교신저자：김진국, 143-130 서울 광진구 화양동 1번지  건국대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후각의 기능은 향기를 느끼고 음식의 맛을 감지하여 생활을 윤택하게 할 뿐만 아니라 부패한 음식과 화재 등의 위험으로부터 우리를 보호한다. 또한 후각에 장애가 있으면 식욕이 저하되어 영양장애가 유발될 수 있을 뿐만 아니라 우울증의 유발요인이 되기도 한다.
   이와 같이 삶의 질을 유지하고 생활을 영위하는데 중요한 역할을 하는 후각기능의 장애에 대하여 과거에는 질병으로 심각하게 생각하지 않았으나 생활수준이 높아짐에 따라 이에 대한 관심이 높아지고 있다. 일반적으로 후각기능의 저하에는 전도성 장애, 후각상피의 손상, 후각신경 손상 등이 원인이 되어 나타날 수 있다. 전도성 장애에는 만성 부비동염이나 비용종 등과 같이 후각물질의 이동통로에 문제가 있는 경우이며, 후각상피의 손상에는 바이러스 감염, 독성물질 등이 원인이 되어 후각신경 상피세포의 손상을 일으켜 나타날 수 있다. 후각신경 자체의 손상으로 후각기능의 저하가 오는 경우는 노령이나 알쯔하이머병, 다발성 경화증 등에서 흔히 나타날 수 있다.¹⁾²⁾ 
   또한 신기능의 저하도 후각신경 손상을 일으켜 후각기능저하가 나타나는 것으로 알려져 있다. 최근 발표된 몇몇 논문에서 만성신부전 환자에서 후각기능저하와 이에 영향을 미치는 인자들에 대한 연구가 있었다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 그러나 만성신부전 환자의 치료의 중요한 부분이 환자의 영양 섭취이고 후각이 음식물 섭취에 중요한 부분을 차지하는데 비해 만성신부전 환자의 후각기능에 대한 연구는 부족한 실정이다.
   이에 저자들은 본 연구에서 투석치료를 시행하지 않고 보존적 치료만 받고 있는 만성신부전 환자와 혈액투석 치료를 시행중인 만성신부전 환자 사이의 후각기능을 조사함으로써 혈액투석 치료가 만성신부전 환자의 후각기능에 미치는 영향을 알아보았고, 혈액투석 전후의 후각인지기능평가를 통하여 1회의 혈액투석이 후각기능에 미치는 영향을 분석하였다. 그리고 만성신부전 환자 중 투석치료를 하지 않는 환자군과 정상 대조군을 합하여 비투석군으로 하고 혈액투석 환자군을 투석군으로 하여 비투석군과 투석군 각군을 비교⁴⁾하여 후각인지기능에 미칠 수 있는 인자들에 대한 분석을 시행하였다.

대상 및 방법

대상 및 방법
   GFR(glomerular filtration rate)이 정상인의 5~10% 미만으로 본원 신장내과에서 최소 3개월 이상 최장 137개월 미만의 기간 동안 정기적으로 혈액투석 치료를 받고 있는 말기 신부전 환자 29명과 현재 GFR이 정상인의 10% 이상으로 유지되고 있어 투석치료를 받지 않고 보존적 치료만 받고 있는 만성신부전 환자 18명, 그리고 이들과 연령과 성별이 비슷하고 신기능이 정상인 대조군 20명을 대상으로 하였다(Table 1).
   모든 군에서 후각장애의 원인으로 알려진 비부비동 질환, 상기도 감염, 두부외상, 알레르기성 비염 등의 질환이 있는 환자들은 제외하였고, 또한 albumin 수치가 3.5 g/dl 이하로 영양상태가 좋지 않은 정상인 대조군도 제외하였다.

CC-SIT 후각인지검사
   후각인지기능검사는 CC-SIT를 사용하였다. CC-SIT는 12항목으로 이루어져 있는 The smell identification test^TM kit(Sensonics Co. NJ, USA)를 이용하였다. 각 후소부분을 검사자가 연필로 긁어서 피검자로 하여금 냄새를 맡게 한 후 별도의 답안지에 4개의 보기 중에 반드시 하나의 답을 고르게 하였고, 정답의 여부는 피검자에게 알려주지 않았다. 이상의 방법으로 12항목까지 모두 검사한 후에 맞힌 정답의 개수를 환자의 CC-SIT 점수로 하였다. 검사는 별도의 냄새가 없는 환기가 잘되는 장소를 검사실로 정하여 시행하였으며 피검자에게 검사를 하기 전에 특별한 주의사항을 지시하거나 전 처치를 시행하지 않았다. 혈액투석을 받고 있는 환자의 경우 혈액투석 전·후의 비교는 투석 전 30분, 투석 후 30분 2회의 CC-SIT score를 비교하였다.

통계분석
   각 군 사이의 CC-SIT score 비교는 Mann-Whitney U 검정을 이용하였다. CC-SIT score와 각종 인자들과의 상관관계 분석은 Spearman 상관분석을 이용하여 검정하였다. 통계 프로그램은 SPSS 9.00을 이용하여 통계 처리하였으며 유의수준은 p<0.05로 정하였다.

결     과

각군별 후각인지기능 비교
   정상대조군과 혈액투석 치료를 받고 있는 만성신부전 환자군 그리고 투석 치료를 받지 않는 만성신부전 환자군으로 분류하여 CC-SIT score를 비교하였다.
   정상대조군 CC-SIT score는 8.65로 투석치료를 받지 않는 만성신부전 환자의 CC-SIT score 6.44보다 통계학적으로 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.05).
   정상대조군과 혈액투석 치료를 받고 있는 환자군의 비교에서는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, 혈액투석을 받고 있는 환자군과 투석치료를 받지 않는 환자군의 비교에서는 혈액투석 치료를 받는 환자군의 CC-SIT score가 8.10으로 혈액투석치료를 받지 않는 환자군에 비하여 통계학적으로 유의하게 높은 점수를 보였다(p<0.05, Fig. 1).

혈액투석 전후의 후각인지기능 비교
   혈액투석을 시행하기 직전에 검사한 CC-SIT score의 평균값은 8.10이였고, 혈액투석을 시행한 직후 30분 이내에 시행한 검사에서는 8.28로, 혈액투석 전·후의 CC-SIT score는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 2).

후각인지기능에 영향을 주는 인자
   연령, 성별, 혈청내 요독 수치, 그리고 요독을 제거하는 기능과 후각인지 기능 사이의 상관관계를 분석하였다.
   연령과 후각인지기능 사이의 상관관계 분석에서는 세 군 모두에서 연령이 증가할수록 CC-SIT score가 감소하는 음의 상관관계를 보였다(p<0.05, Fig. 3).
   모든 군을 대상으로 하여 남녀별 CC-SIT score분석은 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Fig. 4).
   혈청내 요독 수치를 대표할 수 있는 BUN값을 정상대조군과 투석치료를 받지 않는 만성신부전 환자군을 합한 비투석군, 그리고 혈액투석 치료를 받고 있는 투석군의 두군으로 나누어 각각에서 CC-SIT score와의 상관관계를 분석하였다. 비투석군과 투석군 모두에서 혈청 BUN값과 CC-SIT score사이에는 상관관계를 보이지 않았다(Fig. 5).
   역시 혈청내 요독 수치를 대표할 수 있는 혈청내 crea-tinine(Cr)값을 비투석군과 투석군 각각에서 CC-SIT score와의 상관관계를 분석하였다. 비투석군과 투석군 모두에서 혈청 Cr값과 CC-SIT score사이에는 상관관계를 보이지 않았다(Fig. 6).
   비투석군과 투석군 각각에서 혈청내 요독을 제거하는 능력을 나타내는 크레아티닌 청소율(CCr)값과 CC-SIT score와의 상관관계 분석에서는 비투석군에서 크레아티닌 청소율과 CC-SIT score사이에는 양의 상관관계를 보였다(p<0.05, Fig. 7). 반면, 투석군에서는 크레아티닌 청소율과 CC-SIT score사이에는 상관관계를 보이지 않았다(Fig. 7).

고     찰

   사람이 후각물질을 인식하기 위해서는 비강이나 구강을 통하여 들어온 화학물질들을 비강의 상층부에 존재하는 후각신경을 통하여 대뇌로 전달하여야 한다. 그 과정에는 후각점막에 존재하는 후각물질 결합단백, 후각수용세포가 관여하는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 후각수용세포는 후각점막내 에 존재하는 기저세포들의 분화로 생성되는데 이 때 약 3~7주의 시간이 걸린다.⁷⁾ 만성신부전 환자에서는 후각전달 과정에서 중요한 역할을 하고 있는 후각수용세포의 재생 능력이 투석으로 인한 아미노산과 같은 영양분 소실로 인해 떨어지게 된다. 또한 비타민 B12의 부족으로 인한 신경전도 속도의 저하, 정신과적 방어기전 등이 원인이 되어 만성신부전 환자에서 후각인지기능이 저하되는 것으로 알려져 있다.³⁾ 만성신부전 환자에서 후각저하의 또 다른 이유로 만성적인 요독상태로 인해 초래되는 감각신경손상을 생각할 수 있다.⁴⁾ 즉, 만성 요독증에 의한 후각신경의 축삭 변형이나 탈수초화가 만성신부전 환자의 후각기능저하의 원인이 된다. 만성신부전 환자의 후각기능저하의 양상이 치매환자의 후각기능저하의 양상과 비슷하다는 사실은 감각신경의 손상으로 만성신부전 환자에서 후각기능저하가 온다는 사실을 뒷받침하고 있다.⁵⁾ 
   저자들의 본 연구에서는 투석치료를 받지 않고 있는 만성신부전 환자에서의 후각기능이 정상 대조군에 비교해 떨어지며, 또한 혈액투석 치료를 받고 있는 만성신부전 환자보다도 후각인지기능이 떨어짐을 알 수 있었다. 그러나 혈액투석 치료를 받고 있는 만성신부전 환자에서는 후각인지기능이 정상 대조군과 거의 유사하다는 결과를 보여 종전에 시행된 몇몇 연구에서 보였던 혈액투석 환자에서 후각인지기능이 저하된다는 보고³⁾⁴⁾와는 다른 결과를 나타내었다. 정기적인 혈액투석으로 요독을 제거함으로써 만성신부전 환자에서 나타나는 후각수용세포의 재생능력 저하나 후각신경의 손상이 어느 정도 회복됨을 알 수 있었고, 회복의 정도는 혈액투석으로 인해 발생하는 영양분의 소실이나 전해질 불균형으로 인한 후각 손실³⁾보다 더 많은 영향을 미친다고 생각할 수 있었다. 또한 신장기능의 손상으로 발생한 후각기능의 저하는 투석을 통하여 신장기능이 좋아지고 만성 요독증이 회복되면 후각기능도 회복되는 양상을 보여 가역적인 것으로 생각된다. 반면, 1회 혈액투석을 통해 급성으로 요독을 제거한 후 후각인지기능을 비교한 실험에서는 후각인지기능에 큰 차이를 보이지 않았다. 이것으로 만성적인 요독 상태로 유발된 후각신경의 축삭 변형이나 탈수초화는 1회의 투석치료로는 회복되지 않음을 알 수 있었다.⁴⁾ 
   후각인지기능에 영향을 주는 인자 분석에서 연령은 세 군 모두에서 후각인지기능과 음의 상관관계를 보였다. 본 연구에서는 투석치료를 받지 않는 만성신부전 환자의 경우 젊은 연령에서부터 후각인지기능이 떨어져 있는 경우가 관찰되었고 연령 증가에 따른 후각인지기능감소가 뚜렷하게 관찰되었다. 성별이나 혈중 요독 수치(BUN, Cr)는 투석군이나 비투석군 모두에서 CC-SIT score와 상관관계를 보이지 않았다.
   혈중 요독을 제거하는 신장의 기능을 대표적으로 보여줄 수 있는 크레아티닌 청소율은 비투석군에서 CC-SIT score와 양의 상관관계를 보였다. 이는 신장기능의 손상정도와 후각인지기능 사이의 연관성을 보여 주며, 신장기능의 손상이 심할수록 후각수용세포의 재생능력이 떨어지고 후각신경의 신경전달속도가 떨어질 것으로 추측할 수 있었다. Griep 등⁵⁾은 만성신부전 환자에서 후각역치검사를 시행한 보고에서 크레아티닌 청소율이 낮을수록 후각기능이 저하되며, 이러한 신부전의 정도에 따른 후각기능저하는 환자의 연령증가나 환자의 영양상태불량에 따른 후각저하의 정도보다 더 중요한 역할을 하고 있다고 보고하여 만성신부전 환자에서 후각기능저하가 신장기능의 손상정도와 연관 있다는 사실을 뒷받침하고 있다. 반면 투석군에서는 신장기능 자체가 정상인의 5~10% 수준밖에 되지 않기 때문에 혈중 요독제거를 주로 혈액투석에 의존하게 된다. 즉, 혈액투석 환자에서 크레아티닌 청소율은 환자의 신장기능을 반영하는 것이 아니라 주로 혈액투석기의 청소율을 보여 주는 것이다. 이러한 이유 때문에 만성신부전 환자 중 혈액투석을 받고 있는 환자들에서는 크레아티닌 청소율이 CC-SIT score와 상관관계를 보이지 않았다고 생각된다.
   본 연구에서는 후각인지 기능 검사로 CC-SIT를 사용하였다. CC-SIT의 12항목은 문화권에 상관없이 피검자가 이미 알고 있는 친숙한 물질로 구성되어 있는 것으로 알려져 있으나,⁸⁾ 본 실험에서 정상 대조군에서도 CC-SIT score가 8.65점으로 특히 2번(송진), 3번(레몬), 7번(신나) 항목에서 각각 50%, 45%, 95%의 오답빈도를 보여 다른 항목보다 친밀도가 떨어지는 것을 알 수 있었다. 본 연구의 결과 해석에 있어 이를 고려해야 될 것으로 생각된다.⁹⁾ 

결     론

   이상에서 투석하지 않는 만성신부전 환자군의 후각인지기능이 정상 대조군 및 혈액투석을 시행하고 있는 환자군과 비교하여 떨어져 있었으며, 요독의 급작스러운 변화는 후각인지기능에 변화를 주지 않았다. 또한 후각기능저하의 정도는 신장기능의 손상 정도와 비례함을 알 수 있었다.

1. Serby M. Olfactory deficits in Alzheimer's disease. J Neural Transm Suppl 1987;24:69-77.

2. Zivadinov R, Zorzon M, Bragadin LM, Pagliaro G, Cazzato G. Olfactory loss in multiple sclerosis. J Neurol Sci 1999 Oct 15;168:127-30.

3. Conrad P, Corwin J, Katz L, Serby M, Lefavour G, Rotrosen J. Olfaction and Hemodialysis: Baseline and Acute Treatment Decrements. Nephron 1987;47:115-8.

4. Griep MI, Niepen PV, Sennesael JJ, Mets TF, Massart DL, Verbeelen DL. Odour perception in chronic renal disease. Nephron Dial Transplat 1997;12:2093-8.

5. Crowin J. Olfactory Identification in Hemodialysis: acute and chronic effects on discrimination and response bias. Neuropsychologia 1989;27:513-22.

6. Nakashima T, Kimmelman CP, Snow JB. Structure of human fetal and adult olfactory neuroepithelium. Arch Otolaryngol 1984;110:641-6.

7. Graziadei GA, Graziadei PP. Neurogenesis and neuron regeneration in the olfactory system of mammals. II. Degeneration and reconstitution of the olfactory sensory neurons after axotomy. J Neurocytol 1979;8:197-213.

8. Doty RL, Marcus A, Lee WW. Development of the cross-cultural smell identification test (CC-SIT). Laryngoscope 1996;106:353-6.

9. Dhong HJ, Shin DB, Kim BS, MD, Kang SM, Chung SK, Chu KC. The usefulness of CC-SIT (cross-cultural smell identification test) in Korea. Korean J Otolaryngol 2000;43:737-40.