교신저자：홍순관, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 650-5010 · 전송：(02) 2649-5595 · E-mail：soonkwan@unitel.co.kr

서     론

   구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyngoplasty；이하 UPPP)은 폐쇄성 수면무호흡증후군 및 코골이에 대한 외과적 치료방법의 하나로써,¹⁾²⁾ 대개 전신마취 하에 수술용 칼과 전기소작 혹은 전기절개를 하여 시행하게 된다. 레이저를 이용한 구개수구개성형술(laser-assisted uvulopalatoplasty；이하 LAUP)은 전신마취의 필요성 및 수술시 출혈 문제를 경감시켰지만³⁾⁴⁾ 수술 후 통증 문제 및 반흔에 의한 심한 연구개 구축(contracture) 문제 등이 여전히 남아 있다.⁵⁾ 최근 무선주파(radiofrequency)에 의해 간접적으로 저온의 열이 발생하여 조직이 흡수 혹은 절개됨으로써 위와 같은 수술을 할 수 있는 방법들이 소개되었다.⁶⁾⁷⁾ Coblation은 냉절제(cold ablation) 혹은 조절 절제(controlled ablation)를 뜻하는 신조어이며 위와 같은 radiofrequency를 이용하는 수술 방법 중의 하나로써, 레이저의장점을 살리면서 수술 후 통증 문제 등을 개선시킬 수 있다고 하나⁷⁾ 아직 각 수술방법 간의 장단점이 확실히 비교되어 있지는 않다.
   본 연구의 목적은, 첫째 전신마취 하의 전통적 방법에 의한 UPPP 및 Coblation을 이용한 구개수구개인두성형술(Coblation-assisted uvulopalatopharyngoplasty；이하 CUPPP)의 수술결과를 비교하고, 둘째 국소마취 하의 LAUP 및 Coblation을 이용한 구개수구개성형술(Coblation-assisted uvulopalatoplasty；이하 CAUP)의 수술결과를 비교함으로써 각 수술방법간의 장단점을 비교 분석하고자 하는 것이다.

대상 및 방법

대  상

전통적 방법의 UPPP와 CUPPP의 비교
   2000년 9월부터 2001년 3월 사이에 본원 이비인후과에 내원하여 표준수면다원검사에서 무호흡지수가 5이상이고 Mller's maneuver상 I형 혹은 IIa형의 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자 43명을 연구대상으로 하였다. 43명 중 무작위로 25명(연령 19~51세, 평균 36.2세；남：여＝19：6, 평균 무호흡지수＝22.7±24.0, 평균 호흡장애지수＝34.7±31.3)에 대하여는 전통적 방법의 UPPP를, 18명(연령 21~58세, 평균 38.7세；남：여＝16：2, 평균 무호흡지수＝20.2±24.8, 평균 호흡장애지수＝32.8±31.2)에 대하여는 CUPPP를 시행하였다.

LAUP와 CAUP의 비교
   위와 같은 시기에 본원 이비인후과에 내원하여 표준수면다원검사에서 무호흡지수가 5이상, 20이하인 경도 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자 12명과 단순 코골이 환자 16명을 연구대상으로 하였다. 이들은 모두 Mller's maneuver상 I형 혹은 IIa형으로 판단되었으며 편도 비후는 관찰되지 않았다. 총 28명 중 21명(연령 23~60세, 평균 44.1세；남：여＝16：5)에 대하여는 LAUP를, 7명(연령 34~54세, 평균 43.3세；남：여＝6：1)에 대하여는 CAUP를 시행하였다. LAUP를 시행 받은 21명은 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자 9명(평균 무호흡지수＝9.5±13.6, 평균 호흡장애지수＝17.4±19.2)과 단순 코골이 환자 12명이었고 CAUP를 시행 받은 7명은 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자 3명(평균 무호흡지수＝7.5±7.5, 평균 호흡장애지수＝11.5±11.2)과 단순 코골이 환자 4명이었다.

방  법

전통적 방법의 UPPP와 CUPPP의 비교
   전통적 방법의 UPPP는 전신마취 하에서 수술용 칼과 전기소작 혹은 전기절개를 하여 Fairbanks 술식⁸⁾으로 시행하되, 다만 구개수를 완전히 절제하지 않고 약 1/2 정도의 길이는 보전하였다. 편도적출술은 모든 환자에서 병행하였다. CUPPP는 전통적 방법의 UPPP와 같은 술식으로 전신마취 하에서 시행하되, 전기절개 및 절제대신 ENTec Coblator Plasma Surgery System(Arthrocare, Sunnyvale, CA)의 Plasma scalpel wand 혹은 Plasma blade wand(Arthrocare, Sunnyvale, CA)를 사용하여 3~6의 출력 수준(output power level)에서 시행하였다. 편도적출도 Plasma scalpel wand 혹은 Plasma blade wand로 시행하였고 Coblator system으로 지혈이 되지 않는 경우에는 전기소작으로 지혈하였다.
   양 수술방법간에 여섯 가지 변수(술 후 수면무호흡, 코골이 및 통증의 개선 정도, 수술 소요시간, 수술 시 출혈량, 술 후 지연출혈)의 결과를 비교하였다. 수면무호흡과 코골이는 술 전 상태를 100, 전혀 없는 경우를 0으로 간주하고 수술 후 1일, 1주, 2주, 3주, 4주 및 6개월 시점에서 그 개선정도를 환자 보호자로 하여금 100 mm visual analogue scale로 평가하게 하였다. 통증은 매우 극심한 상태를 100, 전혀 없는 경우를 0으로 간주하고 수술 후 1일, 1주, 2주, 3주, 4주 및 6개월 시점에서 그 개선정도를 환자로 하여금 100 mm visual analogue scale로 평가하게 하였다. 수술 소요시간과 수술 시 출혈량은 마취기록지의 기록을 채택하였다. 술 후 지연출혈은 수술 후 병실에 복귀한 다음 그 이후 및 퇴원 이후에도 출혈이 있었는지 유무를 기록하였다. 술 후 수면무호흡, 코골이 및 통증의 개선 정도, 수술 소요시간, 수술 시 출혈량의 다섯 가지 변수는 Mann-Whitney test로 비교하였고 술 후 지연출혈은 Fisher's exact test로 비교하였다.

LAUP와 CAUP의 비교
   LAUP는 앉은 자세에서 구개 및 인두 부위를 국소 침윤마취한 후 CO2 레이저(Model 30C；Sharplan Lasers Inc., Allendale, NJ)의 230 mm handpiece에 backstop extender(Sharplan Lasers Inc., Allendale, NJ)를 연결하여 시행하였다. 15~20 W 강도에서 연속(continuous) 및 초점(focusing) 양식으로 Kamami 술식³⁾ 혹은 Krespi 술식⁴⁾을 변형하여 시행하였다. 즉 구개수 양측에 경구개로부터 약 2 cm 하단 지점까지 레이저로 수직 절개를 한 후 양측 절개선 외측의 구개조직을 역(inverted) U-모양으로 절제하여 제거하였고 상대적으로 길어진 구개수의 아래 1/2 부위도 레이저로 절제하였다. CAUP는 LAUP와 같은 자세, 같은 국소마취, 같은 절개 및 절제로 시행하였고, 다만 레이저대신 Coblator system의 Plasma scalpel wand 혹은 Plasma blade wand를 사용하여 3~6의 출력 수준에서 절개 및 절제를 시행하였다. 양 방법 모두에서 봉합 및 편도적출은 시행하지 않았고 각각의 방법으로 지혈이 되지 않는 경우에는 전기소작으로 지혈하였다.
   양 수술방법간에 여섯 가지 변수(술 후 수면무호흡, 코골이 및 통증의 개선 정도, 수술 소요시간, 수술 시 출혈횟수, 술 후 지연출혈)의 결과를 비교하였는데 수면무호흡의 개선정도는 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자에 대하여만 평가하였다. 수면무호흡과 코골이는 술 전 상태를 100, 전혀 없는 경우를 0으로 간주하고 수술 후 1일, 1주, 2주, 3주, 4주 및 6개월 시점에서 그 개선정도를 환자 보호자로 하여금 100 mm visual analogue scale로 평가하게 하였다. 통증은 매우 극심한 상태를 100, 전혀 없는 경우를 0으로 간주하고 수술 후 1일, 1주, 2주, 3주, 4주 및 6개월 시점에서 그 개선정도를 환자로 하여금 100 mm visual analogue scale로 평가하게 하였다. 수술 소요시간은 직접 측정하여 기록하였다. 수술 시 출혈횟수는 각각의 방법으로 지혈이 되지 않는 경우에 그 전기소작을 한 횟수를 기록하였다. 술 후 지연출혈은 수술 후 귀가한 다음 그 이후에 출혈이 있었는지 유무를 기록하였다. 술 후 수면무호흡, 코골이 및 통증의 개선 정도, 수술 소요시간, 수술 시 출혈횟수의 다섯 가지 변수는 Mann-Whitney test로 비교하였고 술 후 지연출혈은 Fisher's exact test로 비교하였다.
   한편 위의 전통적 방법의 UPPP, CUPPP, LAUP 및 CAUP는 모두 동일 저자(S.K.H.)에 의하여 시행되었다.

결     과

전통적 방법의 UPPP와 CUPPP의 비교 결과
   수술 후 수면무호흡(Fig. 1)과 코골이(Fig. 2)의 개선 정도는 모든 시점에서 두 군간에 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Mann-Whitney test). 수술 후 통증(Fig. 3)에 있어서는 술 후 1주일 시점에서 CUPPP군이 전통적 방법의 UPPP군보다 유의하게 통증이 적었으나(p<0.05, Mann-Whitney test) 그 외의 시점에서는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Mann-Whitney test). 수술시간은 전통적 방법의 UPPP군에서 108±22분, CUPPP군에서 104±29분이 소요되었으나 두 군간에 유의한 차이는 없었다(p>0.05, Mann-Whitney test)(Table 1). 수술시 출혈량은 전통적 방법의 UPPP군에서 168±135 ml, CUPPP군에서 124±79 ml로 5% 유의수준에서는 차이가 없었으나 10% 유의수준에서는 차이가 있어서(p＝0.09, Mann-Whitney test) 통계학적으로는 시사적인(statistically suggestive) 결과를 볼 수 있었다(Table 1). 술 후 지연출혈은 전통적 방법의 UPPP군 25명 중 5명에서, CUPPP군 18명 중 2명에서 발생하였고 이 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(p>0.05, Fisher's exact test)(Table 1).

LAUP와 CAUP의 비교 결과
   수술 후 수면무호흡(Fig. 4)과 코골이(Fig. 5)의 개선 정도는 모든 시점에서 두 군간에 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Mann-Whitney test). 수술 후 통증(Fig. 6)에 있어서는 술 후 1일과 1주일 시점에서 CAUP군이 LAUP군보다 유의하게 통증이 적었으나(p<0.05, Mann-Whitney test) 그 외의 시점에서는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Mann-Whitney test). 수술시간은 LAUP군에서 16.4 ±4.2분, CAUP군에서 21.5±8.7분이 소요되었으며 이 차이는 통계학적으로 유의하였다(p<0.05, Mann-Whitney test)(Table 2). 수술시 출혈횟수는 LAUP군에서 1.8±2.3회, CAUP군에서 5.2±3.8회로 통계학적으로 유의한 차이를 보여 주었다(p<0.05, Mann-Whitney test)(Table 2). 술 후 지연출혈은 LAUP군 21명 중 4명에서, CAUP군 7명 중 1명에서 발생하였고 이 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(p>0.05, Fisher's exact test)(Table 2).

고     찰

   코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증후군의 치료에는 내과적 및 외과적 치료가 있고 UPPP와 구개수구개성형술(uvulopalatoplasty；이하 UP)은 외과적 치료방법 중의 하나로써 현재 이비인후과 영역에서 많이 시행되고 있다. 1952년 Ikematsu는 코골이를 호소하는 젊은 여자환자에 대하여 구개, 인두 및 구개수 수술을 시행한 후 코골이가 개선됨을 경험하였는데 이것이 코골이에 대한 구개인두수술의 효시가 되었다.⁹⁾ 1980년 Fugita는 이러한 수술방법을 폐쇄성 수면무호흡 환자에도 적용하면서 처음으로 UPPP라는 용어를 사용하였다.¹⁾²⁾⁹⁾ UPPP는 전통적으로 외과용 칼과 전기소작 혹은 전기절개를 이용하여 시행되어 왔고 Fujita 술식 이후 여러 가지 UPPP 술식이 소개되었으며 비교적 좋은 치료 결과를 보여주어 왔다.⁸⁾ 1990년대에 들어서 Kamami³⁾와 Krespi 등⁴⁾은 UPPP를 시행할 경우 입원 및 전신마취를 해야 하는 필요성 및 출혈, 통증 등의 문제점을 지적하면서 이를 개선하려는 노력으로 LAUP를 새로 소개하였다. 그러나 레이저는 300~600°C의 고열로 조직을 절개함으로써 수술 시 출혈이 비교적 적고 수술시간이 짧아지는 장점은 있으나⁷⁾ 조직의 열 손상에 의해 술 후 통증이 심하고 수술부위 반흔에 의하여 종종 연구개가 심한 구축을 일으키며 지속적인 이물감이 있는 등의 문제점이 여전히 지적되고 있다.⁵⁾ 즉 구개의 레이저 절개면이 섬유화에 의하여 주변을 둘러싸듯 반흔을 형성하여 구개인두 기도공간(velopharyngeal air space) 및 팽창력이 감소되고 구개수 양측으로 수직 절개한 면이 다시 구개수와 융합하여 하얀 반흔을 형성함으로써 ‘역 V-모양’의 구개가 형성되는 현상을 종종 볼 수 있다.⁵⁾ Finkelstein 등⁵⁾은 이 현상이 마치 지퍼가 채워지는 것 같다하여 ‘지퍼 현상(zipper phenomenon)’이라고 불렀다. 또한 LAUP는 단기적 수술 성적은 훌륭하나¹⁰⁾ 장기적으로는 수술 효과 및 해부학적 구조변화 면에서 UPPP보다 불리하다는 점도 단점으로 지적되었는데⁵⁾¹¹⁾ LAUP 후 코골이의 재발은 이와 같은 반흔 조직의 개조(remodeling)와 관련이 깊다.¹²⁾
   따라서 고열에 의한 조직 손상을 최소화하기 위하여 최근 무선주파를 이용한 전기수술(radiofrequency electrosurgery)이 이비인후과 영역에도 소개되었다. 초기에는 구개 용적만을 줄이는 Somnus system(Somnus Medical Technologies, Sunnyvale, CA)⁶⁾에 의한 수술, 즉 somnoplasty가 소개되었으며 최근에는 조직절개 기능이 추가된 Coblator system⁷⁾이 소개되었다. Somnus system에서는 무선주파에 의해 간접적으로 60~90°C의 저온이 조직 내에서 발생함으로써 조직이 열응고된 후 흡수되고 뒤이어 형성되는 반흔에 의해 조직이 경직되며 구개 길이는 단축되어 코골이 진동이 줄게 된다.¹³⁾ 이때 무선주파를 발생하는 전극 끝을 구개 조직의 점막 하로 삽입하는(channeling) 방식을 취하게 되는데 이러한 단순 channeling은 수면무호흡이 심한 환자에게는 치료 효과가 적다는 점이 한계점으로 지적되었다.⁷⁾ Coblator system⁷⁾에서는 조직과 전극사이에 등장성 식염수를 넣은 후 무선주파를 주면 plasma라고 부르는 전리 증기층(ionized vapor layer)이 형성되어 조직과 전극사이에 전위차가 만들어진다. 이때 전극을 띤 입자들이 조직 내로 침투하여 세포의 분자 연결을 분리시키고 저온의 열이 발생하며 이러한 분자구조의 해리와 저온의 열이 조직의 절개와 열응고 흡수를 가능하게 한다. 한편 전기소작이 500~2,500 kHz의 고주파로 450~600°C 고온에서, 레이저는 300~600°C의 고온에서 효과적으로 작용하는 것에 비하여 Coblation은 100 kHz의 저주파로 40~70°C의 저온에서 작용한다. 또한 Somnus system이 단극(unipolar) 방식인 반면 Coblator system은 양극(bipolar) 방식을 취한다.⁷⁾ 따라서 Coblator system에서는 Somnus system의 channeling 방식에 의한 조직의 열응고 흡수 외에 전극 유형을 바꿈으로써 조직절개도 할 수 있기 때문에 두 가지 방법으로 코골이/수면무호흡 수술을 시행할 수 있다. 즉, ReFlex 55 wand(Arthrocare, Sunnyvale, CA)를 이용하여 somnoplasty와 같이 channeling을 할 수 있고 절개기능이 있는 Plasma scalpel(혹은 blade) wand를 사용하여 UPPP 및 UP를 시행할 수 있는데 저자들은 연구방법 상 비교하고자 하는 변수 이외의 차이를 최소화하기 위하여 후자의 방법을 채택하여 본 연구를 시행하였다.
   본 연구결과 수면무호흡, 코골이의 개선 및 수술 소요시간 면에서 전통적 방법의 UPPP군과 CUPPP군간의 차이는 없으나 수술 후 초기 통증과 수술시 출혈량 면에서는 CUPPP가 유리한 경향을 보였다. Chinpairoj 등¹⁴⁾은 동물실험을 통하여, 전기절개 혹은 소작보다 Coblation을 사용할 경우 상처 치유가 더 빠르다고 하였는데 이러한 이유로 UPPP군보다 CUPPP군에서 초기 통증이 적었을 것이라고 추정할 수 있다. 또한 Coblation에 의한 절개 시 외과용 칼이나 전기절개보다 출혈은 적은 경향을 보였으나 그 절개 속도가 느린 것이, CUPPP군에서 출혈량은 적었으나 수술 소요시간 면에서는 두 군간에 차이가 없는 이유로 생각되었다. 한편 본 연구결과에서 수면무호흡, 코골이의 개선 및 술 후 지연 출혈 면에서 LAUP군과 CAUP군간의 차이는 없으나 수술 소요시간 및 수술시 출혈 면에서는 LAUP가 유리하고 수술 후 초기 통증 면에서는 CAUP가 유리한 것을 알 수 있었다. 레이저 사용 시 수술시간이 짧고 출혈이 적다는 결과는 다른 저자들³⁾⁴⁾의 결과에 부합되는 것이다. Coblation 사용 시 전극 끝에서 계속 조금씩 식염수가 흘러나오게 되는데 국소마취 하에서 CAUP를 시행할 경우 환자 구강이나 인두 속에 고인 식염수를 흡인기로 제거할 필요가 있고 때로 환자가 구역반사를 일으킬 때도 있으며 Coblation 절개 자체가 레이저보다 출혈을 좀더 유발하는 점이 CAUP 수술시간이 지연되는 이유로 여겨지며 실제 이러한 점이 CAUP 시행의 가장 불편한 점이었다. 편도적출술 시의 Rose 자세로 CAUP를 한다면 구역반사로 인한 불편한 점은 다소 개선시킬 수 있지 않을까 생각한다. 본 연구에서 Coblation 사용 시 가장 유리했던 점은 수술 후 1주 이내의 초기 통증이 다른 수술방법보다 상대적으로 적었다는 점이다. Woloszko과 Gilbride⁷⁾는 저온의 열을 발생하는 무선주파의 특성 상 열 손상에 의한 조직의 이차적인 부종과 통증은 적다고 하였다.
   본 연구의 모든 수술방법에 있어서 구개수는 적어도 절반 정도는 보존하려고 노력하였다. 그 이유는, UPPP 혹은 UP를 시술 받은 환자가 상당 기간 경과 후에도 목 안 이물감 혹은 건조감 등의 증상을 호소하는 경우를 종종 볼 수 있는데 이러한 증상의 대부분은 상처 치유과정 및 구축과 관련 있다고 여겨지지만¹⁵⁾ 구개수의 완전 절제와도 일부 관련이 있다는 연구 보고들이 있기 때문이다. 즉 Richardson과 Pullen¹⁶⁾은, 구개수는 인두를 가습시키는 역할 및 후인두 벽의 흘러내리는 점액을 청소하는 역할을 하기 때문에 가급적 보존하는 것이 좋다고 하였다. 또한 Finkelstein 등¹⁷⁾도 구개수에는 장점액(seromucinous) 타액선이 풍부하여, 특히 회화 시 윤활 역할을 하는 유용한 기관이라고 하였다.
   본 연구를 계획할 때 술 후 반흔에 의한 연구개 구축 정도도 평가하려고 하였으나 객관적 기준 설정이 어려워 시행하지 못하였다. 그러나 저자들의 주관적 인상으로는, 전통적 방법의 UPPP와 CUPPP 시행 후 연구개 구축이 적었고 LAUP에 있어서 가장 심한 경향을 보였다. 또한 CAUP 후의 연구개 구축은 LAUP 후보다는 적지만 전통적 방법의 UPPP와 CUPPP 후보다는 큰 듯한 인상을 받았다. Finkelstein 등⁵⁾은 술 후 구인두의 해부학적 개방성을 측정하여 비교한 결과 전통적 방법의 UPPP에 비하여 LAUP에서 개방성이 상당히 떨어지고 심지어 LAUP는 술 전 상태보다 개방성을 더 떨어뜨릴 가능성이 있음을 경고하였다. 저자들은 이와 같이 LAUP 후 종종 발생하는 지퍼 현상⁵⁾을 최소화하려는 노력으로 Kamami 술식³⁾ 혹은 Krespi 술식⁴⁾에서 구개수 양측 절개선 외측의 구개조직을 역 U-모양으로 절제하는 과정을 추가하는 변형 술식을 시행하였으나 역시 술 후 연구개 구축이 제법 발생하였다. 전통적 방법의 UPPP와 CUPPP 시행 시에는 피판을 움직여 봉합을 함으로써 절개면 노출이 적은데 비하여 LAUP와 CAUP 시행 시에는 절개면이 봉합되지 않고 그대로 노출이 됨으로써, 절개면 노출의 많고 적음도 술 후 연구개 구축 정도를 결정짓는 하나의 요소로 작용하지 않을까 생각한다. 연구개 구축 정도가 매우 심하면 상인두 협착이 일어날 가능성이 있는데 이에 관여하는 위험 인자에는 과도한 후구개궁(post-erior pillar) 절제, 후인두벽의 점막하 박리, 과도한 점막 손상, 감염, 괴사, 과도한 전기소작, 말단비대증이 있다고 하였다.¹⁵⁾
   본 연구 결과의 평가 시점은 술 후 6개월로써 비교적 짧은 기간을 추적 관찰하였고, 특히 CAUP군은 7명으로 빈약하였다. 따라서 더 많은 환자에 대한 장기적인 연구결과 평가가 추후 필요하겠으나 본 연구의 단기적인 결과를 다소 참조하여 새로운 장비의 선택 및 구입 결정은 신중하게 하는 것이 필요할 것이다. 또한 술 후 연구개 구축 문제 및 목 안 이물감 등에 대하여도 장기적인 추적 관찰 후 객관적 비교평가가 필요할 것이다.

결     론

   수술 후 수면무호흡, 코골이의 개선 및 수술 소요시간 면에서 전통적 방법의 UPPP와 CUPPP간의 차이는 없으나 술 후 초기 통증과 수술시 출혈량 면에서는 CUPPP가 유리한 경향을 보였다. 한편 수술 후 수면무호흡, 코골이의 개선 및 술 후 지연 출혈 면에서 LAUP와 CAUP간의 차이는 없으나 수술 소요시간 및 수술시 출혈 면에서는 LAUP가 유리하고 수술 후 초기 통증 면에서는 CAUP가 유리하였다.
   따라서 각 수술방법의 특성, 차이점 및 장단점을 올바르게 파악하여 환자 조건 및 진료 상황에 맞추어 수술방법들을 적절히 선택하여 활용하는 것이 필요하다.

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