류에 의한 조직학적 유형은 제 1 형이 4예(7.0%), 제 2 형은 35예(61.4%), 제 3 형은 18예(31.6%)를 보였다.
   병기는 환자의 의무기록지에 근거하여 미국 암합동위원회(AJCC, 1997) 병기분류법⁷⁾에 따라 후향적으로 다시 분류하였다. T1, T2a, T2b, T3, T4는 각각 15예(26.3%), 5예(8.8%), 9예(15.8%), 6예(10.5%), 22예(38.6%)였다. 림프절 침범상태는 N0, N1, N2, N3a, N3b는 각각 7예(12.3%), 26예(45.6%), 16예(28.1%), 5예(8.8%), 3예(5.3%)였다. 병기군별 분포는 제 I, 제 II, 제 III, 제 IV 기에서 각각 2예(3.5%), 14예(24.6%), 14예(24.6%), 27예(47.4%)를 보였다. 뇌신경 침범이 있었던 환자가 10명(17.5%)이였고 침범이 없었던 환자가 47명(82.5%)이였다.
   대상환자 57명 중 선행 항암화학요법과 방사선치료가 병행된 경우는 43예(75.4%)였고 항암화학요법만 시행했던 경우가 6예(10.5%)였고, 치료를 시행하지 않은 예는 8예(14.0%)였다. 항암치료의 경우 1~3 cycle을 시행하였고 사용약물은 cisplatin, 5-FU, peplomycin이였다. 병합요법을 시행한 43예 중 cisplatin과 5-FU를 사용했던 경우는 31예(72%)였고 cisplatin과 peplomycin을 사용한 경우는 12예(28%)였으며 방사선치료 없이 항암화학요법만을 시행했던 6예 중 5예에서는 cisplatin과 5-FU, 1예는 cispla-tin과 peplomycin를 투여하였다. 그리고 방사선 치료는 평균 7020 cGy를 시행하였다.
   항암화학요법을 시행한 후 완전반응(complete response) 또는 부분반응(partial response)을 보인 환자는 26명(53.1%)이였고 소반응(minor response)을 보인 환자는 23명(46.9%)였다.
   선행 항암화학요법 후 방사선치료를 시행한 후 완전반응을 보인 환자는 37명(86.0%)이였으며 완전반응을 보이지 않은 환자는 6명(14.0%)이였다.
   면역조직화학적 염색은 10% 중성 완충 포르말린에 고정한 후 제작한 파라핀 절편을 약 4 μm두께로 잘라서 Probe-On 슬라이드에 부착시켜 건조시킨 후에 검색에 이용하였고 염색의 전 과정은 Probe-On 슬라이드를 맞대어 생기는 capillary gap action의 원리를 이용한 Microprobe Immuno/DNA염색기(Fisher Scientific, USA)를 이용하여 시행하였다. 파라핀 절편이 부착된 슬라이드를 탈파라핀 함수과정을 거쳐 내재성 과산화효소를 억제하기 위해 autoblocker(Research genetics, AL, USA)에 반응시키고 각각에 대한 1차 항체를 반응시키고 1차 항체의 검출을 위한 2차 항체는 universal secondary antibody(Research genetics, AL, USA)를 부치시키고 검출을 위해 streptavidin-horseradish peroxidase를 이용하여 부치시키고 발색을 위하여 3-amino-9-ethylcarbazole(AEC)(Research genetics, AL, USA)에 부치시켰다. 미세혈관밀도에 대한 검색은 pepsin solutin(Research genetics, AL, USA)으로 전처치한 후 1차 항체는 anti-human von Willebrand factor(Dako, CA, USA)을 1：50으로 희석하여 이용하였다. 미세혈관의 정의는 직경이 적혈구 크기의 8배 이상인 혈관과 두터운 근육층을 가진 혈관은 제외하고 단일 내피세포와 내피세포의 집락은 내강의 유무에 관계없이 포함시켰으며 미세혈관밀도는 광학현미경 하에서 모세혈관 및 미세혈관이 가장 많이 발현되는 영역에서의 혈관수로 하였다. 미세혈관수는 병리학자 1명과 이비인후과 의사 2명이 각각 수를 세고 그 평균값을 기록하였다. 저배율(40배, 100배)에서 가장 혈관이 많이 염색된 부위를 검색한 후에 그 부위를 다시 200배율로 관찰하여 혈관수를 조사하였다. 통계학적 분석은 혈관밀도와 임상인자와의 상관관계에 대해 Mann-Whitney test 및 Kruskall-Wallis test를 이용하여 분석하였고 생존률과의 관계는 Kaplan-Meier법과 Log-Rank법을 이용하였고 p값이 0.05이하인 것을 의의 있는 것으로 산출하였다.

결     과

   조직이 보존되어 염색이 가능했던 57예의 환자군에서 평균 미세혈관 수는 50.47이었고 중앙값은 42였으며 범위는 13~259까지였다(Fig. 1).
   성별에 따른 미세혈관 밀도는 남성에서 52.66, 여성에서 43.08이었으나 두 군간의 통계학적 유의한 차이는 없었다(p＝0.79). 54세 이상의 연령군에서의 미세혈관 밀도는 53.30, 54세 미만의 연령군에서는 48.56이었고 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p＝0.69).
   WHO분류에 의한 조직학적 유형에 따른 미세혈관 밀도는 제 1 형에서 55.25, 제 2 형에서 54.37, 제 3 형에서 41.83이였고 서로간의 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p＝0.36).
   T병기에 따른 미세혈관 밀도는 T1에서 55.53, T2에서 35.57, T3에서 50.00, T4에서 56.64이었고 이들 군간의 통계학적인 차이는 없었다(p＝0.26). 림프절 전이군(N1, N2, N3)과 비전이군(N0)에 따른 미세혈관 밀도는 각각 51.94, 40.00이었고 이들간의 통계학적인 차이는 없었다(p＝0.42). 초기 병기군(I＋IIA, B)과 진행된 병기군(III＋IVA, B)의 미세혈관 밀도는 각각 48.50, 51.24였고 이들간은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p＝0.057).
   뇌신경 침범여부에 따른 미세혈관 밀도는 뇌신경을 침범한 경우와 뇌신경을 침범하지 않은 경우가 각각 61.40, 48.15였고 이들 군간의 통계학적인 유의한 차이는 없었다(p＝0.11).
   항암 화학요법의 반응정도에 따른 미세혈관 밀도는 부분반응 이상이었던 경우가 53.88, 소반응 이하인 경우가 50.04이었고 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p＝0.56). 방사선치료 후 반응에 따른 미세혈관 밀도는 완전반응 이상인 경우 55.89였고 완전반응 미만인 경우가 38.00이었으며 통계학적으로 유의성은 없었다(p＝0.25)(Table 1). 미세혈관 밀도와 생존율과의 관계에서 통계학적인 유의성은 없었다(p>0.05).

고     찰

   암조직의 성장과정에서 종양 및 주변부위의 혈관형성은 필수적이나 아직까지 정확한 기전은 밝혀져 있지 않다. 신생 혈관은 기존의 정상 혈관과는 달리 혈관벽이 약하여 보다 쉽게 암세포가 침범할 수 있어 림프절 전이의 통로가 되며 암세포의 성장과 전이에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.⁸⁾
   혈관형성은 신생 혈관의 증식을 촉진하는 인자와 이를 억제하는 인자의 평형에 의해 조절되는데, 혈관형성을 자극하는 인자로 알려진 것은 acidic fibroblast growth factor, basic fibroblast growth factor, vascular endothelial growth factor, epidermal growth factor, transforming growth factor-α, transforming growth factor-β 등⁹⁾이고 억제인자로는 thrombospondin-1(TSP-1), angiostatin, glioma-derived angiogenesis inhibitory factor 등이 있다.¹⁰⁾
   Strivastava 등¹¹⁾이 사람의 종양에서 신생 혈관의 정도가 전이 가능성을 예측할 수 있다는 정량적 근거를 피부의 악성 흑색종에서 처음 보고하였고, 이 후에 blood group isoantigen(ABH), factor VIII-related antigen, CD31, CD34 등의 혈관내피세포에서 선택적으로 발현되는 항원들을 이용하여 각 종양들에 대한 혈관생성에 대해 정량적으로 측정하려는 연구가 진행되었다. Gasparini 등¹²⁾은 CD31을 이용하여 두경부 편평세포암종에서 종양내 미세혈관밀도와 염색강도를 측정하였는데 림프절 전이가 있는 경우에 없는 경우보다 통계학적으로 유의하게 높다고 보고하였고, Abdulkadir 등¹³⁾은 전립선암에서 tissue factor(TF)의 양을 측정하고 tissue factor와 혈관생성정도가 비례하는 것으로 발표하였으며, 그 이전의 많은 보고^{14)15)16)17)18)19)} 에서도 전립선암에서 혈관생성정도가 예후인자로서 의미를 갖는다고 하였다. 또한 Gasparini와 Harris 등²⁰⁾도 유방암, 비소세포암, 전립선암에서 혈관생성정도가 예후인자로서 유용성이 있다고 보고하고 있다. 비인강암에서 미세혈관밀도의 예후인자로서의 유용성에 대한 연구가 Roychowdhury 등⁶⁾에 의해 발표되었는데, 미세혈관밀도가 60개 이상인 경우에 통계학적으로 의의있게 전이율이 높고 생존율이 낮다고 하였다. 그러나 Bossi 등²¹⁾은 대장직장암에서 미세혈관밀도와 림프절 전이는 전혀 상관이 없다고 하였고 Akslen 등²²⁾은 128명의 유두상 갑상선암을 가진 환자에서 미세혈관밀도와 생존율과의 관계를 조사하였으나 미세혈관밀도가 환자의 예후인자로서의 유용성이 없으며 암의 재발여부에 대한 예측도 불가능한 것으로 발표하였다. 본 연구에서 미세혈관밀도는 성별, 연령, 병리조직학적 유형, T병기, N병기, 뇌신경 침범여부에 따른 통계학적인 유의한 차이는 없었다. 초기병기군과 진행된 병기군간에서는 통계적으로 경계역의 수치를 보이나 통계학적인 의의는 없었다. 항암화학요법에 대한 반응정도 및 방사선 치료반응정도와 미세혈관밀도는 통계학적 유의한 차이를 보이지 않았으며 생존율과의 관계에서도 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.

결     론

   본 연구에서 비인강암의 미세혈관밀도와 임상적 요소와의 상관관계는 임상적 병기군 간에서만 경계역의 수치를 보였으나 통계학적인 의의는 보이지 않았다. 항암화학요법 및 방사선치료 반응정도, 그리고 생존율과의 관계는 통계학적인 의의가 없어서, 비인강암에서의 미세혈관밀도는 예후인자로서의 유용성이 크지 않을 것으로 사료되며, 두경부암에서 종양혈관생성의 의의에 대해서는 아직까지 논란이 많고 표준화된 표지자도 확립되어 있지 않기 때문에 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.

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