교신저자：류  찬, 301-723 대전광역시 중구 대흥 2동 520-2  가톨릭대학교 의과대학 대전 성모병원 이비인후과학교실
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서     론

   신경초의 schwann 세포에서 원발하는 신경초종은 신경초를 갖는 신체 어느 부위에서나 발생할 수 있는 양성종양이나 가장 발생 빈도가 높은 부위는 두경부 영역이다. 두경부 영역에서의 발생 빈도는 저자에 따라 다르지만 Katz 등¹⁾은 25%라고 보고하였으며 Gupta 등²⁾은 45%로 보고하였다. 이비인후과 영역에서는 주로 청신경에서 호발하며, 그 외 두경부 영역을 침범한 신경초종의 약 4%가 비강과 부비동에서 발생한다.³⁾⁹⁾
   신경초종은 악성화가 드물지만 불완전하게 제거될 경우 국소 재발의 가능성이 있으며 특징적인 조직학적, 면역조직화학적 특성을 보인다.¹⁾⁸⁾⁹⁾
   저자들은 비강, 부비동, 비인두강에서 원발하는 여러 종양들과 비슷한 조직학적 소견을 보이지만 S-100 단백질 등의 면역조직화학적 방법으로 진단된 비강내의 신경초종 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 이에 보고하는 바이다.

증     례

   67세 여자가 6개월 전부터 지속된 비폐색감을 주소로 내원하였다.
   내원 당시 환자는 비폐색감과 함께 후비루, 후각장애를 함께 호소하였으며 그 외 가족력과 과거력상 특이 소견은 없었다.
   이학적 검사상 좌측 비강내에 비강 전체를 차지하고 있는 거대한 용종과 우측 비강의 중비도에서 작은 용종을 관찰할 수 있었으나 그 외 부위에서는 특이소견 없었다.
   단순 부비동 촬영에서 양측 상악동과 좌측 사골동에서의 부비동염 소견 보였고, 전산화 단층촬영에서는 좌측 비강을 거의 폐색시키는 용종 조직 소견을 관찰할 수 있었으며 우측에서는 상악동의 경한 부비동염 소견만을 관찰할 수 있었다(Fig. 1A and B).
   환자는 전신마취하에서 내시경을 이용하여 부비동 수술을 시행하였다. 우선 내시경 시야하에서 좌측 비강을 가득 채우고 있는 중비갑개 기원의 종물을 제거한 후 중비도 상악동 개방술, 사골동 비내수술, 전두동 개방술, 중비갑개 성형술을 시행하였으며 우측에서는 중비갑개, 구상돌기를 덮고 있는 다발성의 용종 조직의 점막 조직을 제거한 후 중비도 상악동 개방술, 사골동 비내수술을 시행하였다.
   술 후 수술 검체에 대한 병리조직검사상 좌우측 상악동과 사골동의 검체에서는 만성 염증 소견만 나타났으나 좌측 비강의 검체에서는 전체적으로 방추형의 세포들이 밀도 높게 모여 있으면서 일부 세포들이 나란히 배열되는 등 신경초종에 부합되는 소견을 보였다. 그러나 신경초종의 조직학적 특징인 Antoni A, B 등의 소견은 뚜렷하게 관찰되지 않았으며 면역조직화학검사를 통해 두경부에 발생할 수 있는 다른 종양과의 감별을 시행하였다(Fig. 2).
   검체 조직은 S-100에 양성 소견을 보였으나 GFAP, smooth muscle actin, desmin 등에는 음성소견을 보여 신경초종으로 진단할 수 있었으며 악성화소견도 보이지 않았다(Fig. 3).
   환자는 특별한 문제없이 술 후 2병일째 퇴원하였으며 이후 3개월간의 외래 추적관찰에서 재발 등의 특이 소견 없었다.

고     찰

   1908년 Verocay에 의해 처음 기술된 신경초종은 신경초의 Schwann 세포에서 발생하는 양성종양으로 신경섬유종과는 같은 세포에서 기원하였으며 방추형의 세포로 구성된 종양이라는 점을 제외하고 몇 가지 특징적인 차이점을 보인다.
   신경초종은 대개 피막으로 잘 둘러싸여 있으며 단발성으로 악성화가 거의 일어나지 않으나 신경섬유종은 대개 피막으로 싸여있지 않고 다발성으로 악성화가 가능하며 종양내부에 침범한 신경의 신경섬유들이 포함되어 있으며 그 외 Von Recklinghausen씨 병과의 관련성을 가지고 있다.¹⁾³⁾⁵⁾
   신경초종은 신경초가 존재하는 어느 부위에서나 발생할 수 있으며 가장 발생 빈도가 높은 부위는 두경부 영역이지만 비강 및 부비동 부위는 Perzin 등에 의하면 지난 70년간 발생된 430,000예의 신경초종 중 단지 11예만이 발생할 정도로 그 발생빈도가 매우 낮다.¹⁰⁾
   신경초종 이외에 비강, 부비동, 비인두강에서 원발하는 방추형 세포로 구성된 종양으로는 연소기 섬유성 혈관종, 단발성 섬유성 종양, 혈관외피 세포종 등이 있으며 이들과 감별될 수 있는 신경초종의 특징으로는 Antoni A, B형과 피막의 유무 등의 조직학적 소견 그리고 S-100 단백질 등에 대한 면역조직화학적 소견 등이 있다.⁷⁾
   면역조직화학적 특징으로 신경초종 세포들은 NSE와 S-100 단백질에 양성이며, 비정형 세포 및 PCNA, GFA 양성 세포들은 나타나지 않지만⁵⁾ 연소기 섬유성 혈관종은 smooth muscle actin에는 양성, S-100에는 음성을 나타내며 단발성 섬유성 종양의 경우 CD34에는 양성, S-100에는 음성을, 혈관외피 세포종의 경우 α-smooth muscle actin에는 양성, S-100에는 음성을 나타내어 신경초종과 면역조직화학적으로 감별될 수 있다.
   S-100 단백질은 S-100 ao, S-100 α와 S-100 β 세 가지 아형이 있으며 이는 각각 α/α, α/β, β/β 등 소단위 구성의 차이로 구분된다. S-100 α아형은 모든 악성 신경초종 및 일부 신경섬유종에서 나타나나 양성 신경초종에서는 나타나지 않는다. 이에 반해 S-100 β아형은 모든 양성 신경초종, 악성 신경초종, 신경섬유종에서 나타나므로 S-100 α 및 β아형은 그 유무에 따라 신경초종의 악성화 여부를 판별할 수 있는 유용한 표식자이다.¹⁷⁾
   그 외 신경초 세포와 관련된 세포 표식자로는 NGF가 있는데 이는 정상 신경초 세포에서는 나타나지 않으나 양성 및 악성 신경초종에서는 나타난다. 위에서 기술한 신경초 세포에 관련된 세포 표식자가 발현되는 기전은 아직 명확하게 밝혀지지는 않았으나 신경초 세포의 악성화와 축삭 접촉 소실로 인한 수용체 발현의 up-regulation에 의한 것으로 사료된다.¹⁷⁾
   이러한 NGF 및 S-100 단백질의 특성을 이용한 면역화학검사로 신경초 세포기원의 종양 진단과 그 종양의 악성화를 판별할 수 있어 조직학적 진단이 어려운 경우에도 비강, 부비동, 비인두강에서 원발하는 방추형 세포로 구성된 여러 종양의 감별진단에 있어 큰 도움이 될 것으로 사료된다. 신경초종의 특징적인 병리 조직학적으로 Antoni A와 B의 2가지 형으로 나뉘어지나 대부분은 A형과 B형의 혼합형이 많다.
   Antoni A형에서는 방추형의 세포핵들이 붕상배열을 이루고, Antoni B형에 비해 세포수가 많고 Antoni B형에서는 방추형의 세포들이 Antoni A형에 비해 불규칙하게 배열되며 세포 밀도도 낮다. 일반적으로 오래동안 진행된 신경초종일수록 Antoni A형이 우세하며 그 외 조직학적 특징으로는 혈관의 초자체 변성 및 비후 등이 있다.^1)5)7)9)
   본 증례에서는 수술 검체의 병리 조직소견에서 특징적인 Antoni A 또는 B형을 확인할 수 없었으나 방추형의 세포로 이루어진 종물에서 면역조직화학검사상 S-100에 양성 소견을 보이며 GFAP, smooth muscle actin, desmin 등에서 음성소견을 보여 신경초종으로 진단될 수 있었다. 신경초종의 임상증상으로는 안면부 부종, 비폐색감, 구개의 부종, 통증 등의 비특이적 증상이 주된 증상이며 본 증례에서는 6개월간 지속된 비폐색 증상을 관찰할 수 있었다.⁴⁾
   성별 분포는 대부분의 보고에서 성별의 차이가 없으며 어느 연령에서도 발생할 수 있으나 대부분의 논문에서 유소아보다는 성인층에서 호발하는 것으로 알려져 있다.¹⁾⁵⁾⁶⁾
   전산화 단층 촬영(CT)과 자기공명영상(MRI) 등의 방사선 소견으로는 조영제 투여시 조영 증강이 되지 않는 점액종이나 다른 낭성 종물과는 달리 불균일하게 조영 증강되는 양상과 비강과 부비동내에서 팽창하는 연부 조직 음영의 종물을 관찰할 수 있다. 또한 신경초종은 느리게 성장하므로 비강 및 부비동의 골경계가 보존되는 양상을 보여 골파괴 소견을 보이는 편평상피암 및 육종과의 구별이 가능하다.⁵⁾⁷⁾ 본 증례에서는 주위와 경계가 명확하게 구별되는 연부 조직 음영의 종물이 좌측 비강내에 위치하였지만 주위 골조직을 파괴하는 소견은 보이지 않았다.
   비강과 부비동에서 발생한 신경초종은 다른 부위의 신경초종과 달리 피막이 없을 수 있으며 세포 밀도가 높은 소견이 함께 존재할 경우 악성으로 오인되기도 하나 피막이 없고 국소적인 파괴적인 성장을 하더라도 조직학적으로 다른 소견들이 신경초종에 부합될 경우 악성으로 진단하지는 않는다.⁷⁾
   비강, 부비동 이외에 위와 식도의 점막하에서 발생하는 신경초종에서도 피막이 없는 이유로 이 부위의 신경에서는 섬유성 신경외막이 없기 때문이라고 생각되고 있다.¹¹⁾
   비강에서 발생하는 신경초종의 기원으로 접형구개신경절 기원의 부교감신경과 경동맥 신경총 기원의 교감신경을 생각할 수 있으며, 부비동의 경우 삼차신경의 안신경 분지와 상악신경 분지를 생각할 수 있으나 본 증례와 같이 종물을 조각으로 분해하여 제거한 경우 그 기원을 찾기는 어렵다.
   치료는 종물의 완전적출이며^{1)2)3)4)5)6)7)8)9)} 수술전 상악동 동맥의 색전술이 수술시 출혈을 감소시켜 도움이 될 수 있으나⁶⁾ 방사선 치료는 치료 효과가 없는 것으로 알려져 있다.³⁾
   예후는 전적출시에는 재발이 거의 없으나 불완전하게 적출될 경우 재발은 가능하다. 그러나 저자에 따라서는 불완전한 적출 시에도 재발은 드물다고 보고한 문헌도 있다.³⁾
   이제까지 국내에서 몇 차례 비강내 신경초종 증례는 보고된 바 있다. 그러나 이전 증례에서는 조직학적 진단 위주로 신경초종을 진단하였으나 본 증례는 Antoni A, B형 등의 특징적인 조직학적 소견을 보이지 않아 방추형 세포로 구성된 두경부 영역의 다른 종양과의 감별진단을 위해 시행한 면역조직화학 검사를 통해 신경초종으로 진단되어 이에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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