교신저자：박성국, 614-735 부산광역시 진구 개금동 633-165번지  인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   비용은 비종양성 염증성 종물로 비강의 측벽 특히 사골동과 중비갑개에서 잘 발생하며¹⁾ 빠른 성장과 빈번한 재발이 특징인 질환이다.²⁾ 비용의 생성원인들로는 알레르기, 염증, 코의 자율신경계의 이상, 점액다당류 대사의 이상, 혈관운동 불균형, 효소 이상, 아스피린 민감성, 아라키돈산 대사산물의 불균형, 기계적 폐쇄 등이 있으며 하나의 명확한 원인보다는 이런 요소들이 복합적으로 작용하는 것으로 생각되나³⁾ 정확한 병태생리는 알려져 있지 않다.
   발생원인에 따라 비용의 조직학적 유형이 달라질 수 있으며¹⁾ Mygind⁴⁾는 감염형과 알레르기형으로 분류하여 알레르기형은 알레르기와 관련이 있으나 아토피와는 연관이 없다고 하였으며, Kakoi 등⁵⁾은 비용을 조직반응이 활발히 일어나는 시기인 부종형과 선낭포형, 그리고 조직반응의 치유기인 섬유형으로 분류하였다. 최근 Hellquist¹⁾는 종양성 질환과의 감별을 위해 비용을 학술적인 방법으로 염증형 비용, 알레르기형 비용, 장점액선 증식을 동반한 비용, 비정형 기질을 가진 비용 등으로 분류하였다.
   비용과 말초혈액내 immunoglobulin E(IgE)와 호산구의 연관관계에 대한 연구결과는 다양하며^6)7)8)9) 국내에서 비용의 병리조직학적 관찰과 임상적 관계에 대한 기존의 연구는 비용을 부종형, 선형, 낭포형, 그리고 섬유형 등으로 분류하여 연구하였다.^2)10)11) 이에 저자들은 Hellquist의 분류방법¹⁾을 변형하여 비용을 염증형, 알레르기형, 그리고 장점액선 증식이나 비정형 기질이 동반된 염증형 또는 알레르기형 비용으로 분류하여 국내에서 비용의 병리조직학적 구성비, 각 병리조직 유형과 알레르기성 질환의 병력, 말초혈액내 IgE와 호산구, 비용의 일측성 여부 등의 연관관계를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년 9월 1일부터 2001년 8월 31일까지 5년간 이비인후과에 내원한 환자 중 상악동후비강 비용, 알레르기성 진균성 부비동염, 그리고 Samter씨 삼징환자 등을 제외하고, 비용절제술 후 조직검사를 시행한 496명의 환자를 대상으로 하였다. 전체 496명의 환자 중 남자 295명(59.48%), 여자 201명(40.52%)이었고 연령 분포는 6~82세로 평균연령은 36.04세였다. 수술시 채취한 비용을 포르말린에 고정한 후 파라핀 블록을 제작하여 병리조직 슬라이드를 작성하였으며 환자들의 의무기록과 병리조직 슬라이드를 검토하여 비용의 조직학적 유형과 구성비, 알레르기성 비염이나 기관지천식의 병력, 말초혈액 IgE의 증가 및 호산구증가증과 조직학적 유형과의 관계, 그리고 비용의 일측성 여부를 후향적으로 조사하였다.
   조직학적 관찰은 비용을 염증형과 알레르기형으로 나누고 장점액선 증식이나 비정형 기질을 동반하고 있는 지의 여부를 관찰하였다(Figs. 1, 2, 3, 4). 조직소견의 판정은 저자 중 1인이 광학 현미경으로 관찰하여 시행하였으며 한 명의 환자에서 양측의 비용이 서로 다른 형의 조직학적 소견을 보인 경우는 제외하였다. 말초혈액내 IgE의 수치는 130 IU/ml 이상일 때 증가된 것으로 판단했고, 말초혈액 호산구 숫자가 0.35×10 9/l 이상일 때 호산구증가증이 있는 것으로 판단하였다. 비용의 일측성 혹은 양측성 여부는 수술소견 및 조직검사 결과를 근거로 하였다.
   통계학적 분석은 SAS(release 6.12) 통계 패키지를 이용하여 Chi-square test 및 Fisher's exact test를 실시하였으며 통계학적 유의성은 p값이 0.05이하인 경우로 하였다.

결     과

비용의 조직학적 소견
   5년간 환자의 비용조직 슬라이드를 분류한 결과 496예 중 371예(74.80%)가 염증형, 125예(25.20%)가 알레르기형이었다. 장점액선 증식소견을 보인 경우는 염증형과 알레르기형이 각각 25예(6.74%)와 18예(14.4%)였고, 비정형 기질의 소견을 보인 경우는 염증형과 알레르기형이 각각 20예(5.39%)와 1예(0.8%)였다. 알레르기형 중 1예(0.8%)에서는 장점액선 증식과 비정형 기질의 두가지 소견을 동시에 보였다(Table 1).

알레르기성 질환의 병력과 비용의 조직학적 소견간의 관계
   전체 496예 중 알레르기성 비염과 기관지천식의 병력이 있는 환자는 각각 23예(4.64%)와 19예(3.83%)였다. 알레르기성 비염의 병력이 있는 환자 중 비용의 조직소견이 염증형인 경우는 6예(26.09%)이고 알레르기형인 경우는 17예(73.91%)로, 알레르기형이 염증형보다 통계적으로 유의하게 많았다(p<0.05). 기관지천식의 병력이 있는 환자 중 비용의 조직소견이 염증형인 경우는 7예(36.84%)이고 알레르기형인 경우는 12예(63.16%)로 알레르기형이 염증형보다 통계적으로 유의하게 많았다(p<0.05)(Table 2).

말초혈액 IgE 수치증가 및 호산구증가증
   전체 496예 중 말초혈액의 IgE와 호산구의 숫자가 측정된 경우는 각각 130예(염증형 91예, 알레르기형 39예)와 185예(염증형 140예, 알레르기형 45예)였다. IgE는 염증형 91예 중 34예(37.36%), 알레르기형 39예 중 19예(48.72%)에서 증가되어, 알레르기형에서 IgE가 증가된 경우가 많았으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05). 호산구증가증은 염증형 140예 중 27예(19.29%), 알레르기형 45예 중 18예(40.00%)로 염증형보다 알레르기형에서 통계적으로 유의하게 호산구증가증이 많았다(p<0.05)(Table 3).

비용의 일측성 여부
   전체 496예 중 양측성 비용은 389예(78.43%), 일측성 비용은 107예(21.57%)였다. 염증형 비용 371예 중 85예(22.90%), 알레르기형 비용 125예 중 22예(17.60%)에서 일측성 비용이었으며, 알레르기형에서 일측성 비용의 빈도가 적었으나 통계적 의의는 없었다(p>0.05)(Table 4).

고     찰

   비용조직에 대한 조직학적 검사이유는 악성종양을 감별하고 국가나 세대 등 여러 요소에 의해 비용의 발생기전이 달라져 그에 따른 병리조직학적 유형의 변화를 판단하기 위해서이다.¹⁾ Diamantopoulos 등¹²⁾은 임상적으로 양성으로 판단되는 비용의 1.1%에서 병리조직결과 종양성 병변을 보였고 특히 일측성 비용의 경우 그 비율이 2.1%라고 하였다.
   비용의 조직학적 분류로 Mygind⁴⁾는 감염형과 알레르기형으로 나누었고 Kakoi 등⁵⁾은 부종형, 선낭포형, 섬유형 등으로 나누었으나, 최근 Hellquist¹⁾는 비용을 염증형 비용, 알레르기형 비용, 장점액선 증식을 동반한 비용, 비정형 기질을 가진 비용 등으로 분류하였다.
   염증형 비용은 섬유염증형 비용으로도 불리며 기질에 섬유아세포의 증식과 섬유화가 동반되고 림프구와 형질세포의 침윤이 많으며 부종이 동반되기도 하지만 현저하지는 않고 배상세포의 증식이 없으며, 장점액선의 증식이 보이며 확장된 혈관이 자주 관찰된다. 때로 상피의 편평상피세포 혹은 입방세포의 화생이 관찰되고 기저막은 두껍지 않다.
   알레르기형 비용은 부종형 또는 호산구형 비용으로도 불리우며 조직학적으로 기질내 다수의 호산구와 비만세포가 관찰되고 기질의 부종이 동반되며, 호흡상피내 현저한 배상세포의 증식과 두꺼운 유리질의 기저막이 특징이다. 기질내에는 소수의 섬유아세포가 염증세포와 섞여 있으며 부종으로 인해 낭성변화를 보이기도 한다.
   장점액선 증식을 동반한 비용은 현저한 장점액선의 증식이 특징이며 기질의 부종을 동반하기도 하여 알레르기형 비용에서 자주 관찰되고, 선의 증식이 현저하여 선종으로 오인되기도 하지만 진성종양 이라기보다는 반응성 증식일 것으로 판단된다.
   비정형 기질을 가진 비용은 기질내에 활성화된 섬유아세포인 비정형 세포들이 관찰되며 이 세포의 핵은 과염색상을 보이고 다양한 형태를 보여 육종으로 오인되기도 하나 유사분열은 관찰되지 않는다. 장점액선의 증식과 비정형 기질은 독립된 조직학적 유형이라기보다 염증형 또는 알레르기형 비용에 동반되어 나타나게 되므로 본 연구에서는 Hellquist¹⁾의 분류를 변형하여 사용하였다.
   Hellquist¹⁾는 염증형이 8.4%, 알레르기형이 86%, 장점액선 증식을 동반한 비용이 5%이하, 비정형 기질을 가진 비용이 107예중 1예였다고 하였으며 Chmielik 등¹³⁾이 소아를 대상으로 한 연구에서 염증형이 95%, 알레르기형이 2.5%, 비정형 기질을 가진 비용이 2.5%라고 보고하였다. 저자들의 경우 염증형이 74.8%, 알레르기형이 25.2%, 장점액선의 증식소견을 보인 경우가 염증형과 알레르기형에서 각각 6.74%와 15.2%, 비정형기질을 가진 경우가 염증형과 알레르기형에서 각각 5.39%와 1.6%를 보여 Hellquist와는 상반된 결과를 보였다. 이것으로 보아 정확한 원인은 알 수 없으나 유럽이나 미국과 국내의 비용의 발생에 유전자, 알레르기성 질환의 중증도, 그리고 부비동염의 합병증 등의 기여정도에 차이가 있을 것으로 생각된다.
   알레르기성 질환의 병력이 있는 환자에서 비용의 조직학적 유형은 알레르기형이 많으며¹⁴⁾ 알레르기의 치료가 비용의 재발을 막는데 도움을 준다.¹⁵⁾ 비용을 가진 환자에서 기관지 천식이 발생하는 기전으로는 자극물질에 의해 코가 자극될 경우 기관지수축이 유발되는 비기관지반사, 비폐색과 비강 패킹이 기관지긴장도를 증가시키고 산소포화도를 감소시킨다는 사실 등이 고려되고 있다.¹⁵⁾ Chi 등¹⁶⁾은 비용에 알레르기성 비염이 동반되는 경우가 15.4%로 비용의 발생에 알레르기가 일부인자로 관여하고 있으나 큰 영향은 없다고 하였으며 Lee 등¹¹⁾은 비용에 알레르기성 비염이 동반되는 경우가 외래환자와 징병검사대상자중 0.8%와 1.4%라고 하였다. Voegels 등⁶⁾은 비용환자중 알레르기성 비염이 동반된 경우가 33.3%, 기관지 천식이 동반된 경우가 38.4%라고 하였으며 Larsen¹⁵⁾은 천식이 동반된 경우 비용의 재발이 더 흔하다고 하였다. 저자들의 경우 전체 비용의 4.64%와 3.83%에서 알레르기성 비염과 천식이 동반되었으며 알레르기형 비용은 이들 질환의 동반률이 유의하게 높았다. 연구간의 차이는 천식의 정의와 대상인 비용환자의 중등도에 따른 것으로 판단되며 그외의 원인으로 Settipane¹⁵⁾이 서술한 바와 같이 단순한 대기오염 뿐만 아니라 비용의 발생에 유전적 및 지역적 요소, 점막, 환경적 요인의 차이가 감염의 전파에 영향을 미치기 때문으로 생각된다.
   기도점막에서 생성된 granulocyte macrophage-colony stimulating factor(GM-CSF), IL-5 등의 사이토카인은 혈액내로 유입되어 호산구의 생산과 활성화를 자극하여 혈청 호산구증가증을 일으키게 된다. 아토피성 질환을 가진 환자에서 IgE는 비용형성에 중요한 역할을 하게 되는데¹⁷⁾ 혈액내에 IgE가 증가되어 있는 경우 대기중에 약간의 알레르겐만 존재하더라도 히스타민, 프로스타글란딘 등의 화학매개물이 유출되어 분비선을 자극해 비용의 크기가 더 증가하고, 알레르겐이 자극하는 시기에는 비용이 재발하도록 하며, 알레르기반응이 일어날 경우 비강섬모의 운동횟수가 감소하여 점액수송이 감소하게 되어 비용형성에 기여하게 된다.¹⁵⁾ Park 등⁷⁾의 보고에 의하면 비용환자에서 호산구가 말초혈액내에 4% 이상인 경우는 27.5%, 혈장내 총 IgE가 22 IU/ml 이상인 경우는 52.5%로 비용환자에서 증가되었다고 하였으며 Hong 등⁸⁾은 혈장의 IgE는 비용환자군과 정상대조군간에 차이가 없어 혈장의 IgE는 비용보다는 알레르기성 질환의 병력과 관련있으며, 호산구는 혈중에서 3~4시간만 체류하므로 말초혈액의 호산구보다 조직내의 호산구가 비용의 형성에 더 중요한 역할을 담당한다고 하였다. 그러나 Wong 등⁹⁾은 비용환자에서 말초혈액의 호산구가 증가되어 있고 비용의 재발과 관련이 있어 호산구가 기도염증의 표지자역할을 담당한다고 했다. Voegels 등⁶⁾도 정상인보다 비용환자들에서 혈액내 호산구나 IgE가 증가되어 있었고, 특히 알레르기성 비염을 가진 비용환자들에서 통계적으로 유의하게 호산구와 IgE가 증가되어 있음을 보고하였다. 본 연구에서는 IgE와 호산구를 비용의 병리조직유형에 따라 비교한 결과 알레르기형 비용에서 호산구는 의미있게 증가하였고 IgE도 증가하였으나 통계적 의의는 없었다. 말초혈액 호산구나 IgE에 대한 결과가 다른 보고자들과 차이를 보이는 것은 정상인과 비용환자들간의 말초혈액 호산구와 IgE에 대해 비교하지 않았기 때문으로 생각되며, 말초혈액 호산구가 염증형 비용보다 알레르기형 비용에서 증가하여 말초혈액 호산구증가증과 알레르기형 비용의 재발의 관에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   국내에서 일측성 비용의 빈도로 Lee¹⁰⁾는 57.8%, Lee 등¹¹⁾은 42.7%, Kang 등²⁾은 42.3%라고 하였으나, 본 연구에서는 수술소견 및 조직학적 검사결과 21.57%로 조사되었고, 병리조직유형간에는 빈도에 차이를 보이지 않았다. 기존의 보고들과 다른 결과를 보이는 것은 일측성 비용이 감소하거나 조사방법에 따른 차이 때문이라고 생각된다. Stammberger¹⁸⁾는 양측성 비용이 기관지 천식이나 아스피린과민성과 관련이 있음을 제안한 바 있으나 본 연구에서는 양측성 비용이 알레르기형의 병리조직소견과는 유의한 연관성을 보이지 않았다.

결     론

   한국인에서 비용의 조직학적 분류는 염증형이 알레르기형보다 많았으며 알레르기성 질환의 병력과 말초혈액 호산구증가증은 알레르기형 비용과 관련이 있었다. 조직학적 유형과 말초혈액소견이 비용의 재발에 미치는 영향에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각되며, 특히 알레르기형 비용과 예후의 연관성에 대한 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.

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