Address for correspondence : Yong-Hwi An, MD, Department of Otorhinolaryngology, Eulji Medical Center, Eulji University School of Medicine, 68 Hangeulbiseok-ro, Nowon-gu, Seoul 139-872, Korea
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서론

청력검사상 저주파에 국한되어 나타나는 급성 저주파 감각신경성 난청(acute low frequency sensorineural hearing loss)은 특발성 돌발성 난청(idiopathic sudden sensorineural hear-ing loss)의 한 종류로 분류되기도 하고, 특히 어지럼이 동반된 경우에는 메니에르 병의 진료 방침에 준하여 치료되기도 한다.1,2) 저주파에서만 갑자기 청력 손실이 발생한 환자는 난청보다 이충만감이나 이명을 주소로 내원하는 경우가 많고, 청력 회복에 대한 치료 결과는 더 좋지만 재발이 더 흔하다는 점에서 전형적인 돌발성 난청과 차이를 보인다.1,3) 어지럼증이 동반되지 않은 급성 저주파 감각신경성 난청은 메니에르 병의 초기 증상이거나 와우 수종(cochlear hydrops)을 중심으로 하는 내림프 수종(endolymphatic hydrops)과 관련성이 있을 것으로 예상된다.
어지럼이 없는 급성 저주파 난청의 치료에 대해 대부분의 임상 연구에서 경구 또는 고실 내 스테로이드 주입술을 주로 사용하고 있고,1,2,3,4,5,6,7) 일부에서 이뇨제를 단독으로 투여하거나 경구 스테로이드와 함께 복용하여 혼합된 결과를 보고하고 있다.4,7,8) 스테로이드의 경구 요법은 여러 가지 심각한 부작용을 유발할 수 있고 투여 용량에 비해 내이까지 도달하는 양은 미미한 반면, 고실 내 주입법은 스테로이드가 정원창을 통해 직접 흡수되므로 상대적으로 소량으로도 와우 내 스테로이드 농도를 높일 수 있으며 전신적인 합병증이 일어나지 않는다는 장점이 있다. 본 교실에서 시행한 임상 연구에 의하면 이뇨제 단독 요법보다는 고실 내 스테로이드 치료가 급성 저주파 난청에 더 효과가 좋은 것으로 나타났다.9) 이에 본 연구에서는 어지럼증을 동반하지 않는 급성 저주파 감각신경성 난청 환자들을 대상으로 하여 고실 내 스테로이드 단독 치료의 효과와 고실 내 주사 및 경구 이뇨제 병용 치료의 효과를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

대상
2011년 3월부터 2013년 2월까지 갑작스런 이명, 이폐색감, 자가강청 및 난청 등을 주소로 내원한 환자들 중, 어지럼증이 동반되지 않고 고막이 정상 소견이며 청력검사상 저주파 감각신경성 난청으로 진료를 받은 47명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 급성 저주파 난청의 진단은 내원 1개월 이내에 발생된 증상과 함께 순음청력검사상 250, 500 Hz의 연속된 2개의 저주파 영역에서 평균 30 dB 이상의 일측성 감각신경성 난청을 보이며, 1, 2, 3, 4, 8 kHz의 청력 역치가 각각 20 dB 이하의 정상 청력을 보이는 경우로 하였다. 18세 이상의 성인이고, 병변의 반대측 귀의 청력은 정상인 환자만을 포함시켰다. 이전에 난청이나 어지럼증 병력이 있는 자, 돌발성 난청의 청각학적 기준을 만족하는 자(특히 1 kHz의 청력 감소를 동반하는 경우), 메니에르 병, 급성 또는 만성 중이염, 스테로이드 치료의 과거력 및 난청의 가족력이 있는 자는 제외하였다.

치료 방법
총 47명의 대상 환자들 중 고실 내 스테로이드 주입술만으로 단독 치료한 예는 24명, 고실 내 스테로이드 주입술과 경구 이뇨제를 병용 치료한 예는 23명이었다. 이 중 고실 내 스테로이드 단독요법 환자 5명과 병용치료 환자 6명이 추적 관찰에서 탈락되었다. 36명의 대상 환자를 무작위로 배정하여 고실 내 스테로이드 단독 치료군 19명, 고실 내 주사와 경구 이뇨제의 병용치료군 17명의 치료 성적을 비교하였다. 이 36명의 환자들은 첫 외래 방문일과 치료 8주 후에 문진, 이학적 검사, 순음청력검사, 어음청력검사를 시행하였고, 연령 및 성비, 치료 전 증상의 지속기간, 내원 당시 저주파 난청의 정도, 치료 8주 후 증상의 호전 유무, 치료 8주 후 청력의 회복 정도 등 임상적, 청각학적 소견에 따른 결과를 비교하였다. 순음청력검사는 250, 500, 1 k, 2 k, 3 k, 4 k, 8 kHz의 주파수를 검사하였다.
고실 내 스테로이드 주입술은 이내시경 검사로 고막 천공 여부를 확인한 후 Xylocaine 10% pump spray(Lidocaine 10 mg/dose, AstraZeneca Korea, Seoul, Korea)를 외이도와 고막에 직접 뿌려 10분간 마취한 후 현미경 또는 내시경하에서 시행하였다. 25-gauge 척추용 바늘을 연결한 1 cc 주사기를 이용하여 고막 전상부에 공기 배출을 위한 환기 구멍 1개를 뚫고 그 직하방에 다시 바늘을 찔러 Dexamethasone(5 mg/mL)을 0.3~0.5 cc 주입하였다. 이후 약물이 정원창에 잘 흡수될 수 있게 환자의 고개를 시술한 귀의 반대쪽으로 45도 돌린 뒤 앙아위(supine) 자세를 20분간 유지시켰다. 이관을 통해 약물이 새어나가지 않도록 침을 삼키거나 말을 하지 않도록 주의시켰다. 고실 내 주사는 연속된 4일간 시행하였다. 병합치료는 고실 내 주사 치료와 함께 이뇨제(hydrochlorothiazide 25 mg; Dichlozid, Yuhan Corp, Seoul, Korea)를 2주간 하루 한 번 경구 복용하였다.

치료의 평가
자각 증상의 주관적 호전 정도는 의무 기록상 외래 초진시 환자의 주 증상(chief complaint)을 기준으로 완전 소실, 매우 호전, 약간 호전, 호전 없음, 약간 악화, 매우 악화로 평가하였다. 청각학적인 변화는 치료 전과 치료 8주 후의 순음청력검사상 500 Hz 이하의 저주파의 역치를 비교하여, 다음과 같이 분류하였다.7) 1) 완전 회복(complete recovery): 치료 후 500 Hz 이하의 모든 저주파에서 청력 역치가 정상 범위인 20 dB 이하로 회복됨, 2) 부분 회복(partial recovery): 치료 후 500 Hz 이하 모든 저주파의 청력 역치가 20 dB 이하로 회복된 것은 아니지만, 치료 전에 비해 500 Hz 이하 모든 저주파의 청력 역치가 각각 10 dB 이상 감소됨, 3) 불변(unchanged): 모든 저주파에서 치료 전후의 청력 역치 차이가 10 dB 미만으로 감소하거나 10 dB 이하로 증가함, 4) 악화(progression): 치료 후 500 Hz 이하의 모든 저주파에서 청력 역치가 10 dB 이상으로 증가함, 5) 변동(fluctuation): 완전 회복 또는 부분 회복된 이후에 다시 평균 30 dB 이상의 저주파 청력 감소가 발생함.
치료 결과는 자각 증상의 호전 여부와 청각 변화를 종합하여 판정하였다. 증상이 완전히 소실되었으면서 동시에 순음청력검사상 완전 회복된 경우 완치(cure), 청력 반응과 관계없이 증상이 완전히 없어지거나 호전된 경우 주관적 호전(subjective improvement), 증상의 호전 여부와 관계없이 청력검사상 완전 혹은 부분 회복을 보인 경우 청각적 호전(audiometric improvement)으로 판정하였다. 순음청력역치평균은 500 Hz, 1, 2, 3 kHz의 합을 4로 나눈 값으로 보고하였다.

통계 분석
모든 통계적 처리는 SPSS 12.0판(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 실시하였다. 두 치료군 간의 연령, 성별, 치료 전 증상의 지속기간, 청력 평균, 치료 결과를 비교하기 위해 Mann-Whitney U test를 이용하였고, 각 치료군의 치료 전후 청력 역치 비교는 Wilcoxon signed rank test를 통해 통계적인 유의성을 확인하였다. 치료 결과와 여러 임상적, 청각학적 변수들과의 상관성은 다중 회귀분석을 통해 조사하였다. 각각의 변수들은(평균±표준편차)의 형식으로 기술되었고, 유의수준은 0.05 미만을 의미 있는 것으로 해석하였다. 이 연구는 본 병원의 기관윤리심의위원회의 심의를 통과하였다(IRB No. EMIRB 12-48).

결과

고실 내 스테로이드 주입술만으로 단독 치료한 19명과 고실 내 주입술과 경구 이뇨제를 병용 치료한 17명 간에 연령, 성비, 치료 전 증상의 지속기간, 순음청력 역치, 어음명료도, 저주파 청력 역치는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1). 모든 환자들 중 추적 관찰에서 어지럼증이 발생하거나 메니에르 병으로 진행한 환자는 없었다. 고실 내 스테로이드 단독 치료군에서 500 Hz 이하의 저주파 청력 역치의 평균은 치료 전 44.7 ± 16.6 dB, 치료 후 28.3±16.1 dB로 치료 전후 간에 유의한 차이를 보였고, 고실 내 주사와 경구 이뇨제의 병용 치료군에서 500 Hz 이하의 저주파 청력 역치의 평균은 치료 전 44.9±18.4 dB, 치료 후 25.1±17.2 dB로 치료 전후 간에 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 단독 치료군과 병용 치료군의 치료 전후 저주파 역치 평균의 차이는 각각 16.4±12.8 dB, 19.8±14.6 dB로, 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 두 군에서의 순음청력검사를 통한 치료 전후 주파수별 평균 역치의 분포는 Fig. 1과 같다.
고실 내 주사 단독 치료군 19명 중 주관적 증상의 호전 정도는 완전 소실 10명, 매우 호전 2명, 약간 호전 0명, 변화 없음 5명, 약간 악화 1명, 매우 악화 1명이었고, 고실 내 스테로이드와 경구 이뇨제의 병용 치료군 17명 중 완전 소실 7명, 매우 호전 1명, 약간 호전 1명, 변화 없음 4명, 약간 악화 1명, 매우 악화 2명이었다. 고실 내 스테로이드 단독 치료군 중 청각학적인 변화는 완전 회복 11명, 부분 회복 3명, 불변 5명이었고, 악화나 변동을 보인 환자는 없었다. 따라서, 단독 치료군의 완전 회복률은 57.9%, 완전 회복과 부분 회복을 합한 청각적 호전율은 73.7%였다. 병용 치료군 중 완전 회복은 10명, 부분 회복은 3명, 불변은 4명이었고, 악화나 변동은 없었다. 따라서, 병용 치료군의 완전 회복률은 58.8%, 청각적 호전율은 76.5%였다. 완전 회복률, 부분 회복률, 청각적 호전율 모두 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 2).
단독 치료군 19명 중 자각 증상이 완전히 소실된 환자는 10명, 뚜렷한 호전을 보였으나 증상이 약간 남아있는 환자는 2명, 치료 전후로 증상이 비슷한 환자는 5명, 더 나빠진 환자는 2명으로 63.2%의 주관적 호전을 보였다. 병용 치료군 17명 중 치료 후 증상이 모두 없어진 환자는 9명, 호전되었으나 남아있는 환자는 1명, 차이가 없는 환자는 4명, 더 나빠진 환자는 3명으로 58.8%의 주관적 호전을 보였다. 자각 증상의 호전 여부와 청각적인 변화를 종합하여 증상이 완전히 소실되고 청력검사상 정상화되어 완치 판정된 환자는 단독 치료군 8명, 병용 치료군 9명으로 완치율은 각각 42.1%, 52.9%였다. 두 군 간에 완치율, 주관적 호전, 청각적 호전 모두 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 3).
모든 대상자들의 치료 결과들 중 완치율, 주관적 호전, 청각적 호전은 나이, 성비, 치료 전 증상의 지속기간, 내원 당시 저주파 난청의 정도, 순음청력역치평균, 어음 명료도 등 임상적, 청각학적 변수들과 유의한 상관성이 없는 것으로 조사되었다. 유일하게 치료 전 증상의 지속기간만이 청각학적 변화 중 완전 회복과 유의한 상관성이 있었다(Table 2).

고찰

돌발성 감각신경성 난청은 연간 10만 명당 5~20명의 발병률을 보이는 이비인후과에서 비교적 흔히 볼 수 있는 질환이다.10) 이 중 저주파 영역에만 국한된 청력 감소를 나타내는 경우도 종종 볼 수 있으며, 보고에 따라 급성 저음역(acute low tone) 감각신경성 난청,1,2,3,4,7,8) 급성 저주파(acute low frequency) 감각신경성 난청,5,11) 돌발성 저음역(sudden low tone) 감각신경성 난청,12,13) 돌발성 저주파(sudden low frequency) 난청,6,14) 현기증이 없는 내림프 수종(endolymphatic hydrops without vertigo),15) 와우형 수종(cochlear hydrops),11,15) 와우형 메니에르 병16) 등으로 부르고 있다. 일반적으로 회전성 어지럼증을 동반하지 않는 급성 저주파 감각신경성 난청은 난청, 이명, 이폐색감, 자가강청 등을 주 증상으로 내원하여 정상 고막소견을 보이면서 순음청력검사상 저주파에 국한된 청력 감소를 나타내며, 돌발성 난청에 비해 예후가 좋으나 9~47%에서 재발하고 10% 내외에서 메니에르 병으로 진행되는 것으로 알려져 있다.1,13,17) 예전부터 다수의 연구자들이 급성 저주파 난청을 메니에르 병의 초기 단계이거나 내림프 수종(endolymphatic hydrops)의 일환으로 인식해 왔으나, 분명한 메니에르 병(definite Meniere's disease)이 되는 환자가 약 10%에 불과하고,13) 저주파 난청뿐만 아니라 고주파수 난청에서도 분명한 메니에르 병이 발생할 수 있으며,17) 유전자 돌연변이18) 또는 바이러스 감염으로19) 특징적인 저주파 난청이 생길 수 있음을 고려할 때, 급성 저주파 난청은 메니에르 병을 일부 포함하는 다양한 원인을 갖는 증후군(syndrome)으로 보는 것이 타당하다.
여러 질환들이 혼재되어 있는 급성 저주파 감각신경성 난청의 치료 성적을 동등하게 비교하기 위해서는 청각학적 기준을 엄격하게 적용해야 한다. Yamasoba 등1)은 125, 250, 500 Hz 에서 청력 역치의 총합이 100 dB 이상이면서 동시에 2, 4, 8 kHz에서 청력 역치의 총합이 60 dB 미만으로 제시하였고, Suzuki 등4)은 125, 250, 500 Hz에서 청력 역치의 총합이 80 dB 이상이면서 반대측 저주파보다 40 dB 이상 나쁘고, 동시에 1~8 kHz는 양측 귀의 차이가 10 dB 이하인 것으로 규정하였다. 이처럼 그동안 연구에 따라 각기 다른 기준을 이용해 왔으나, 돌발성 난청에 대한 최근의 임상 진료지침10)을 참조하여 본 연구에서는 순음청력검사상 500 Hz 이하의 연속된 저주파 영역에서 평균 30 dB 이상의 일측성 감각신경성 난청을 보이며, 1, 2, 3, 4, 8 kHz의 청력 역치가 각각 25 dB 이하의 정상 청력을 보이는 경우로 하였다. 특히 1 kHz의 청력 감소를 동반하는 경우는 돌발성 난청의 청각학적 기준에 해당되고 치료 결과가 다를 것으로 예상되어 제외하였으며, 1 kHz의 청력 감소를 포함하는 급성 저주파 난청 환자들은 돌발성 난청의 아형으로서 추후에 또 다른 연구가 필요하다.
어지럼증이 동반되지 않은 급성 저주파 감각신경성 난청에서 주로 사용되는 약물은 스테로이드 제제이다. 돌발성 난청에 대한 경험적인 치료를 근간으로 스테로이드는 경구 고용량,3,11,12,16) 경구 저용량,1,3,4,7) 고실 내 주사5,6,15) 등 다양하게 투여되었고, 치료 결과는 41.5~91.7%의 개선율을 나타내었다. 본 연구에서는 총 36명의 환자들을 대상으로 61.1%(고실 내 스테로이드 단독 치료군 63.2%, 고실 내 주사와 경구 이뇨제 병용 치료군 58.8%)의 주관적 증상 개선율과 75.0%(단독군 73.7%, 병용군 76.5%)의 청각적 호전율을 보였다. 대규모 다기관 연구를 통해 돌발성 난청에서 스테로이드의 경구 복용과 고실 내 주사 요법이 비슷한 치료 효능을 발휘한다고 확인되어,10,20) 갑작스런 청력 손실이 저주파에 국한된 환자에서도 스테로이드의 전신적인 부작용을 최소화하기 위해 고실 내 스테로이드 투여가 일차 치료요법으로서 비용 대비 효과 면에서 장점이 있다. 4회의 고실 내 주사에 대한 처치료가 총 688달러인 미국과 달리,20) 우리나라에서는 건강보험 수가상 4회에 66달러에 불과21)하고 의료기관에 대한 접근성이 비교적 용이하므로 고실 내 스테로이드 치료의 효용성을 극대화할 수 있다.
경구 이뇨제는 메니에르 병에서 저염식과 더불어 내림프 수종을 개선함으로써 현기증에 효과가 있다는 보고가 많으나 청력에 대한 결과에 대해서는 논란이 많다.22) 치료 효능에 대한 확실한 증거는 부족하지만, 이뇨제는 메니에르 병의 초기 약제로서 부작용이 적고 어지럼증의 조절에도 효과적이라고 생각된다. 원인불명의 돌발성 감각신경성 난청에서도 일부는 내림프 수종에 이차적으로 발생할 수 있으므로 스테로이드와 함께 이뇨제가 사용되어 왔다. 돌발성 난청의 최근 임상 진료지침10)에서는 스테로이드 이외에 항바이러스제, 혈관확장제, 항산화제, 혈액순환 개선제 등의 약제를 일상적으로 처방하지 않는 것을 추천하면서도 이뇨제에 대한 언급은 찾아볼 수가 없다. 이는 돌발성 난청에서 이뇨제를 투여하는 것에 대한 임상적인 근거가 충분하지 않기 때문이라고 추정된다. 급성 저주파 난청에 대해서도 이뇨제의 단독 또는 스테로이드와의 병용 요법의 치료 결과를 명확하게 보여주는 잘 설계된 환자-대조군 연구는 없다. Wu와 Young8)은 12명의 급성 저주파 감각신경성 난청 환자를 대상으로 이뇨제인 isosorbide 90 mL를 매일 3개월간 투여하여 11명(92%)이 정상 청력으로 회복되었다고 보고하였다. Suzuki 등4)의 연구에서는 경구 스테로이드와 함께 한 달간 isosorbide를 복용한 군과 복용하지 않은 군 간에 청력 회복의 차이가 없었던 반면, Morita 등7)의 결과에서는 경구 스테로이드 단독 치료군(75.5%)과 isosorbide 단독 치료군(75.0%)보다 스테로이드와 isosorbide의 병합 치료군(91.3%)에서 청각적 호전율이 더 좋았다. 기존의 보고들과 달리 본 연구에서는 hydrochlorothiazide를 2주간 사용하여 직접적으로 치료 결과를 비교하는 것은 합당하지 않지만, 고실 내 스테로이드 단독군의 증상 호전과 청각적 호전뿐만 아니라 증상의 완전한 소실과 청력검사상 정상을 동시에 만족하는 완치율도 고실 내 주사-경구 이뇨제 병용군과 차이가 없어(단독군 42.1% vs. 병용군 52.9%) 급성 저주파 난청 환자에서 고실 내 스테로이드에 이뇨제를 병용하는 것은 고실 내 스테로이드 주입술만 시행하는 것보다 부가적인 이득이 없다고 볼 수 있다.
돌발성 난청의 치료 회복의 예후 인자들로 난청의 정도, 어음명료도, 연령 등에 따라 다양하게 보고되고 있다. 주파수 대역별로는 저음에서 중간 주파수 대역에 청력 손실이 있는 경우 고음이나 전주파수 대역 손실보다는 회복률이 좋다고 알려져 있다. 본 연구는 저주파 난청 대상자들에 국한하여 치료 회복과 관련 있는 인자들을 조사하였고, 유일하게 치료 전 증상의 지속기간만이 회복과 연관있는 인자로 나타났다. 따라서 저주파수 난청 대상자들의 이충만감과 같이 모호한 증상을 보일 때도 청력검사를 통한 조기 감별 진단과 치료의 빠른 시작이 중요한 의미를 갖는다고 볼 수 있다.
본 연구는 36명의 의무 기록을 후향적으로 분석한 것이므로 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 충분한 수의 대상자를 모집하지 못하여 통계적 유의성이 없다고 나왔을 가능성을 배제할 수 없고, 전향적인 이중 맹검 연구를 통해 추가 검증이 필요하다. 또한 8주까지만 추적 관찰하여 단기 치료 효과만 비교된 바, 1년 이상의 장기적인 후속 청력검사를 시행하여 난청이 재발하거나 메니에르 병으로 진행되는 비율을 측정하는 것도 중요하다. 향후 급성 저주파 난청에 대한 위약 효과(placebo effect)를 차단하기 위해서는 단독군, 병용군과 같이하여 적절한 위약 대조군을 조사하는 것이 바람직하다. 청력검사상 통상적인 저주파인 250, 500 Hz까지만 측정하고 125 Hz는 확인하지 못한 것도 연구 결과의 편향에 영향을 줄 수 있다.
1개월 이내에 발생한 급성 저주파 감각신경성 난청에 대해 고실 내 스테로이드 단독 주사요법은 증상의 호전과 청력의 회복 측면에서 효과적인 치료법이다. 어지럼증이 동반되지 않은 급성 저주파 난청 환자에서 경구 이뇨제를 고실 내 주사와 병용하여 투여하는 것은 고실 내 스테로이드 단독 치료와 비교하여 추가적인 개선 효과는 없다. 향후 많은 대상자들에 대해 전향적인 환자-대조군 연구를 시행하여 좀 더 보편적인 치료 결과를 비교하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

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