교신저자：봉정표, 220-701, 강원도 원주시 일산동 162  연세대학교 의과대학 원주기독병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   부인두강내에 발생하는 종양은 두경부종양 중 0.5%를 차지하며, 대부분 양성종양이다.¹⁾ 부인두강은 두경부의 심부에 존재하여 종양이 발생해도 비교적 큰 크기가 아니면 증상이 없고, 이로 인해 진단이 늦어지는 경우가 많다. 진단은 환자의 자각 증상, 전산화단층촬영 그리고 조직학적검사로 이루어지며 최근 전산화단층촬영의 발달로 부인두강내 종물의 진단이 비교적 용이하게 되었다.
   여러 종류의 종양이 부인두강내에 발생할 수 있으나, 부인두강 기원의 지방종이 발생하는 경우는 국내외적으로 단 몇 예만이 보고 될 정도로 매우 드물다.²⁾³⁾⁴⁾ 지방종은 지방세포로 구성된 연부조직의 가장 흔한 양성종양으로 다양한 변종을 갖고 있다. 지방종중 일부분이 점액성 물질로 대치 되어있는 변종이 있어 이를 점액지방종(myxolipoma)이라하며, 조직학적으로 매우 희귀한 변종이다. 이 점액지방종이 부인두강내에 발생한 경우는 국내외에서 아직 보고된 바가 없다. 최근 저자들은 부인두강 기원의 점액지방종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 첫 증례보고를 하는 바이다.

증     례

   14세 여자환자로 2개월 전부터 발생한 코골이와 구강호흡을 주소로 2001년 7월 30일 본원 이비인후과 외래로 내원하였다. 내원 당시 환자는 코골이 및 구강호흡을 호소하였으며 인후두 이물감, 호흡곤란 등은 없었다. 과거력 및 가족력상 특이소견은 없었으며, 이학적검사상 좌측 구인두 측벽 및 후벽에 평활한 팽대소견이 보였고, 점막표면은 정상소견을 보였다(Fig. 1). 육안적으로 경부 종괴는 관찰되지 않았으며, 굴곡형 후두경 검사상 비인두부터 하인두까지 좌측 측벽의 팽대가 관찰되었고 이로인해 기도가 좁아져 있었다. 구강를 통하여 좌측 구인두 측벽 및 후벽의 팽대부에 세침흡입검사를 시행하였으며 그 결과 잘 분화된 지방세포로 보고되었다. 경부 전산화단층촬영상 부인두강내 약 8×7×3.5 cm의 크고, 저음영의 종괴가 관찰되었으며, 이 종괴는 주변과 경계가 명확한 타원형의 구조로 조영증강은 없었고 HU -70으로 지방조직이 확실하였으나 종괴내 연조직 밀도의 음영(HU ＋35)이 함께 관찰되어 단순지방종은 아닌 것으로 사료되었다(Fig. 2).
   혈액검사 및 요검사, 흉부단순촬영, 심전도상 이상소견이 없어 2001년 9월 24일 전신마취하에 경경부 접근법(transcervical approach)으로 종양제거술을 시행하였다. 좌측 하악골 하연에서 아래로 3 cm 간격을 두고 약 8 cm 가량의 수평피부절개를 한 후 활경근의 심부면을 박리하여 거상하였다. 심경부근막을 절개하고 흉쇄유돌근을 뒤로 젖히자 피낭형성이 잘 된 둥근 황색 종괴가 관찰되었다. 안면신경의 변연하악분지는 신경자극기로 확인하였으며, 악하선은 종괴에 의해 앞으로 밀려 있었다. 이 종괴는 후방으로 척추의 바로 앞까지, 내측으로는 좌측 인두벽까지 확장되어 있었다. 종괴가 노출된 후 손가락으로 주변구조와 박리하였고 비교적 쉽게 박리되어 완전 적출을 하였다.
   술후 환자의 상태는 양호하였고 호소하던 코골이와 구강호흡은 없어졌다. 술후 5일째 퇴원하여 술후 9일째 발사(stitch out)를 시행하였다. 적출된 종괴는 약 8×6×4 cm 크기, 중량 126 gm의 피낭형성이 잘된 지방종이었다(Fig. 3). 병리조직 소견상 대부분 잘 분화된 지방세포로 이루어져 있으며 부분적으로 점액성 물질로 대치되어 있었고 미세혈관증식이 동반되었다. 그러나 지방모세포는 관찰되지 않아 점액지방종에 합당한 소견을 보였다(Fig. 4).

고     찰

   지방종은 잘 분화된 지방세포로 구성된 양성 종양으로 두경부에 발생하는 빈도는 약 13%이며, 대부분 후경부(posterior neck) 피하에 발생한다. 그 외엔 드물게 전경부(anterior neck), 하측두와(infratemporal fossa), 구강, 인두, 후두 그리고 이하선에서도 발생한다.⁵⁾
   지방종은 현미경적 소견에 따라 단순지방종, 섬유지방종, 방추상세포지방종, 다형성지방종, 점액지방종, 혈관지방종, 혈관근지방종, 골수지방종, hibernoma, 지방종증 그리고 비정형 지방종 등으로 분류할 수 있다.⁶⁾ 
   점액지방종은 조직학적으로 지방종의 희귀한 변종으로 임상적으로 단순지방종과 유사하다. 구강, 후두, 신장, 대퇴부 등 다양한 곳에서 발생하며,⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 점액지방종의 제거 후 원격전이나 재발이 보고된 바는 없다.⁹⁾ Enzinger와 Weiss⁶⁾는 점액지방종을 지방종의 한 부분이 점액성 물질로 대치된 것으로 이 점액성 물질은 alcian blue에 의해 잘 염색되며, 고환 히알루론산분해효소(testicular hyaluronidase)에 의해 해중합반응(depolymerization)이 나타나거나 제거되어진다고 하였다. 점액종과의 감별을 위해, 지방과 점액성 지역 사이에 이행대의 존재를 확인해야하며 점액성 지방육종과의 감별을 위해서 지방모세포 또는 얼기모세혈관의 모양(plexiform capillary pattern)이 없어야 한다.
   부인두강은 경부 양측에 존재하는 공간으로 지방조직과 결체조직으로 구성되어 있으며, 인두의 바로 외측에, 하악골 가지와 이하선의 심부에 존재한다. 그 형태는 두개저를 밑면으로 하고 설골을 첨으로 하는 피라미드를 엎어 놓은 모양으로 그 외측 경계는 협인두근막(buccopharyngeal fascia)이며, 내측 경계는 저작근 공간의 내측면과 이하선 심부면의 근막이다. 후방 경계에 대해선 저자들 마다 다른 의견을 보이나 대개 목혈관신경집(carotid sheath)의 후면을 그 후방 경계로 보고 있다.¹⁰⁾ 이 부인두강내에 지방종이 발생하는 경우는 매우 드물어 지금까지 그 변종을 모두 포함하여 국외에서 11예, 국내에서 1예의 증례보고 되었으며,²⁾³⁾⁴⁾ 이번에 저자들이 경험한 부인두강 기원의 점액지방종은 아직 보고된 바 없다.
   부인두강내 종물은 대부분 무통성이며, 자각증상이 없어 임상적으로 3 cm 이상 크기가 커져야 인두측벽의 팽대로 확인할 수 있다.¹¹⁾ 지금까지 보고 되어진 증상은 주변 구조물의 압박에 의한 기도폐쇄, 수면 무호흡과 연하곤란이며, 종물이 비인두까지 확장되어 이관폐쇄를 유도하여 삼출성 중이염이 생겼다는 보고도 있다.³⁾
   부인두강 기원의 종물은 심부에 존재하여 임상적으로 정확한 진단이 어려웠으나 전산화단층촬영과 자기공명영상의 발달로 정확한 진단이 가능하게 되었으며, 특히 지방종의 경우 조영제를 투과시키지 않는 균일한 저밀도(HU -70~-120)의 주위와 경계가 뚜렷한 종괴가 보여, 조직학적 증명 없이도 진단이 가능하다고 하였다. 점액지방종의 경우 전산화단층촬영상 지방조직의 음영과 함께 점액성 부분이 연조직밀도로 관찰되어진다. 그러나 이런 것만으로는 점액지방육종등 점액성 종양과 감별 할 수는 없다.⁹⁾ 
   부인두강내 종괴는 이하선의 심엽기원의 종괴와 구별이 필요한데 Som 등¹¹⁾은 전산화단층촬영상 이 둘 사이에 저음영의 영역이 존재하여야 부인두강기원이라 하였으며, Whyte와 Hourihan¹³⁾은 부인두강내 지방면(parapharyngeal fatplane), 경상돌기(styloid process), 그리고 목혈관신경집(carotid sheath)의 전위방향에 따라 부인두강의 어떤 면에서 기원하였는지를 정확히 추측할 수 있다고 하였다.
   부인두강내 종물의 치료는 수술적 전 절제술로서 경구강 접근법(transoral approach), 경경상악하 접근법(transcervicosubmaxillar approach), 경경부 접근법(transcervical approach), 경하악 접근법(transmandibular approach), 경이하선 접근법(transparotid approach), 하측두와박리(infratemporal fossa dissection), 두개안면 접근법(craniofacial approach)이 있으며 이 중 경경부 접근접(transcervical approach)이 가장 잘 사용되어 진다.¹⁴⁾

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4. Som PM, Biller HF, Lawson W, Sacher M, Lanzieri CF. Parapharyngeal space masses: an updated protocol based upon 104 cases. Radiology 1984;153:149-56.

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12. Som PM, Biller HF, Lawson W. Tumors of the parapharyngeal spaces: Preoperative evaluation, diagnosis and surgical approaches. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1981;90:3-15.

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