교신저자：여상원, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 부속 강남성모병원 이비인후과학교실
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서     론

   청각 과민(Hyperacusis)은 주변 환경에서 발생되는 일반적인 소리에 대한 과민한 반응으로 인해 불편함을 느끼는 증상을 의미하는 용어로 dysacusis, phonophobia, noise sensitivity, hyper-recruitment, reduced tolerence to noise 등과 혼용되어 사용되어왔다. 1970년대 이후 이성 대상포진, 특발성 안면신경마비, 등골절제술 등과 관련된 다양한 이과적 질환뿐만 아니라 두통, 우울증, 두부 외상, William 증후군을 포함한 중추 신경계 이상과 관련된 청각 과민에 대한 보고가 있어 왔으며,^{1)2)3)4)5)6)7)} Jastreboff 등은 increseased sound sensitivity 혹은 decreased sound tolerence가 청각 과민, misophonia 및 phonophobia로 구성됨을 제안하면서 이명과의 연관성에 대하여 언급하였고, 순음 자극을 이용한 청각 과민 검사에서 평균 100 dBHL을 기준으로 평가할 때 이명 환자의 약 25~40%에서 청각 과민이 동반되어 있음을 보고한 바 있다.⁸⁾ 또한 청각 과민은 와우 손상으로 인한 감각신경성 난청에서 볼 수 있는 recruitment 현상과는 별개로 생각되며, 청력의 이상유무와 상관없이 나타날 수 있고, 이명 증상을 더욱 악화시키는 요인이 될 수 있다고도 알려져 있다.⁹⁾ 
   청각 과민의 청각학적 검사 방법은 현재까지 뚜렷이 정립되지 못하였는데, loudness discomfort level의 저하, dynamic range의 감소, acoustic reflex threshold의 감소 등이 청각 과민의 청각학적 특성으로 보고된 바 있다.^8)10)11) 
   그러나 아직 청각 과민에 대한 임상 연구는 많지 않은 상태이고, 관련질환, 기전, 발생빈도, 검사방법 등에 대해서도 각 연구마다 상당한 차이를 보이고 있으며, 이에 대한 치료 방법 역시 확실치 않다. 이에 저자는 이명이 있는 환자들에서 실시한 설문조사를 토대로 주관적 이명 환자에서 청각 과민의 발생 빈도를 확인하고, 청각 과민 및 난청의 동반여부에 따라 나누어진 이명 환자군에 대해 pure tone과 white band noise 자극에 대한 uncomfortable loudness levels(UCLs)을 측정하고 이를 정상 청력군과 비교해 봄으로써 청각 과민의 청각학적 특성을 이해하고자 하였으며, 또한 이명 환자에서 청각 과민의 동반 여부가 환자의 불편함에 미치는 영향을 살펴보고자 본 연구를 계획하였다.

대상 및 방법

대  상
   1999년 5월부터 2000년 9월까지 이비인후과 이명 클리닉에 내원한 이명 환자에서 주된 이명을 호소한 151귀와 정상 청력을 가지고 이명 및 청각 과민이 없는 정상 성인 14명 28귀를 대상으로 하였다. 대상 이명 환자들은 설문지를 통해 청각 과민 동반 여부와 민감함을 느끼는 외부 소리의 종류를 확인하였고, 이명과 순음 청력 검사(0.125, 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 6, 8 kHz의 평균 기도 청력)시 25 dBHL이상의 난청 동반 여부에 따라 다음과 같이 네 군으로 나누었으며, 각 군에서 환자의 연령, 성별 및 청력의 정도는 Table 1과 같다.
   1) 1군：정상청력을 가지고 청각 과민을 동반하지 않은 이명환자군
   2) 2군：정상청력을 가지고 청각 과민을 동반한 이명환자군
   3) 3군：난청을 동반하되 청각 과민을 동반하지 않은 이명환자군
   4) 4군：난청과 청각 과민을 동반한 이명환자군

방  법

청각 과민 검사
   순음 청력 검사기 GSI 10(GSI, USA)을 이용하여 이명 환자군에서는 이명이 있는 귀를 대상으로 검사를 시행하였다. 0.125, 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 6, 8 kHz에서 환자의 순음 청력 역치상 30 dB 이상에서 시작하여 5 dB씩 자극음을 상승시키는 상승법으로 환자가 긴 시간동안은 들을 수 없는 정도의 소리로 불쾌감이 느껴진다고 할 때를 UCLs로 정하고 각각의 주파수에서 1초간의 순음 자극에 대한 UCLs을 측정한 후 이를 청력도에 표시하였다. 또한 1초간의 백색잡음(white band noise) 자극에 대한 UCL을 함께 측정하였다. 정상군에서는 양측 귀에서 순음 및 백색잡음에 대한 UCLs을 측정하였다.

Tinnitus handicap score
   이명 환자에서 이명으로 인한 생활의 불편함을 조사하기 위해 검사-재검사 신뢰도가 높은 것으로 알려진 Kuk의 tinnitus handicap quesionnare¹²⁾를 번역하여 초진시 작성하게 하였으며, 각 문항별로 0~100점의 점수를 매기게 한 후 이를 평균하여 환자의 tinnitus handicap score(THS)로 하였으며, 그 값이 높을수록 환자가 이명으로 인해 불편함을 느끼는 정도가 높은 것으로 평가하였다. 번역된 THS의 설문지는 Table 2와 같다.

통계적 분석
   각 군별로 측정된 UCLs의 평균값과 tinnitus handicap score 및 이명도 검사의 차이를 통계적으로 관찰하기 위해 SPSS program을 통한 one-way ANOVA test를 시행하였다.

결     과

이명 환자에서 청각 과민의 발생 빈도
   본 연구의 대상이 된 이명 환자 151명중 설문조사에서 청각 과민을 호소한 환자는 총 57명으로 37.8%의 비교적 높은 발생 빈도를 보였다. 청력 상태에 따라 발생 빈도를 관찰해 볼 때 정상청력을 가진 이명 환자인 1, 2군 환자에서는 총 111명중 41명인 36.9%에서, 난청동반 이명 환자인 3, 4군 환자에서는 총 40명 중 16명인 40% 환자에서 청각 과민의 동반을 호소하고 있었다(Table 1).

청각 과민의 임상적 특성
   청각 과민의 발생 기간에 대한 설문 조사에서 청각 과민을 호소한 환자들 57명중 46명(80.7%)이 이명과 동일한 기간을 가진 것으로 관찰되었으며, 이명의 발생 기간보다 오래된 경우도 8명(14.0%)에서 나타났다. 설문지에 표시된 민감함을 느끼는 소리의 수를 분석한 결과 두가지 이상의 소리에 대해 민감함을 느끼는 경우가 전체의 70%이상을 차지하고 있었으며, 민감함을 가장 많이 느끼는 소리는 교통소음으로 59.7%의 환자에서 관찰되었으며, 그 외 진공청소기, 부엌용품, 및 작업장소음에 대해서도 비교적 많은 환자들이 불편함을 느끼는 것으로 나타났다. 또한 이들 외부 소리를 막기 위해 귀마개를 사용한 적이 있다고 표시한 환자가 7명(12.3%), 솜이나 휴지 혹은 손을 이용하여 귀를 막은 적이 있다고 기록한 환자가 8명으로 전체 청각 과민 대상 환자의 26% 정도에서 소리를 피하기 위해 기구나 손을 이용한 적이 있음을 알 수 있었다(Table 3).

각 군에서 청각 과민 검사 결과
   정상군 14명의 28귀에서 시행한 순음 자극에 의한 각주파수별 UCLs 평균값의 평균(평균±표준편차)은 92.9±6.3 dBHL을 보이고 있었으며, 이명환자 1군은 89.1±7.6 dBHL, 2군은 75.6±9.9 dBHL, 3군은 90.3±7.3 dBHL, 4군은 79.7±9.2 dBHL의 값을 보이고 있었으며, 정상군과 청각 과민이 없는 이명 환자군(1, 3군)의 순음 자극을 이용한 청각 과민 검사의 결과는 청각 과민을 동반한 이명 환자군(2, 4군)의 값과 의미있는 차이를 보이고 있었다(p<0.05). 그러나, 이명 환자에서 난청의 동반 여부에 따른 청각 과민 검사 결과에서 청각 과민을 동반하지 않은 이명군에서 정상 청력군(1군)과 난청 동반군(3군) 사이의 순음 자극 청각과민 검사 평균값은 의미있는 차이가 없었으며, 청각과민을 동반한 이명군에서도 정상 청력군(2군)과 난청동반군(4군) 사이의 청각과민 검사 상 의미있는 차이는 보이지 않았다(p>0.05).
   백색잡음을 이용한 청각 과민 검사 결과 정상군은 71.8±7.1 dBHL을 나타내고 있었으며, 이명 환자는 1군 70.4±8.3 dBHL, 2군 45.8±8.3 dBHL, 3군 68.9±8.3 dBHL, 4군 54.3±7.2 dBHL을 보여 청각 과민이 동반된 환자에서 정상군과 청각 과민이 동반되지 않은 이명환자에 비해 의미 있게 낮은 UCLs을 보이고 있었다(p<0.05)(Fig. 1).

Tinnitus handicap score
   이명 환자군에서 청각 과민 동반 여부가 환자의 이명으로 인한 불편함에 미치는 영향을 살펴보고자 각 군에 따라 THS 평균값을 비교해 본 결과 1군과 2군사이의 값이 각각 23.2±17.4, 45.8±16.2 로 의미있는 차이를 보이고 있었으며(p<0.05), 3군은 45.3±18.1, 4군은 40.1±21.6으로 다른 군과 의미있는 차이를 보이지 않았다(Fig. 2).

고     찰

   청각 과민은 phonophobia와 더불어 increased sound sensitivity의 한 임상 양상이며, 말초성 및 중추성 기전에 의해 발생될 수 있음이 알려져 있다. 말초성 기전으로는 와우내에서 외유모세포의 능동적 증폭(active amplifica-tion) 장애, 특히 과증폭(overamplification)이 중요한 원인으로 알려져 있으며, 이로 인한 내유모세포에서의 지나친 자극도 청각 과민의 발생에 관여할 것으로 제안되고 있다. 중추성 기전은 중추 청각 경로(central auditory pathway) 중 cochlear nuclei complex와 inferior colliculi내의 비정상적으로 높은 민감성(sensitivity)에서 기인할 수 있음이 또한 알려져 있으며, 이 경우 이명 환자에서 청각 과민이 함께 발생될 수 있음을 설명하는 기전이 될 수 있다.⁸⁾ 최근 Katzenell 등¹³⁾은 청각 과민의 원인을 기존에 보고된 증례의 임상 양상과 관련하여 크게 4가지로 분류한 바 있는데, 1) 말초성 청각계에 관련된 경우로는 특발성 안면신경마비, 등골절제술, Ramsay Hunt syndrome, Recruit-ment, 소음성 난청 및 외림프누공 등이 있고, 2) 중추 신경계에 관련된 질환 및 증후군으로 편두통, 우울증, 가벼운 두부 외상, Williams 증후군, 이명 등이 있다고 하였으며, 3) 내분비 질환 및 감염성 질환과의 관련성을 지닌 경우로 Addison 병과 Lyme 병 등을 제시하였고, 4) 원인 불명의 경우가 있음을 보고하였다. 또한 동물 실험 결과 및 임상 양상으로 주장되는 청각 과민의 발생기전은 1) Marriage¹⁴⁾등이 주장한 5-hydroxytrymptamine(5-HT) 가설, 즉 중추 신경계내에서 5-HT의 기능 장애가 청각 과민을 유발한다는 것과 2) neuroactive opioid peptides 가설로 와우 내유모 세포로 분포되는 제 1 형 나선 신경절 축삭돌기에 lateral efferent brainstem nuclei가 존재하고 이곳에서 아세틸콜린과 함께 endogenous opioid peptides가 중요 신경전달 물질로 밝혀지면서 auditory sensitivity에 관여할 것이라는 주장,¹⁵⁾ 3) 장기간의 소음 노출이나 말초 청각계의 손상 후에 발생한 상행 청각계(ascending auditory system)의 가소성(plasticity)으로 이명 및 청각 과민이 발생할 수 있다는 가설¹⁶⁾ 및 4) 와우 난청, 외림프누공, 등골절제술 등을 포함한 말초 청각계 특히 와우의 이상이 청각 과민 및 이명의 발생에 직접 관여할 것으로 추측한 와우 가설(cochlear hypothesis)등으로 정리될 수 있다. 따라서, 청각 과민 환자에서 말초 및 중추성 원인 요인을 찾기 위한 철저한 문진 및 안면신경마비나 기타 증후군의 동반여부를 확인하는 이학적 검사가 필요한 것으로 알려져 있다. 청각 과민의 치료는 말초 및 중추성 원인 요인이 있을 경우 이를 찾아 문제를 해결해야 하는데, 기존의 보고에 의하면 환자를 안심시키고, 내이나 중추 신경계의 이상 및 과민 반응을 억제할 목적으로 이뇨제, 스테로이드, 안정제나 항우울제 등의 약물 투여, 바이오피드백의 적용 등이 있고, 소음이나 소리를 차단할 목적으로 귀마개의 착용 등도 보고된 바 있다.¹⁷⁾ 하지만 근래에는 이명 및 청각 과민 발생의 신경생리학적 모델을 근간으로 하여 청각과민의 치료에 이명재훈련 치료, 즉 직접적 상담과 함께 소리발생기의 적절한 착용이 많은 도움을 주는 것으로 보고 되고 있다.⁸⁾ 
   Anari 등이 환경 소음에 대해 민감함을 지닌 100명의 환자를 대상으로 청각 과민의 임상적 특성을 관찰한 보고에서, 드릴 소리, 접시 부딪치는 소리 혹은 아이들의 고함 소리에 대해 특히 80% 이상의 환자들이 민감함을 느끼는 것으로 나타났다.¹⁸⁾ 본 연구에서는 이명 환자 중 청각 과민이 동반된 환자 57명의 임상적 특성을 살펴보았는데, 설문조사 결과에서 이명과 발생 기간이 동일한 경우가 전체의 80%이상으로 높았으며, 설문 조사 항목 12개중 2개 이상의 외부 소리에 대해 민감함을 느끼는 경우가 70%이상으로 높게 관찰되었다. 특히 교통 소음, 진공 청소기, 부엌용품 및 작업장 소음에 대해 많은 환자들이 민감함을 느끼는 것으로 관찰되었고, 또한 대상 환자의 25% 이상에서 이들 소리를 피하기 위해 귀마개나 솜, 손 등을 이용한 경험을 가지고 있었기에 향후 이명 환자 및 청각 과민 환자를 진단하고 치료함에 있어 이같은 임상적 특성을 참고하는 것이 도움이 될 것으로 생각된다.
   청각 과민을 청각학적으로 진단하는데 이용된 검사로 현재까지 순음 및 어음을 이용한 loudness discomfort levels의 측정, acoustic reflex threshold의 측정, ABLB 및 SISI 등이 알려져 있으나, 보고마다 그 차이가 심하고 검사-재검사 신뢰도의 측정이 시행되지 않은 상태이다. Jastreboff등⁸⁾은 순음 자극을 이용한 검사에서 100 dBHL 이하에서 loudness discomfort levels이 나타나면서 주위환경의 여러 소리에 과민한 반응을 보이는 증상이 있을 때 청각 과민 가 있다고 보고한 반면, Sammeth등¹⁸⁾은 청각 과민을 지닌 환자들의 UCLs이 평균 62.5 dBHL이라고 보고한 바 있다. 최근 Park등¹⁹⁾은 이명 환자의 5.38%에서 청각 과민이 동반되고 이들의 불쾌감강도(loudness discomfort level)이 평균 73.5 dBHL임을 보고한 바 있다. 저자들은 청각 과민에 대한 임상적 연구 및 보고가 많지 않고 특히 국내에서 그 보고가 미미한 실정임을 고려하여 이명 클리닉에 내원한 이명 환자를 대상으로 청각 과민에 대해 살펴봄으로써 그 발생 빈도를 알아보고, 순음 및 백색잡음을 이용한 청각 과민 검사 결과를 다양한 환자 군에서 비교하여 청각학적 특성을 관찰하고자 하였다. 또한 이명 환자에서 청각 과민의 동반 여부가 환자들의 이명으로 인한 불편함에 영향을 미치는지 살펴보고자 하였다. 그 결과, 대상 이명 환자의 37.8%에서 설문조사에서 청각 과민이 동반되어 있음을 호소하고 있어 그 빈도가 높았으며, Jastreboff의 보고 결과와 유사함을 확인할 수 있었다.⁸⁾ 이같이 비교적 높은 청각 과민의 빈도를 관찰할 수 있었던 것은 이명 설문지 내에서 청각과민에 대한 질문과 함께 이명재훈련치료를 위한 초기 면담에서 치료 방향의 설정을 위한 환자의 분류(categorization)를 위해 치료자가 다시 청각 과민에 대해 설명하고 그 동반 여부를 확인하였기 때문으로 생각되며, 이같은 과정은 이명 환자의 증상을 이해하고 치료적 접근에 있어 꼭 필요할 것으로 판단된다. 정상군과 이명환자의 각 군에서 시행되었던 순음 및 백색잡음을 이용한 청각 과민 검사 결과 청각 과민을 호소했던 이명 환자군에서 정상군 및 청각 과민이 동반되지 않은 이명 환자군에 비해 의미있게 낮은 UCLs을 관찰할 수 있었다. 특히 이들 이명환자에서 난청의 동반 여부에 따라 군을 나누어 그 결과를 분석했을 때, 청각 과민을 호소하지 않은 이명 환자 중 정상청력군과 난청동반군(1, 3군) 사이의 UCLs과 청각 과민을 호소한 정상청력군 및 난청 동반 군(2, 4군) 사이의 UCLs 값이 각각 의미있는 차이를 보이지 않았다. 이같은 결과에서 제기될 수 있는 난청과 관련된 누가 현상(recruitment)이 검사에 미친 영향에 대해서는 본 연구 결과만으로 설명하기 어려우며, 향후 난청의 정도를 세밀히 나누고, 검사 대상수를 보다 크게 하여 추가적 연구를 시행해보는 것이 도움이 될 것으로 생각된다. 또한 이명 환자군에서 청각 과민의 동반 여부가 이명으로 인한 불편함에 미치는 영향을 살펴보고자 각 군간의 THS를 비교한 결과에서는 정상청력을 가진 이명 환자군에서 청각 과민이 동반된 경우 동반되지 않은 경우에 비해 의미있게 높은 THS를 보이고 있었고, 난청을 가진 이명 환자군에서는 청각 과민의 동반 여부에 상관없이 비교적 높은 THS를 보이고 있었다. 따라서 특히 정상 청력을 가진 이명 환자군에서 환자들의 불편함을 이해하는데는 청각 과민의 동반 여부를 관심있게 살펴보고 이에 대한 치료가 고려되어야 할 것으로 생각된다.
   뿐만 아니라, 정상 청력을 가진 이명 환자군에서 이명으로 인한 불편함에청각 과민 동반 여부가 밀접히 관여할 것임을 알 수 있었기에, 향후 이명 환자의 증상에 대한 이해 및 치료 방향의 설정에 본 연구 결과가 도움을 줄 것으로 생각된다.

결     론

   이명 환자에서 비교적 흔히 동반될 수 있다고 알려진 청각 과민의 발생 빈도가 설문 조사 및 면담을 통해 관찰한 결과 본 연구에서도 이명 환자의 37.8%에서 동반됨으로써 높은 빈도로 발생함을 확인하였고, 이들 환자의 청각학적 평가에서 순음 자극 및 백색 잡음을 이용한 UCLs 값이 청각 과민을 동반하지 않은 이명 환자나 정상 청력군에 비해 현저히 낮음을 관찰할 수 있었다. 또한 청각 과민을 동반한 이명 환자에서 THS가 높았는데 이를 통해 이명 환자에서 청각 과민 동반 여부가 이명으로 인한 생활에의 불편함을 가중시킬 것임을 알 수 있으며, 치료자로서 이명 환자를 이해하고 치료 방침을 정할 때 이같은 결과에 관심을 기울여야 할 것으로 생각된다. 또한 본 연구 결과를 기초로 하여 향후 본 검사를 청각 과민 환자의 선별(screeing)에 이용하기 위해서는 순음 및 백색잡음을 이용한 청각 과민 검사의 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)를 조사하여 검사 자체의 신뢰도를 확인하는 절차가 필요할 것으로 생각되며, 주파수별 혹은 평균 UCLs의 특정 값을 cut-off point로 제시하기 위한 추가적 연구도 필요할 것이다.

1. Wayman DM, PHam HN, Byl FM. Audiological manifestation of Ramsay Hunt syndrome. J Laryngol otol 1990;104:104-8.

2. Adour KK, Wingerd J. Idiopathic facial paralysis (Bell's palsy_: factors affecting severity and outcome in 446 patients. Neurology 1974;24:1112-6.

3. McCandless GA, Georing DM. Changes in loudenss after stapeectomy. Arch Otolaryngol 1974;100:344-50.

4. Main A. Photophobia and phonophobia in migraineurs between attacks. Headache 1997;37:492-5.

5. Carman JS. Imipramine in hyperacusic depression. Am J Psychiatry 1973;130:937.

6. Waddell PA, Gronwall DMA. Sensiticity to light and soudn following minor haed injury. Acta Neurol Scand 1984;69:270-6.

7. Nigam A, Samuel PR. Hyperacusis and Williams syndrome. J Laryngol Otol 1994;108:494-6.

8. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol 2000;11:162-77.

9. Vernon JA. Pathophysiology of tinitus: a special case-hyperacusis and a proposed treatment. Am J Otol 1987;8:201-2.

10. Goldstein B, Shulman A. Tinitus- Hyperacusis and the loudness discomfort level test- a preliminary report. International Tinnitus J 1996;2:83-9.

11. Brandy WT, Lynn JM. Audiologic finding in hyperacusic and nonhyperacusic subjects. Am J Audiol 1995;4:46-51.

12. Kuk F, Tyler RS, Russel D, Jordan H. The psychometric properties of a tinitus handicap quesionnaire. Ear Hear 1990;11:434-42.

13. Katzenell U, Segal S. Hyperacusis: Review and clinical guidelines. Otolo Neurotol 2001;22:321-7.

14. Marriage I, Barnes NM. Is central hyperacusis a symptom of 5-hydroxytryptamine (5-HT) dysfunction? J Laryngol Otol 1995;109:915-21.

15. Sahley TL, Musiek FE, Nodar RH. Maloxone blockade of pentazocine-induced changes in auditory function. Ear Hearing 1996;17:341-53.

16. Szczepniak WS, Moller AR. Effects of baclofen, clonazepam and diazepam on tone exposure induced hyperexcitability of the inferior colliculus in the rat: possible therapeutic implications for pharmacological management of tinnitus and hyperacusis. Hear Res 1996;97:46-53.

17. Sammeth CA, Preves DA, Brandy WT. Hyperacusis: Case studies and evaluation of electronic loudness suppression devices as a treatment approach. Scand Audiol 2000;29:28-36.

18. Anari M, Axelsson A, Eliasson A, Magnusson L. Hypersensitivity to sound. Scand Audiol 1999;28:219-30.

19. Park KH, Kim HS, Kim YH, Park SW, Hong SM, Cho JH. The Analysis of Loudness Discomfort Level and Hyperacusis in Tinnitus Patients. Korean J Otolaryngol 2002;45:561-8.