교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   성문상 부분 후두절제술은 종양을 일시에 절제함과 동시에 호흡, 발성 및 연하기능을 보존할 수 있어서 조기 성문상암에 적용할 수 있는 유용한 술식으로 알려져 있다. 성문상 부분 후두절제술의 목표는 다른 두경부암의 수술과 마찬가지로 종양의 완전한 절제가 무엇보다도 우선되어야 하지만 이에 못지 않게 기관삽관의 안전한 발거, 흡인 없는 구강섭식, 충분한 기도 확보 등의 기능 보존도 중요한 것이 사실이다. 이러한 목적으로 술식을 적용함에 있어 그 해부학적 적응증뿐 아니라 해부학적 이유 이외의 요인에 의해 술식의 적용여부가 결정된다. 이러한 요인들로는 대부분의 부분 후두절제술에서와 같이 만성 폐쇄성 폐질환, 70세 이상의 고령 등을 들 수 있다. 그 이유는 술 후 발생할 수 있는 흡인으로 인한 폐렴, 이에 따른 호흡부전을 우려하기 때문이다. 하지만 실제로 70세 이상의 환자에서 흡인에 의한 합병증과 이에 따른 이환율이 증가한다는 보고는 찾아보기 어렵다. 저자들은 70세 이상에서 시행한 성문상 부분 후두절제술의 결과를 평가하고 금기증이 되는 여부를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 5월부터 2001년 8월까지 만 7년 3개월간 이비인후과에서 성문상부의 편평세포암종으로 진단받고 성문상 부분 후두 절제술을 받았던 연속적인 환자 31명 중 70세 이상이었던 7예를 대상으로 후향적 고찰을 하였다. 치료당시 나이는 70세에서 83세까지 분포하였고 평균나이는 73.7세였으며 1예를 제외하고 모두 남자였다. 모두 초치료로 수술을 받았으며 이 중 1예는 성문상부의 편평세포암종으로 방사선치료를 받고 치료된 후 6년만에 성문상부암이 발생한 경우였다. 치료 당시의 병기는 T1이 5예, T2가 2예이었으며 경부병기는 T1 1예에서 N2b인 예를 제외하고 모두 N0이었다. 술전에 시행한 폐기능 검사는 1예를 제외하고 6예에서 시행하였는데 검사상 FEV1은 평균 96.5%이었으며 폐질환의 기왕력이 있었던 예는 없었다.
   원발병소의 절제를 위하여 시행한 수술방법은 고식적 성문상 부분후두절제술을 하였으며 1예에서는 전교련의 침습이 의심되어 저자들이 고안한 Y 형 성문상 부분후두절제술을 하였다.¹⁾ 성문상 부분 후두절제술후 인후두 결손의 봉합방법은 후두 연골절제연을 사용한 경우가 Y형 성문상 부분후두절제술 1예를 포함하여 6예였고, 연골막을 사용한 경우가 1예에서 있었다.²⁾ 경부의 치료는 림프절 전이가 임상적으로 의심되었던 N2b예에서는 고식적 경부청소술과 반대측의 외측 경부청소술을 하였으며 경부 전이가 의심되지 않았던 6예에서는 3예는 측의 예방적 외측 경부청소술을 하였으며 3예는 경부를 치료하지 않았다. 경부림프절 전이가 있었던 1예에서는 수술 후 경부의 방사선치료를 하였으며 나머지 6예는 모두 수술로 치료를 종결하였다(Table 1).
   술후기능과 합병증에 대해 알아보기 위해 각 환자의 술후 기관발거유무, 기관발거까지의 기간, 구강섭식 가능여부 및 시작일을 조사하였다. 구강섭식 시작일은 연하연습을 시작하여 경비위삽관(nasogastric tube)을 완전히 제거한 날로 하였다.

결     과

   모든 예에서 기관발거와 구강섭식이 가능하였다. 이에 소요된 기간은 기관발거가 평균 술후 20.6일(13~30일)이었으며 구강섭식을 시작한 시기는 술후 16.3일(11~24일)이었다. 저자들이 이미 보고한 바 있는 성문상 부분후두절제술중 70세 미만의 연골 절제연을 사용한 군의 평균 기관발거 시기인 19.7일과 구강섭식 시기인 16.8일과 차이가 없었고 이 보고에서 술후 합병증으로 발견되었던 피열부의 부종으로 인한 기도폐쇄, 장액종, 쇄골골절 등의 합병증이 없었으며 인후두재건과 관련된 인두피부루나 흡인성 폐렴 등이 발생하였던 예는 없었다(Table 2).
   수술후 원발부위의 절제연은 모두 음성이었으며 잠재전이가 관찰된 예는 없었다. 임상적으로 cN2b이었던 예는 pN2b이었으며 피막외침습이 관찰되었다.
   추적관찰 도중 원발부위에 재발하거나 원격전이가 관찰된 예는 없었으며 경부림프절의 재발이 1예있었다. 이는 예방적으로 경부를 치료하지 않았던 경우로 수술 후 19개월에 rN2b의 재발이 동측 level II, III에 발생하여 고식적 경부청소술과 술후 방사선치료로 구제하였고 수술 후 3년 6개월째 무병생존하고 있다. 다른 질병으로 사망한 1예는 악성림프종, 폐암, 후두암을 치료한 후 6년 후 성문상부암이 발생하였던 예로 수술 후 담도암이 발견되어 성문상부암에 대한 치료 후 9개월만에 사망하였다.
   담도암으로 사망한 1예를 제외하고 모두 무병생존하고 있으며 그 기간은 각각 6년, 5년, 23개월, 21개월, 13년, 3개월이었다.

고     찰

   상후두에 발생한 편평세포암종의 치료로서 성문상 부분후두절제술은 1940년 Alonzo에 의해 처음 소개되었는데 당시에는 일차수술시 인공적으로 남겨놓은 인두피부루를 이차수술을 통해 봉합하는 술식이였는데 Ogura와 Som 등에 의해 one-stage 수술로 개발되었고 이들에 의해 술후에 문제가 되었던 연하장애와 흡인 등으로 인한 합병증의 문제가 어느정도 해결되면서 적응증이 되는 성문상부암 환자에 있어서 종양학적으로 전후두적출술과 동일한 결과를 보이고 기능적으로는 호흡, 발성 및 연하기능을 보존할 수 있는 유용한 술식으로 발전하게 되었다.³⁾
   성문상 부분 후두절제술이 기능적인 측면에서 유용한 술식이지만 술후에 흡인의 위험에 놓이게 되는데 그 이유는 정상 연하시에 후두를 막는 역할을 하는 후두개와 가성대 등의 성대상부 구조가 없어지고 상후두신경의 내측가지가 절제되는 경우 후두내 감각이 소실되어 기도의 보호작용이 없어지기 때문이다. 이러한 이유로 연하장애 및 흡인으로 인한 페합병증은 성문상 부분 후두절제술에서 15%에 이를 만큼 가장 흔한 합병증이며, 술후 연하의 재활에 성공하기 위해서는 흡인 없이 음식물을 삼킬 수 있도록 인후두의 결손부위가 적절히 재건되어야 하며 술전에 흡인의 가능성이 높은 위험군에 대한 충분한 검토가 필요하다.⁴⁾⁵⁾
   부분후두절제술의 일반적인 내과적 금기증으로 3개월이내의 심근경색, 심부전증, 혈액응고부전증, 고도의 빈혈 및 고도의 체중감소 등이 있고 성문상 부분후두절제술에 적용되는 특별한 금기증으로는 폐질환에 의한 폐기능 저하가 있다.³⁾ 폐기능이 성문상 부분후두절제술을 하는데 중요한 이유는 수술 후 효과적이고 강한 기침을 할 수 있도록 폐기능이 좋아야 하기 때문으로 수술 후 연하를 연습할 때 기도로 흡인되는 음식물을 기침을 통하여 기도 밖으로 배출할 수 있기 때문이다.
   성문상 부분후두절제술을 적용하는데 있어 폐기능을 검사하는 간접적인 방법으로 계단을 신속하게 올라가는데 문제가 없는지를 보는 “two stair test” 등이 있고 일상 생활가운데 지장이 없는지를 관찰하는 방법이 있다. 간접적 검사에 이상이 있다고 의심되는 경우 객관적인 폐기능 검사를 시행하여 FEV1(forced expiratory volume in 1 second)이 예상치의 50~60% 이하인 경우 술후 흡인으로 인한 합병증의 가능성이 높아지므로 성문상 부분후두절제술을 적용하기 어렵다.⁶⁾
   후두암 환자는 대부분 과도한 흡연과 음주의 습관이 있어서 정도의 차이가 있지만 만성 폐쇄성 폐질환이 있으며 나이가 들어감에 따라 인두와 상후두의 감각기의 판별력(sensory discrimination)이 감소된다는 보고도 있어 흡인의 가능성이 높아지므로 고령의 후두암환자에서 성문상 부분후두절제술의 적용에 있어 논란이 되어왔다.³⁾⁷⁾
   연구에 의하면 인두와 상후두의 감각기의 판별력이 4,50대의 연령군과 6,70대의 연령군간의 통계적으로 유의한 차이를 보인다고 알려져 있으며 이러한 요인이 고령인구에서의 연하장애와 흡인의 원인된다는 사실이 이러한 논란을 뒷받침하고 있다. 이러한 이유 등으로 해서 연령이 성문상 부분후두절제술의 제한점이 된다는 생각을 갖게 되었으며 일부에서는 65세를 수술여부의 기준으로 삼기도 하였다.⁷⁾⁸⁾
   그러나 최근의 많은 보고에서 나이는 성문상 부분후두절제술후의 연하장애와 흡인과는 관련이 없다는 보고가 많으며 이보다는 해부학적인 원인외에 FEV1 혹은 FEV1/FVC 수치 등의 폐기능검사가 직접적인 관련이 있다는 보고를 하고 있다.^4)9)10)
   비록 많지 않은 증례이기는 하나 본 연구에서도 70세 이상의 고령의 환자에서 술후의 합병증이 없었고 기관발거의 시기나 구강섭식을 문제없이 시작한 시기가 유사한 병기와 동일한 절제술과 인후두봉합법을 시행한 70세미만의 환자군과 유사한 점으로 “two stair test”나 일상의 활동가운데 호흡상에 지장이 없고 객관적인 폐기능 검사를 시행하여 일반적인 성문상 부분후두절제술의 적응기준인 FEV1의 수치가 예상치의 50~60% 이상이라면 단순한 연령이 수술의 금기증이나 제한점이 된다고 하기에는 어렵다고 판단된다.

결     론

   성문상 부분후두절제술의 적용에 있어서 고령에 따른 술후 흡인 등의 합병증을 우려하여 나이에 대한 제한을 두기도 하지만 본 연구을 통해 술후 기관발거까지의 기간과 구강섭식까지 걸리는 기간이 70세 이하에서 성문상 부분 후두절제술을 시행한 것과 비교할 때 차이가 없으므로 단순히 70세 이상의 나이만으로는 금기가 되지 않으며 이에는 술전 폐기능과 전신적인 상태가 더 중요하다고 판단된다.

1. Choi EC, Koh YW, Jo SW, Choi YW, Kim JY. A new 'Y' shape partial laryngectomy for supraglottic carcinoma with anterior commissure invasion or encroachment. Kor J Otolaryngol 2000;43:638-43.

2. Choi EC, Choi HS, Kim YH, Kim SH, Koh YW, Park HY. Pharyngolaryngeal closure after supraglottic partial laryngectomy. Kor J Otolaryngol 2000;43:312-7.

3. Dedo HH. Supraglottic laryngectomy. In: Dedo HH, editor. Surgery of the larynx and trachea. 1st ed. Philadelphia: B.C. Decker;1990. p.249-308.

4. Beckhart RN, Murray JG, Ford CN, Grossman JE, Brandenburg JH. Factors influencing functional outcome in supraglottic laryngectomy. Head Neck 1994;16:232-9.

5. Thawley SE, Sessions DG, Deddins AE. Surgical therapy of supraglottic tumors. In: Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD, editors. Comprehensive management of head and neck tumors. 2nd ed. Philadelphia W.B. Saunders Company;1999. p.1031-3.

6. Goepfert H, Lee N, Wendt CD, Peters LJ. Treatment of Cancer of the Supraglottic Larynx. In: Silver CE. Laryngeal Cancer: Thieme;1991. p.176-82.

7. Aviv JE. Effects of aging on sensitivity of the pharyngeal and supraglottic areas. Am J Medicine 1997;103:74-6.

8. Alajmo E, Fini-Storchi O, Agostini V, Polli G. Conservation surgery for cancer of the larynx in the elderly. Laryngoscope 1985;95:203-5.

9. Flores TC, Wood BG, Levine HL. Factors in successful deglutition following supraglottic laryngeal surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:579-93.

10. Hirano M, Tateishi M, Kurita S, Matsuoka H. Deglutition following supraglottic horizontal laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:7-11.

11. Tucker HM. Conservation laryngeal surgery in the elderly patient. Laryngoscope 1977;87:1955-99.