교신저자：전자호, 701-600 대구광역시 동구 신암동 302-1 파티마병원 이비인후과
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서     론

   콜레스테롤 육아종은 주로 중이 병변과 연관되어 나타나지만 부비동과 안와에서의 발생도 간혹 보고되고 있다.¹⁾²⁾ 생성 기전으로는 배액의 지연, 출혈 그리고 부적절한 환기 등에 의한 것으로 알려져 있으며,³⁾ 조직학적으로는 결체조직 내 거대세포와 콜레스테롤 결정으로 이루어져 있는 것이 특징이다.⁴⁾⁵⁾
   접형동에서의 발생은 거의 보고된 바 없으며 저자들은 뇌실질 침범 및 시신경 압박으로 인해 시력 저하를 동반한 접형동 내 콜레스테롤 육아종을 비내시경적 수술로 성공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   75세 여자 환자가 2개월 전부터 발생한 진행성의 양측 시력 저하를 주소로 본원 안과를 방문하였다. 당시 시행한 핵자기 공명 촬영에서 우측 접형동에 원형의 낭성 종물이 발견되어 이비인후과로 의뢰되었다.
   과거병력상 비출혈, 비폐색, 비루, 후비루, 비소양감, 재채기, 두통, 후각 감소 등의 증상은 없었다. 내원 당시 안과적 검사상 양안 모두에서 빛을 감지할 수 없는 정도의 시력 소실을 보였으나, 안구 운동의 장애는 없었다. 전비경 검사상 용종은 관찰할 수 없었고, 접형사골돌기의 팽창 및 상비갑개의 측방 편위를 관찰할 수 있었다.
   핵자기 공명 촬영에서 T1 강조영상에서는 지방조직보다는 신호 강도가 떨어지나 연부조직보다는 신호강도가 높고, T2 강조영상에서는 높은 신호강도를 보이는 비교적 경계가 명확한 종물이 우측 접형동과 좌측 접형동 일부를 채우고 있고 전두엽 실질 내로 팽창하는 소견을 보였으며(Fig. 1A and B), 전산화 단층 촬영에서 종물은 접형동을 채우며 안와의 일부 및 사상판으로 확장되어 있었고(Fig. 2), 이로 인하여 시력 저하가 야기된 것으로 추정되었다.
   전신마취하에 비내시경을 이용하여 전사골동 절제술을 시행한 후 종물의 벽을 관찰하고 절개를 가한 후 갈색의 점액을 제거하였으며 종물의 전벽에 지름 1 cm 가량의 창을 만들고 접형동 내부의 종물 벽으로 보이는 조직과 점막을 모두 제거한 후, 환기와 배액을 위해 도관을 유치하고 수술을 마쳤다. 합병증이 없이 3일 후 퇴원하였으며 술 후 일주일째 도관을 제거하였다.
   조직병리학적으로 섬유성 결체조직 내 거대세포, 염증세포와 콜레스테롤열을 보였다(Fig. 3).
   술후 1주일째 우안은 손가락 수 헤아림이, 좌안은 손 흔듬의 지각이 가능해졌으며, 술후 3주일째 양안 모두 나안 시력 0.1로 회복되었다. 술후 9개월째 비내시경적 검사상 접형동의 환기는 잘 유지되었고(Fig. 4), 시력의 변화 없이 계속 추적 관찰 중이다.

고     찰

   중이 혹은 유양돌기와 측두골의 함기동에서 흔히 발생하는 콜레스테롤 육아종은 1978년 Graham 등⁶⁾에 의해 상악동에서 발생한 콜레스테롤 육아종 5예가 보고된 이후 드물게 문헌 보고가 되고 있으나, 접형동에 국한되어 발생한 예는 거의 보고된 바 없다.
   임상적 증상은 비특이적으로 발생 위치에 따라서 다양하게 나타나는데, 접형동을 포함하여 부비동에 나타날 경우 안면 통증, 두통, 복시, 시력 감소, 안구 돌출, 안면 부종, 비폐색 및 비루, 뇌수막염 등을 호소할 수 있다.⁷⁾⁸⁾
   함기화된 공간에서 환기와 배액의 부족이 콜레스테롤 육아종 형성의 중요한 발생 기전이 된다.¹⁾²⁾ 저산소증과 출혈이 야기되면 혈액과 분해 산물에 대한 이물작용이 일어나고 적혈구 표면에서 콜레스테롤이 유리되어 이것의 결정화로 육아조직 형성이 촉진되며 촉진된 모세혈관 형성과 적혈구 및 염증세포로부터의 삼출액에 의해 육아종이 계속해서 성장하게 된다.³⁾
   출혈이 야기되는 원인은 불명확하지만 만성 비부비동염, 비용, 종양 등에 의한 부비동 자연 개구부의 폐쇄로 올 수 있으며, 또 다른 병인으로 외상을 들 수 있는데 이 때는 주로 전두동과 사골동에서 발생하게 되고 주위의 안와나 두개 내로의 침범도 볼 수 있다. 그러나 대부분의 예에서 외상의 과거력은 없으며, 이것은 콜레스테롤 육아종이 발생하는데 수년이 걸리므로 과거력과 명확히 연관 지우지 못하기 때문이다. 이전의 부비동 수술도 부비동 폐쇄의 한 원인이 될 수 있다.⁴⁾
   임상적으로 감별해야 할 질환으로, 선천성 질환으로는 뇌헤르니아, 비종양성 질환으로는 점액종, 유피낭종, 양성 종양으로는 수막종, 척삭종, 신경섬유종, 타액선종, 혈관주위세포종, 부신경종, 비인두혈관섬유종, 그리고 악성 종양 등이 있다.⁹⁾ 특히, 콜레스테롤 육아종과 점액종의 관계에 있어서 Milton 등¹⁰⁾은 부비동의 자연공이 폐쇄되었을 때, 출혈이 동반되면 콜레스테롤 육아종이 발생하고 출혈이 없을 때는 점액종이 발생할 수 있다고 보고하였다. 핵자기공명 촬영에서 콜레스테롤 육아종은 T1 강조영상과 T2 강조영상 모두에서 고신호 강도를 보이는 반면, 점액종은 점액내의 단백질 함량에 따라 다양한 신호 강도를 보일 수 있으며,¹¹⁾ T1과 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 것은 내용물이 출혈로 인한 메트헤모글로빈 또는 고단백 물질임을 시사하는 소견이다. 전산화 단층 촬영에서는 둥글고 균질성이며 석회화가 없는 선명하고 가장자리가 매끄러운 소견을 보이나, 점액종과 콜레스테롤 육아종의 구별은 힘든다.¹²⁾
   조직병리학적으로 풍부한 콜레스테롤 열, 이물을 포함한 거대세포, 염증세포, 헤모시데린과 콜레스테롤을 함유한 대식세포 등을 관찰할 수 있으며 상피층과 내피층은 관찰할 수 없다.⁴⁾⁵⁾
   비내시경을 이용하여 콜레스테롤 육아종을 제거하고 병변이 있던 부비동에 환기와 배액이 적절히 이루어지도록 유지시킨다면 재발의 가능성은 거의 없는 것으로 알려져 있다.¹³⁾¹⁴⁾ 비내시경적 수술의 장점은 수술 과정을 눈으로 확인함으로써 부비동 점막과 주위 구조물의 보존이 가능하고, 술후 비내시경을 통한 시야 확보로 정확한 추적 관찰이 용이하며, 폐쇄술을 사용하지 않으므로 술후 방사선적인 추적이 용이하고, 심한 골결손이나 두개강내로 침범한 경우에도 두개강내 합병증 없이 수술할 수 있다는 것이다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 본 증례에서도 비내시경을 이용한 수술을 통하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

1. Kim JH, Kim MG, Yoo KS, Lee BJ. Cholesterol granuloma of the paranasal sinuses: Report of five cases. Korean J Otolaryngol 2000;43:234-8.

2. Rath-Wolfson L, Talmi YP, Halpern M, Levit I, Zohar Y, Gal R. Cholesterol granulomas of the maxillary sinus presenting with nasal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:956-8.

3. McNab AA, Wright JE. Orbitofrontal cholesterol granuloma. Ophthalmology 1990;97:28-32.

4. Eijpe AA, Koornneef L, Verbeeten B Jr, Peeters FLM, Zonneveld FW. Cholesterol granuloma of the frontal bone: CT diagnosis. J Comput Assist Tomogr 1990;14:914-7.

5. Hellquist H, Lundgren I, Olofsson J. Cholesterol granuloma of the maxillary and frontal sinuses. ORL 1978;46:153-8.

6. Graham J, Michaels L. Cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Clin Otolaryngol 1978;3:155-60.

7. Butler S, Grossenbacher R. Cholesterol granuloma of the paranasal sinus. J Laryngol Otol 1989;103:776-9.

8. Dhong HJ, Chung SK, Koh SJ. Isolated sphenoid sinus disease. Korean J Otolaryngol 1998;41:467-70.

9. Todd AL, Donald AL. Sphenoethmoidal mucocele presenting with bilateral visual compromise. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:608-10.

10. Milton M, Bickerton RC. A review of maxillary sinus cholesterol granuloma. Brit J Oral Maxillofac Surg 1986;24:293-9.

11. Chung JS, Yoo YW, Seo JY, Choi HS, Kang SH. A case of sphenoid sinus mucocele. Korean J Otolaryngol 1997;40:1848-52.

12. Jackler RK, Parker DA. Radiographic differential diagnosis of petrous apex lesion. Am J Otol 1992;13:561-74.

13. Dilek FH, Kiris M, Ugras S. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus. A case report. Rhinology 1997;35:140-1.

14. Marks SC, Smith DM. Endoscopic treatment of maxillary sinus choesterol granuloma. Laryngoscope 1995;105:551-2.

15. Seok YS, Jung KY, Lee SH, Choi JO. Sphenoid sinus mucocele. Korean J Rhinol 1996;3:87-91.

16. Cho JH, Kwun YS, Won YS, Suh BD. A sphenoid mucocele with ophthalmic symptoms. Korean J Otolaryngol 1998;41:266-9.