교신저자：홍기환, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암2동 산2-20 전북대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(063) 250-1990 · 전송：(063) 250-1986 · E-mail：khhong@moak.chonbuk.ac.kr

서     론

   악하선에 발생하는 흔한 질환인 만성 악하선염은 종종 타석증을 동반하며 보존적인 치료에도 불구하고 조직학적인 비가역적 변화가 초래되어 수술적 처치를 요하는 경우가 많다.¹⁾²⁾³⁾ 이러한 악하선 질환에 대한 수술적 접근법은 주로 악하부 경부 절개를 통한 악하선 적출술이 대부분 시행되고 있다. 그러나 기존의 악하선 적출술의 단점으로는 경부 절개에 의한 수술상처에 의해 미용상의 문제가 있고 또한 안면신경, 설신경 및 설하신경 등의 손상을 초래할 수 있다. 특히 안면신경의 하악 분지가 손상을 받으면 아래입술의 마비가 초래되기도 한다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾
   본 연구에서는 이러한 단점을 보완하기 위하여 만성 악하선염, 타석증을 동반한 만성 악하선염 및 악하선 양성종양인 혼합종에 대해 이미 저자가 보고한 바 있는⁷⁾⁸⁾ 구내절개에 의한 악하선 병변 적출을 시도하여 수술시야의 노출, 수술상처 및 안면신경, 설하신경, 설신경 손상 등과 관련된 합병증에 대한 평가를 하여 이 술식의 유용성에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   연구대상은 남자 28예 및 여자 34예로 전체 62예 였으며 연령분포는 14세부터 67세로 평균 41세였다. 질환별 분포(Table 1)는 타석을 동반한 만성 악하선염 42예(67.7%), 만성 악하선염 11예(17.7%), 악하선 혼합종 8예(12.9%) 및 구강저낭종을 동반한 악하선염 1예였다.

수술방법
   본 수술을 위하여 저자들이 사용한 보조적 수술도구는 편도수술도구인 편도박리자(tonsil dissector), 편도지혈자(hemostatic forcep), 구강노출을 위한 치아견인기(prop) 및 좋은 시야를 위한 화이버경 견인기 등을 사용하였다(Fig. 1). 전예에서 전신마취 하에 수술을 시행하며 기관삽관은 비강을 통해 시행하고 구강을 충분히 세척한 후 치아견인기를 이용하여 구강을 노출시킨다. 혀를 정상측으로 견인하여 병변측 구강저를 충분히 노출시킨 후 하악 최후방 치아 내측으로부터 구강저의 중간부 구강점막을 전방으로 악하선도관 입구부까지 절개한다. 점막하 설하선을 모두 박리하기 위해 설하선 하방에 있는 악하선 도관을 확인한 후 도관을 따라 가동성있게 박리하여 도관 입구부에서 도관을 자르고 결찰한다. 잘린 도관을 따라 후방으로 박리하면서 혀속으로 들어가는 설신경을 도관과 교차하는 부위에서 도관을 주의깊게 박리한다. 설신경 및 도관 상방에 있는 설하선을 주위 조직으로부터 완전히 박리하여 상방으로 끌어 올리면서 적출한다(Fig. 2). 설신경과 교차되어 있는 악하선 도관을 하방으로 넣어 엇갈림을 풀어주어 설신경을 완전히 분리한 다음 내측으로 견인시킨 상태에서 악설골근을 확인한다. 악악설골근을 골방향으로 견인하면 설하신경이 확인된다. 수술 조수로 하여금 하악하연을 상방으로 압력을 주게 하면 악하선이 상방으로 밀려 올라와 악하선의 상층부가 쉽게 노출된다. 이 상태에서 악하선을 둘러싸고 있는 주위조직을 박리하면 안면동맥 혹은 악하선 분지를 제외하고 악하선이 쉽게 움직인다. 악하선을 내상방으로 견인한 상태에서 편도 지혈자로 공여혈관인 안면동맥을 절단하고 결찰한 후 악하선을 완전히 적출한다(Figs. 3 and 4).
   수술 중 출혈은 주로 설정맥 및 그 분지들로부터 발생하는데 하악 압박에 의하여 쉽게 지혈된다. 그러나 악하선이 노출되면 출혈은 주로 안면동맥 및 안면정맥으로 부터 혹은 이 혈관의 악하선 분지로부터 출혈한다. 안면 동맥은 악하선의 후하방에서 기시하여 악하선 주위를 돌아 악하선 분지만을 내면서 하악하연을 거쳐 안면으로 올라가는 경우가 있는데 이러한 경우는 악하선의 측하면을 주의깊게 박리하면 쉽게 안면동맥이 발견되고 분리되므로 분지를 확실히 확인하여 결찰하면 술 후 출혈은 예방될 수 있다. 안면동맥이 악하선을 통과하거나 혹은 악하선과 유착이 심할 경우는 안면동맥 전체를 결찰하여야 한다. 본 증례의 모든 경우에서 안면동맥 혹은 그 분지를 확인하여 결찰할 수 있다. 술 후 안면동맥으로부터 출혈이 있을 때에는 단시간내에 많은 출혈을 하므로 신속한 지혈을 요하는데 다시 구강을 통해 지혈할 수도 있지만 신속한 지혈을 위해 국소 혹은 전신마취하에 하악하부 경부를 약 2 cm 정도 절개하면 바로 안면동맥이 노출되므로 쉽게 지혈할 수 있다.
   악하선 적출 후 다시 한번 설하신경의 위치 및 손상 유무를 확인하고(Fig. 5) 출혈점을 찾아 지혈한 후 4-0 black silk를 이용하여 봉합한다. 악하선이 차지하였던 공간에 혈종 등이 생길 수 있으므로 구강저를 통해 유출관(drain)을 삽입한 후 경부의 하악부를 압박하여 출혈을 방지하며 술 후 1일째 유출관을 제거하고 술 후 약 3~4일째까지 하악부 압박은 유지한다. 또한 상처봉합시 약간의 출혈이 있는 경우는 구강을 통해 hemovac을 악하부 공간에 삽입한 후 약 2일째 제거한다.

결     과

   술 후 조기합병증으로 술 후 염증에 의한 농양이 1예(1.6%), 출혈 2예(3.2%) 및 일시적인 혀의 운동장애 42예(67.7%) 였다(Table 2). 신경학적 후유증으로는 안면신경의 악하분지 및 설하신경의 기능은 모두 정상이었다. 혀의 운동장애가 살하신경의 손상에 의한 경우도 예상할 수 있었으나 설하신경은 모든 경우에서 악하선 적출 과정 혹은 적출 후 쉽게 발견되지만 대부분 신경자체 혹은 그 주위를 박리할 필요가 없으므로 손상의 위험성이 매우 적은 구조물로서 본 증례에서도 이 신경이 직접 손상받았다고는 예상되지 않았다. 일시적인 혀의 이상감각 54예(87.1%)로서 술 후 대부분 나타났으나 대부분 4주 이내에 완전 회복되었다. 후기합병증으로는 잔여설관에 의한 염증 및 수술 절개에 의한 절개흔의 문제점은 전혀 나타나지 않았다. 악하선이 수술 시 일부 남아 경부 악하부위에 작은 돌기로서 나타난 경우가 3예였고, 이중 1예는 문제가 없었으나 2예는 발적이 있는 종물로서 작은 경부 절개 후 잔여 침샘을 완전히 제거하였다. 음식섭취 시 경부 악하부위에 땀이 흐르는 Frey 증후군은 1예에서 나타났다. 술 후 신경의 후기손상으로 설신경은 설하선 박리 중 아주 미세한 신경분지들은 손상받을 수 있고 악하선 박리과정에서 설신경이 대부분 어느 정도는 압박되어 술 후 이상감각을 나타내나 약 2~3주 후 정상으로 회복되었다. 그러나 수술 중 시야가 좁거나 출혈 등으로 시야가 좋지 않을 경우 심한 압박 및 견인 등으로 인해 심한 신경손상이 야기될 수 있는데 이러한 경우 술 후에도 심하면 2~3개월 이상감각을 호소할 수 있다. 이들은 모두 정상으로 회복되었으나 3예에서 병변부위의 구강저에 감각이 둔하였으나 모두 심각하게 증상을 호소하지는 않았다. 조기합병증으로 나타난 혀의 운동장애는 대부분 설하신경 마비보다는 술 후 동통 및 부종에 의한 운동장애로 생각되었으며 술 후 약 2개월 이내에 대부분 정상회복 되었다. 심한 경우는 술 후 3개월까지 상처협착에 의해 발화 시 혀의 운동장애에 의하여 정확한 발음이 어려웠던 경우도 있었으나 모두 회복되었다. 그러나 이학적 검사상 7예에서 여전히 경미한 혀의 운동자애가 발견되었으나 자각 증상은 없었다.

고     찰

   악하선 타석 및 만성 악하선염에 대한 치료는 급성 감염 유무, 타액선의 팽대와 같은 타액선 실질조직의 상태, 타석의 위치에 따라서 결정된다.⁴⁾ 현재까지 주로 경부 절개에 의하여 악하선 및 타석이 적출되었는데 타석의 위치가 도관의 전방에 있을 경우 구내 절개에 의해 타석을 제거하며 타석이 후방 깊숙히 혹은 선내에 위치하고 염증이 지속되며 타액선 종창이 재발되는 경우 악하선 적출술을 시행하여야 한다.⁴⁾⁵⁾
   악하선 적출시 제거되는 도관은 잔여도관이 어느 정도인가에 따라 도관의 잔존으로 인한 재감염이 발생할 수 있다. Leonardo 등⁵⁾은 5.3%에서 재감염이 발생할 수 있다고 보고하였으며 그외 여러 저자들에 의해 3~12% 정도로 발생한다고 보고되었다.^9)10)11)12) 실제 경부를 통하여 도관을 완전히 제거하기는 불가능하며 실제 도관이 남아있다고 해서 항상 재염증이 발생하지는 않지만 가능성은 있으므로 세심한 관찰을 요하게 된다. 그러나 구강을 통한 도관 제거시는 도관을 완전히 제거할 수 있으므로 잔여도관에 의한 염증은 발생할 수 없으며 본 보고에서도 발생하지 않았다. 구강저에 발생하는 저류성 낭종도 설하선의 손상에 의하여 발생하는데 경부를 통한 악하선 제거시 악하선과 연결된 설하선 이 손상을 받아 발생할 수 있는데 Goudal 등⁹⁾은 6%까지 발생할 수 있다고 보고하였다. 그러나 잔여도관의 염증과 마찬가지로 구강을 통한 악하선 제거시는 먼저 설하선을 완전히 제거하므로 저류성 낭종이 발생할 수 없으며 본 연구에서도 발생하지 않았다.
   술 후 초기 합병증으로 발생하는 출혈은 구강을 통한 접근시에는 대단히 응급을 요하는 합병증이다. 수술시 공여혈관인 안면동맥에서 주로 출혈하는데 이 혈관의 출혈은 단기에 많은 출혈을 초래하므로 반드시 확인하여 결찰하여야 한다. 이 혈관은 설악골근(mylohyoideus)을 충분히 외후측으로 견인한 상태에서 악하선 조직의 전방, 외측에 밀착되어 붙어서 주행하거나 혹은 악하선을 통과하므로 악하선을 충분히 내상방으로 견인한 상태에서 혈관을 확인하고 단단히 결찰해야 한다. 본 보고에서는 모든 환자에서 이 혈관을 찾아 결찰하였다. 그러나 1예에서 구강 절개부 봉합 후 즉시 출혈하여 하악부의 심한 혈종이 초래되어 다시 전신마취 후 구강내로 지혈을 시도하였으나 과다한 출혈로 혈관을 확인할 수 없어 경부를 약 3 cm 절개하여 안면동맥을 확인한 후 결찰하였다. 그 외에도 설정맥 및 그 분지로부터 출혈할 수 있는데 대부분 수술중 쉽게 확인되어 결찰할 수 있었다.
   신경손상은 해부학적 구조상 설신경, 안면신경 하악분지, 설하신경 등의 손상을 예상할 수 있다. 경부를 통한 악하선 적출시 가장 많은 신경손상은 안면신경의 하악분지로서 수술시 압박이나 열창에 기인된 일시적인 마비현상이 나타나며 이 경우 대부분 3개월 이내에 회복되나 약 7% 정도에서 영구적인 신경 손상을 초래한다.¹²⁾ 설신경 손상은 영구적인 손상이 약 3% 발생하고, 미각의 변화는 6%에서 일어나며 설하신경의 손상은 약 1%로 낮은 발생빈도를 보인다고 한다.¹¹⁾ 그러나 구강을 통한 악하선 적출시에는 안면신경 하악분지는 주행이 하악하연을 따라 외측으로 주행하기 때문에 완전히 보존되며 설하신경은 모든 경우에서 악하선 적출 과정 혹은 적출 후 쉽게 발견되지만 대부분 신경자체 혹은 그 주위를 박리할 필요가 없으므로 손상의 위험성이 매우 적은 구조물로서 본 연구에서도 이 신경이 손상받은 경우는 없었다.⁸⁾ 그러나 설신경은 시야확보를 위하여 수술시 설압자 등으로 압박되는데 수술 중 출혈이 거의 없다거나 구강이 매우 크거나 혹은 무치악 환자에서는 설신경의 과도한 압박 없이 쉽게 악하선을 노출시켜 제거할 수도 있으나 대부분 시야가 좋지 않기 때문에 어느 정도의 설신경 압박은 불가피하다. 과도한 압박이 아닌 경우에는 대개 술 후 2주 이내에 혀의 감각이 정상 회복되지만 심하게 압박된 경우에는 설신경의 회복이 늦어 약 2~3개월 후 회복된 경우도 있었지만 대부분 3~4주 이내에 회복되었다. 설하신경은 도관 및 선조직과 비교적 잘 분리되어 존재하기 때문에 이 신경의 손상은 발생하지 않았다.
   술 후 발생하는 일시적인 혀의 운동장애는 경부를 통한 경우에는 드물게 발생하지만 구강을 통한 경우 대부분 발생할 수 있다. 수술시 구강저의 과도한 압박에 의해 초래되며 대부분 술 후 2개월 이내에 회복되지만 술 후 협착이 심하여 혀운동의 일부 장애를 초래할 수도 있으므로 술 후 구강 및 설운동을 촉진시키기 위해 바로 음식을 씹게 하여 술 후 발생하는 일부 혀 운동장애를 예방할 수 있다. 본 보고에서도 대부분 정상 회복되었으나 술 후 3개월까지 혀의 운동장애에 의하여 정확한 발음이 어려웠던 경우도 있었으나 모두 정상 회복되었다. 장기 관찰 시 여전히 혀의 일부 운동자애가 발견된 경우도 있었으나 자각 증상은 호소하지 않았다.

결     론

   만성 악하선염, 타석증, 하마종 및 혼합종 등을 포함한 악하선 질환 62예에 대하여 구강절개를 통한 타액선 적출을 시행하여 다음과 같은 임상적 경과를 보였다. 술 후 조기합병증으로는 농양, 출혈 및 일시적인 혀의 운동장애가 있으며 신경학적 후유증으로는 관찰되지 않았다. 일시적인 혀의 이상감각은 술 후 대부분 나타났으나 대부분 4주 이내에 완전 회복되었다. 후기합병증으로는 잔여설관에 의한 염증은 없었으나 잔여침샘에 의한 종물이 있을 수 있으며 Frey 증후군도 1예에서 나타났다. 조기합병증으로 나타난 혀의 운동장애는 대부분 설하신경 마비보다는 술후 동통 및 부종에 의한 운동장애로 의심되었으며 술 후 약 2개월 이내에 대부분 정상 회복되었다.
   본 술식의 장점으로는 경부 반흔을 남기지 않으며 신경손상이 전혀 없으나 단점으로는 설신경의 압박에 의한 혀의 감각저하, 협착에 의한 경도의 운동장애가 있을 수 있다. 결론적으로 대부분의 악하선염 및 선별된 양성 악하선 종양에서 구내접근법에 의한 악하선 적출술은 매우 효과적인 수술법이라 여겨진다.

1. van den Akker HP, Besemann-Sokole E. Submandibular gland function following transoral sialolithectomy. Oral Surg 1983;56:351-6.

2. Isacsson G, Isberg A, Haverling M, Lundquist PG. Salivary calculi and chronic sialoadenitis of the submandibular gland: A radiographic and histologic study. Oral Surg 1984;58:622-7.

3. Blatt I. Inflammation of the salivary glands. Laryngoscope 1966;76:917-33.

4. Beahrs OH, Woolner LB. Surgical treatment of diseases of salivary gland. J Oral Surg 1969;27:119-28.

5. Leonardo BA, Cosme GE. Morbidity associated with removal of the submandibular gland. J Cranio-maxillo-facial Surg 1992;20:216-9.

6. Eichel BS, Bray DA, Kaplan HJ. The overall management of salivary gland disorders. Laryngoscope 1981;91:504-11.

7. Downton D, Qvist G. Intraoral excision of the submandibular gland. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1960;53:543-4.

8. Hong KH, Kim YK. Intraoral removal of the submandibular gland: A new surgical approach. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:798-802.

9. Goudal JY, Bertrand JC. Complications des traitements chirugicaux de la lithiase sousmaxillaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1979;80:349-50.

10. Yoel J. Pathology and surgery of the salivary glands. Springfield 3rd ed. Charles C Thomas Publisher;1975. p.820-1136.

11. Milton CM, Thomas BM, Bikerton RC. Morbidity study of submandibular gland excision. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:148-50.

12. Marynard J. Contemporary surgery: Submandibular and parotid resection. Br J Hosp Med 1978;20:70.