교신저자：최은창, 120-749 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   안와 주위에는 편평세포암종, 선암종 이외에도 여러 가지의 암종이 발생한다. 안와 주위의 암종도 다른 부위에 발생하는 두경부암과 마찬가지로 림프절 전이를 일으키지만 그 양상에는 차이가 있어서 그 양상과 특성, 빈도에 대하여 검토해 볼 필요가 있다. 안와 주위의 림프 배액은 악하선 주위 림프절 이외에 동측 이하선내 혹은 이하선 주위의 림프절로 배액된다. 이에 따라 림프절 전이도 발생하게 된다.
   안와 주위 암종의 림프절 전이에 대한 국내 문헌은 드물며 더욱이 그 양상과 치료 결과에 대한 보고도 찾기 어렵다. 저자들은 안와 주위 암종으로 이하선 주위의 림프절 전이를 하여 외과적으로 치료하였던 예의 경험을 토대로 전이의 특성과 그 치료 결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년부터 2000년까지 이비인후과에서 수술적 치료를 받았던 안와 주위 암 환자 중 이하선 주위 림프절 전이를 동반하였던 5예를 대상으로 하였다. 남자가 3예이었으며 여자가 2예이었다. 환자의 연령의 범위는 40세에서 80세이었다. 원발병소는 3예에서는 모두 안검(상안검 외측, 하안검 외측, 외안각(lateral canthus) 각 1예)이었으며 1예에서는 안구이었고 1예는 결막이었다. 원발암의 병리조직학적 소견은 편평세포암종이 3예이었으며 횡문근육종, 악성흑색종이 각 1예이었다. 진단 당시 이미 이하선 주위 림프절 전이가 동반되었던 예는 2예이었으며 원발병소 치료 후 이하선 주위 림프절에 재발하였던 예는 3예이었다(Figs. 2 and 3).
   5예 중 3예에서 이하선 주위 림프절 이외의 경부림프절의 전이가 발견되었으며 그 위치는 I, II에서 발견된 예가 1예, III, IV, V에서 발견된 예가 1예, 전 level에서 관찰된 예가 1예이었다. 이하선 주위 림프절에서 관찰된 전이림프절의 개수는 1개내지 3개이었으며 경부에서 관찰된 전이림프절의 개수는 4, 20, 27개이었다. 이하선에 전이된 암종에 의해 안면신경의 마비가 있었던 예는 1예이었으며 나머지 예에서는 안면신경의 기능은 정상이었다. 안면신경의 마비가 있었던 편평세포암종예에서는 이하선 주위 피부의 고착도 관찰되어 이하선과 함께 피부를 절제하였다.
   이하선절제술과 경부청소술과 함께 원발병소를 수술적으로 치료하였던 2예는 횡문근육종예와 편평세포암종예이었다. 횡문근육종예는 원발병소가 주위의 광범위한 침습을 보여 두개안면절제술, 안와적출술과 상악전절제술을 시행하였다. 하안검의 편평세포암예서는 하안검을 전절제한 후 전완유리피판으로 결손부위를 재건하였다(Fig. 4).
   이하선절제술은 4예에서는 안면신경을 보존하는 전이하선절제술을 하였으며 안면신경마비가 있었던 1예에서는 근치적 이하선절제술을 하였다. 경부청소술은 3예에서는 변형적 경부청소술을 하였으며 2예에서는 고식적 경부청소술을 하였다. 이하선절제술의 시료와 경부청소술의 시료는 모든 예에서 일괴로 절제하였다. 일예를 제외한 모든 예에서 수술후 방사선치료를 하였으며 이하선 부위와 경부에 5,400 cGy내지 5,900 cGy를 조사하였다. 치료종결 후 추적관찰기간은 평균 12개월이었다(Table 1).

결     과

   근치적 이하선절제술을 하였던 예를 제외하고 이하선전절제술을 하였던 4예에서 특기할만한 합병증을 없었다. 편평세포암종 1예에서 안면신경의 하악지의 불완전 마비 소견이 있었으나 술후 8개월에 정상으로 회복되었다. 두개안면절제술을 하였던 예와 대흉근피판으로 이하선 부위 피부결손을 재건하였던 예에서도 재건술에 따른 합병증은 없었다. 이하선 주위 림프절에 전이된 종괴의 병리조직학적 소견은 원발병소의 소견과 모두 일치하였다.
   이하선 주위 림프절에 대한 절제연은 4예에서는 음성이었으나 5 cm의 전이 종괴가 있었던 편평세포암종 1예에서는 심부 절제연이 양성이었다. 이하선절제술 시료에서 발견된 림프절 전이의 개수는 1개에서 3개의 범위이었다. 이하선에 전이된 림프절의 위치는 1예에서는 선외 림프절인 이개전 림프절이었으며 나머지 4예에서는 모두 선내림프절이었다. 경부청소술 시료에서 발견된 양성림프절의 개수는 4개, 20개, 27개이었다.
   안와 원발병소의 위치에 따라 내측1/2과 외측 1/2로 나누어 보면¹⁾ 횡문근육종예와 편평세포암종 1예에서는 내외측을 모두 침습하였으며 나머지 3예는 모두 외측에 국한된 예이었다. 원발병소가 외측 안와에 국한되었던 예 중 level I의 림프절에 전이가 있었던 예는 1예이었다. Level I에서 림프절 전이가 관찰되었던 예는 2예로 모두 전선군과 전혈관군의 림프절에 전이를 보였다.
   술후 상태는 횡문근육종예는 술후 1년째 경부(submental)와 유방에 재발하여 사망하였으며 악성흑색종 예는 폐, 경부, 흉곽의 피부, 이하선에 재발된 상태로 유병생존 중이다. 나머지 3예는 무병생존하고 있다.

고     찰

   안와의 종양을 두경부외과의가 처음부터 치료하게 되는 일은 그리 흔치 않아서 안와종양의 생물학적 특성에 관하여 특히 림프절의 배액과 전이의 양상에 대하여 관심이 많지 않아 보인다. 안와종양의 림프절 전이에 대하여 알기 위하여는 안와의 림프계에 대한 해부학적 지식이 필요하다.
   안와의 종양과 관련이 되는 두경부의 림프절은 이하선 림프절과 악하선 림프절이다. 이하선 림프절은 선외림프절(extraglandular lymph nodes)과 선내림프절(intraglandular lymph nodes)로 나뉜다.¹⁾ 선외림프절에는 이개전(preauricular) 림프절과 이개하(infraauricular) 림프절이 속한다. 이개전 림프절은 가장 천층에 있으며 천측두동맥 주위에 분포한다. 이개하 림프절은 이하선 하단의 후안면동맥 주위에 분포한다. 상하 안검의 외측 1/2의 림프는 이하선의 선외 림프절로 배액된다.¹⁾ 이하선의 선내림프절은 이하선안의 후안면동맥을 따라 분포하며 이하선의 심엽과 천엽 사이에 존재한다. 선내림프절은 안검, 누선, 결막 등으로부터 림프액을 받는다.¹⁾
   악하선 림프절은 전선군(preglandular), 전혈관군(prevascular), 후혈관군(retrovascular), 후선군(retroglandular), 내선군(intraglandular)으로 나뉜다. 이 중 전후혈관군은 안면정맥을 기준으로 한 정맥 주위의 림프절을 말한다. 안검의 내측 1/2의 림프액은 악하선 림프절로 배액된 다음 내경정맥 주위 림프절로 배액된다(Fig. 1).¹⁾
   안구내에는 림프계가 없다. 각막에는 오직 limbus에만 림프계가 있다. 림프액은 tarsus에서 결막방향으로 흐른다음 cul-de-sac과 pericorneal lymphatic ring으로 배액된다. 그 후에는 양쪽 canthus로 흘러서 내측은 안면정맥을 따라 악하선 림프절의 전혈관군과 후혈관군으로 배액되며 외측 canthus로 간 림프액은 이하선의 전선(preglandular) 림프절로 배액된다.¹⁾ 누선의 림프액은 이개전 림프절로 배액된다. Lacrimal passage(duct, sac, nasolacrimal duct)에는 림프가 풍부하며 림프액은 안검내의 림프계를 지나 이개전 림프절 혹은 전후혈관 림프절로 배액된다. 안와 주위의 림프배액의 경로를 요약하면 이하선 주위 림프절과 악하선 림프절이 주된 림프절 전이 경로가 되고 안와의 내측은 악하선 림프절로, 외측은 이하선 주위 림프절로 전이한다.¹⁾ 임상적으로 이를 이용하면 안와종양의 위치에 따라 림프절 전이에 대하여 관심을 가지고 진찰해야 할 부분이 다르게 된다. 저자들의 예는 구성 자체가 이미 이하선 주위 림프절의 전이를 동반하거나 그 림프절에 재발하였던 예로 구성되어 있고 증례 수가 제한되어 있어서 일관적으로 말할 수 없지만 림프절 전이를 잘 하는 안와 종양의 경우에는 이학적 진찰 뿐 아니라 영상적 진단에서도 이하선을 포함한 경부림프절에 대한 검사가 반드시 필요하리라 생각된다. 특히 이하선 내외의 림프절과 후안면동맥 주위의 전혈관군과 후혈관군에 대한 검사가 필수적이라 하겠다.
   본 증례의 다양한 병리와 상황에 맞는 기존의 보고는 미미한 상태이나 이와 유사한 보고에서의 치료원칙에 대해 고찰해 보면 횡문근육종의 치료에 대해서는 1960년대 Jones 등²⁾이 안구전적출술(orbital exenteration)을 포함한 광범위절제 후의 치료성적을 발표하였으나 50%이상에서 국소재발과 전이가 있었음을 보고하였고 1970년대에는 Abramson 등³⁾이 방사선 치료와 항암제투여의 유용성을 발표하였다. 최근에 횡문근육종 연구위원회(Rhabdomyosarcoma Study Committee)에서 수술절제연과 원격전이를 기준으로 4개의 그룹으로 나누어 연구를 시행하였는데 수술후에 미세하게 잔존암(microscopic residual tumor)이 남은 병기 II(stage II)와 육안적으로 잔존암(gross residual tumor)이 남은 병기 III(stage III)에서는 일반적으로 vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide의 항암요법과 국소적인 방사선 치료를 시행하고 원격전이가 있는 병기 IV(stage IV)에서는 actinomycin D를 추가한다.⁴⁾ 이러한 복합치료의 발달로 과거처럼 안구전적출술을 포함한 광범위한 절제보다는 제한적인 수술, 방사선 치료(5000~6000 cGy)와 항암요법을 함께 시행하여 생존율을 90%까지 향상시켰다.⁴⁾ 또한 다른 연구에서는 안와주위의 횡문근육종의 치료에 있어 항암요법후 2주일 뒤에 나이에 따라 용량을 조금 달리하여 방사선치료를 시행한 뒤 병변이 계속 남아있거나 재발한 경우에 있어 광범위한 수술절제를 제안하기도 하였으나 본 증례에서는 이하선 주위 림프절 전이가 동반되어 있으므로 이와같은 상황을 고려하여 치료원칙을 세워야 하리라 사료된다.⁵⁾
   본 논문에서 3예로 가장 많은 암종이였던 안와주위의 편평세포암종은 대부분 안검에서 유래되어 발생하며 그 외 비루관 혹은 결막등에서 발생할 수 있다. 치료에 영향을 미치는 인자로는 진단시의 종양의 범위, 안와구조의 침범정도, 골 혹은 신경조직의 침범여부와 세포의 분화정도를 들수있는데 분화도가 나쁠수록(more anaplastic) 종양이 더욱더 공격적이다.⁴⁾ 치료로는 외과적 절제후 방사선 치료를 하며 안와내의 연부조직의 침범이 있는 경우에는 안와적출술을 시행해야 한다고 보고하고 있으나 이러한 적극적인 치료에도 종양과 관련한 치사율이 60%에 이른다.¹⁾⁴⁾ 안검에 발생한 악성흑색종은 증례의 40%가 치사할수 있는 드문 암종이며 광범위한 안면부 절제와 안검절제, 안와적출이 필요하다.⁶⁾ 이러한 악성흑색종이 이하선내의 림프절과 경부로 전이한 경우 확장형 이하선절제술과 고식적 경부청소술이 필요하나 방사선치료는 효과적이지 못한 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 두경부에 발생하는 일반적인 악성흑색종에 비해 이하선으로 전이된 두경부의 악성흑색종은 예후가 나빠서 Conley와 Arena 등은 광범위한 절제후에도 5년 생존을 11.5%로 보고하고 있다.⁷⁾⁸⁾
   이하선 주위 림프절 전이를 위한 이하선 절제술은 이하선에서 원발한 종양의 수술과 두 가지 면에서 달라야 한다. 이하선 원발암종의 경우 천엽에 국한되어 있고 변연에 안전한 정상 이하선 조직이 있다면 천엽절제술로 치료할 수 있으나 이하선 림프절 전이의 경우에는 전이하선절제술이 최소한의 술식이 되어야 한다. 왜냐하면 선내림프절은 주로 후안면동맥 주위에 분포하므로 이를 완전히 절제하기 위하여는 이하선 심엽이 절제에 포함되어야 하기 때문이다. 두 번째 고려할 점은 이하선의 상하절제 범위이다. 이하선 주위에는 선외림프절이 있고 선외림프절은 측두동맥 주위에 분포하는 이개전 림프절과 이하선 하연에 후안면동맥 주위에 존재하는 이개하 림프절로 구성되므로 이를 절제에 포함하려면 통상의 이하선 절제술보다 아래 위로 범위를 확장하여 정상 이하선 조직을 지나 연조직을 절제에 포함하도록 해야 한다. 이에 따라서 안면신경의 박리범위로 길어지게 된다.
   이하선절제술과 경부청소술을 함께 하는 경우 두 시료를 일괴로 절제할 수 있으며 이 방법은 저자들이 이미 기술한 바 있다.⁹⁾ 안와에서 기원한 암종이 이하선 주위 림프절과 경부림프절에 전이를 한 경우 원발부위와 림프절을 일괴로 절제하는 것은 림프배액의 경로가 안면을 지나게 되어 술식이 가지는 잇점이 별로 없다고 사료된다. 하지만 이하선과 경부시료를 일괴로 절제하는 것은 기술적으로 가능하므로 되도록 두경부암종의 치료 원칙인 일괴절제를 하는 편이 옳다고 사료된다. 그러므로 이하선 절제술과 경부청소술을 하는 경우에는 이하선절제술을 먼저 시행하여 안면신경의 가지를 박리한 후 시료를 경부쪽으로 전위한 다음 경부청소술을 하여야 한다. 이 방법의 장점은 안면신경의 하악지를 손상하지 아니하고 주위의 림프절, 즉 악하선 림프절의 전후혈관군과 주위의 연조직을 광범위하고 깨끗하게 절제할 수 있는 점이다. 이하선절제술과 경부청소술을 함께하는 경우 최근 보편화된 이하선절제술의 피부절개방법인 modified face lift 절개는 금기사항이다.¹⁰⁾
   안와 주위 암종의 림프절 전이 위치 및 빈도에 대하여는 저자들의 예가 극히 제한된 예이며 병리소견도 다양하여 일반적으로 논하기는 어렵다. 저자들의 예에서 관찰할 수 있었던 점은 level I의 림프절 중에는 전선군과 전혈관군에 전이의 위험이 있다고 하겠으며 이하선 주위 림프절에 대하여는 선외림프절 보다는 선내림프절의 전이가 많이 관찰되었다는 점이다. 또한 안검 외측에 국한 된 경우에도 level I의 림프절 전이가 관찰되었다는 점이다. 작은 예의 경험으로 치료의 원칙을 주장하기는 어렵지만 저자들의 경험으로 안와 종양이 이하선 주위 림프절 전이가 있는 경우에는 전이하선절제술을 필요로 하며 아울러 level I의 후안면정맥 주위 림프절도 치료범위에 고려되어야 할 것으로 사료된다.
   두경부암의 경부림프절 전이에 대한 근래의 경향은 영상적 진단 방법의 발달에 따라 예방적 치료를 하는 예가 늘고 있으나 안와 주위의 암종의 림프절 전이 치료 결과에 대한 문헌은 드물며 더욱이 예방적 치료의 원칙에 관한 보고는 매우 드물다. 안와 주위 암종이 림프절 전이를 일으키는 빈도는 다른 두경부암과 같이 흔치 않고 안와 주위 암종을 주로 담당하는 안과의의 경우 대부분 경부 혹은 이하선 림프절 전이에 관하여 경험이 많지 않다고 판단되므로 초치료 당시 림프절 전이를 간과할 수 있다. 저자들의 예에서도 나타난 바와 같이 원발암에 대하여 치료를 받은 후 원발병소는 제거되었으나 술후 1년과 2년 사이에 모두 이하선 주위 림프절에 재발하였는데 다른 부위에서와 마찬가지로 예방적으로 치료를 고려해 볼 필요가 있다. 저자들의 무병생존예 중 2예는 전이림프절의 개수가 20개 이상이었으므로 현재 무병상태라 하더라도 예후가 불량하리라 추측된다. 안와 주위 암종의 경부 및 이하선 림프절 치료 원칙을 세우기 위하여는 보다 많은 증례에 대한 적극적인 치료 경험이 필요하다.

결     론

   저자들의 매우 제한된 수술적 경험임에도 불구하고 안와 주위 암종의 이하선 주위 및 경부림프절 전이에 대하여 다음과 같은 결론을 내릴 수 있었다. 안와 주위 암종에 의한 이하선 주위 림프절 전이는 선내림프절에 호발하였고 선외림프절에도 전이를 관찰할 수 있었다. 안와의 외측에 원발병소가 국한된 경우에도 악하선 림프절에 전이되는 예를 관찰하였다. 안와 주위 암종 중 림프절 전이를 잘 일으키는 경향이 있는 경우 이하선 뿐 아니라 경부림프절에 대한 검사가 필요하며 특히 영상 진단의 범위에 포함되어야 한다. 이하선 주위 림프절 절제를 위한 술식은 기존의 이하선절제술의 범위보다 확장하여 심엽과 선외림프절을 포함할 수 있도록 확대되어야 할 것으로 사료된다.

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