교신저자：송영호, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   소아에게 비폐색, 구호흡, 삼출성 중이염 등을 유발시키는 아데노이드 비대증의 수술적 치료법은 이비인후과에서 가장 많이 시행되고 있는 수술의 하나이지만 기존에 사용하고 있는 아데노이드 절제도(adenotome), 아데노이드 큐렛(adenoid curette), 아데노이드 펀치(punch)등으로 아데노이드를 제거할 경우 간접 후두경 등을 이용하여 아데노이드 조직을 확인은 하지만 아데노이드 절제도의 경우처럼 제거하는 순간에 직접 보면서 시행하지 못하는 술식에서는 수술시야 확보가 어려워 정확한 범위의 절제가 어렵고 또한 이들 고식적 술식에 있어 시술 중 출혈이 있을 때에는 시야확보를 위해서 흡인기를 따로 사용하여야했다. 이런 문제 등으로 경비내시경을 이용하거나 microdebrider를 사용하여 절제와 동시에 흡인을 시행함으로써 수술 시야를 확보하고 보다 정확한 범위내의 수술을 시행하는 개선된 치료법에 대한 연구
가 많이 시행되어지고 있다.^{1)2)3)4)5)6)7)} 그러나 이들 수술 방법에서는 비강을 통한 접근 시에 비강점막손상이 생길 수 있다는 문제점이 있고 또한 내시경을 따로 준비하여야한다.
   이에 저자들은 경구강 접근법으로 microdebrider를 사용하면서 간접 후두경하에서 아데노이드 절제술을 시행함으로써 경비 접근법에 따른 비점막의 손상을 피하도록 하였고 흡인과 절제가 동시에 가능한 microdebrider를 사용하여 보다 좋은 수술시야에서 수술을 시행하였으며 내시경이 아닌 기존부터 사용해오던 간접후두경을 사용함으로써 수술 기구를 간소화시키도록 해보았다. 그리고 이러한 술식이 고식적 아데노이드 절제술에 비해 더 많은 조직을 정확하게 제거할 수 있는지, 수술시간, 지혈시간, 증상호전도, 합병증 및 비인두 손상 정도 등을 비교하여 그 임상적 효과를 평가해보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2000년 11월부터 2001년 2월까지 구호흡, 코골이, 만성 비폐색 등의 증상을 주소로 경희대학교 이비인후과학교실에 내원한 환자 중에서 Fujioka가 제시한 술전 두개골측면 사진상 adenoidal-nasopharyngeal 비(이하 AN 비)⁸⁾가 현저히 증가하여 아데노이드 절제술을 시행받은 45명을 대상으로 하였다. 45명의 환아 중 아데노이드 절제술만을 시행받은 환아는 2명, 편도 및 아데노이드 절제술을 시행받은 환아는 43명, 고막절개술 또는 고막 환기관 삽입술을 함께 시행받은 환아는 5명이었다. 남녀비는 1.14：1 이었으며 평균연령은 6.2세(3~12세)이었다.

방  법
   대상 중 30명은 아데노이드 큐렛 및 아데노이드 절제도를 사용하는 고식적 술식을 시행하였고(이하 고식적군), 15 명은 간접후두경 및 microdebrider를 사용한 술식을 사용하여(이하 microdebrider군) 술후 경과를 전향적으로 분석하였다.
   Microdebrider군에서의 아데노이드 절제술은 전신마취하에 환자를 Rose위로 위치시키고 개구기를 삽입한 후 8 french nelaton 카테터를 양 비강에 각각 1개씩 통과시켜 연구개를 전방 견인한 후 왼손으로 간접 후두경을 이용하여 비인강의 아데노이드 조직을 확인하며 오른손으로 microdebrider를 이용하여 분당 6000의 회전속도로 아데노이드 조직을 제거하였다(Fig. 1). Microdebrider는 RADenoid^TM(XOMED^®, USA) blade를 사용하였다(Fig. 2).
   평가방법은 수술전과 수술후 외래관찰 1개월째에 동일한 아데노이드 증상점수를 사용하여 증상호전도를 평가하였다. 이 증상 점수는 Crepeau가 제시한 방법으로 구호흡, 코골이, 만성비폐색을 주증상으로 하였고, 재발성 상기도 감염, 재발성 중이염 또는 삼출성 중이염, 비성을 부증상으로 하였다(Table 1).⁹⁾ 객관적 지표로 수술전날과 수술후 1개월째의 두개골 측면 사진을 이용하여 아데노이드 크기를 측정 비교하였고 크기는 세가지로 측정하였다. 첫째로 AN 비를 사용하여 접형후두골접합부(spheno-occipital synchondrosis)로부터 경구개의 후상방 모서리까지의 비인강 거리에 대한 두개저로부터 가장 돌출된 아데노이드 부위까지의 거리의 비율을 측정하였고(Fig. 3)⁸⁾ 둘째 측정방법으로 아데노이드 크기를 인두결절(pharyngeal tubercle)로부터 측정하여 비인강 후벽 쪽의 아데노이드 조직의 크기를 나타내는 supero-inferior 직경(이하 SI diameter)을 사용하였으며 마지막으로 아데노이드 전면과 후비공 후방까지의 거리를 표시하여 후비공 부위의 기도 너비와 최상부위 아데노이드 조직의 크기를 간접적으로 나타내는 antroadenoid 직경(이하 AA 직경)을 사용하였다(Fig. 4).⁹⁾ 수술시간은 nelaton 카테터를 삽입한 이후부터 아데노이드 제거후 지혈을 위해서 비인강에 거즈 압박을 시작한 시간으로 정하였고, 지혈시간은 아데노이드 절제 후부터 압박한 거즈를 제거하여 출혈이 없음이 확인된 시점까지로 정하였다. 다른 지혈 방법은 사용하지 않았고 출혈이 계속될 때는 다시 거즈로 압박하였다. 통계학적 처리는 Student t-test를 이용하였고 유의수준은 0.05이하로 정하였다.

결     과

   수술후의 증상호전 면에 있어 아데노이드 절제술 후에 양군 모두에서 증상이 크게 호전되는 것이 관찰되었고 고식적군과 microdebrider군간의 유의한 차이는 없었다(Table 2). AN비로 평가한 아데노이드의 전체적인 크기는 수술전 수치에 대한 수술후 변화량의 비율이 고식적군과 microdebrider군에서 각각 27.5%와 35.8%를 보여 통계학적 유의성이 있었고, 이로써 microdebrider군에서 더 많은 조직이 제거되었음을 알 수 있었다. 비인강 후벽쪽의 아데노이드 크기를 나타내는 SI 직경에서는 고식적군과 microdebrider군에서 술후 각각 5.00 mm와 7.25 mm의 변화를 보여 더 많은 아데노이드 조직이 제거되었음을 알 수 있었고 두 군간의 유의한 차이가 있었다. 후비공 부위의 기도 너비와 후비공 쪽의 아데노이드 크기를 간접적으로 나타내는 AA 직경은 수술전과 수술후의 변화치가 고식적군과 microdebrider군에서 각각 2.50 mm와 3.62 mm 넓어졌음을 간접적으로 알 수 있었으나 통계학적으로 두 군간의 유의한 차이는 없었다(Table 3). 수술시간과 지혈시간은 고식적군이 각각 평균 3.1분, 8.5분이고 microdebrider군은 평균 3.8분, 10.2분으로 microdebrider군에서 수술종료까지 소요되는 시간이 다소 길었지만 두군간의 유의한 차이는 없었다.

고     찰

   아데노이드 절제술에 있어 고식적으로 아데노이드 절제도, 아데노이드 큐렛, 아데노이드 펀치등의 기구를 많은 술자들이 사용하여왔다. 이들 기구를 이용하는 술식에 있어서는 간접후두경을 사용하여 시술전 아데노이드 조직을 확인을 하지만 아데노이드 절제도의 경우는 막상 제거시에 눈으로 확인하지 못하고 기구조작을 시행하게 되어 수술시야의 확보와 정확한 수술범위를 결정하기 어렵고, 출혈이 있는 동안에 수술범위를 확인하기 위해서는 별도의 흡인기를 사용하여야했다. 이로 인해 완전한 조직이 제거가 되지 않아 잔여 조직이 남는 경우 출혈과 재발의 가능성이 높아지고, 무리한 제거가 되었을 시에는 출혈, 구개인두 부전증, 비인두 협착, 이관 폐쇄 등의 합병증이 발생할 수 있다.¹⁰⁾ 이러한 문제점을 해결하기 위해서 다양한 방법들이 시도되었는데 Becker 등¹⁾과 Cannon 등²⁾에 의해 내시경하 아데노이드 절제술이 시야 확보 면에서 효과적임이 소개되었고 1996년 Setliff³⁾에 의해 microdebrider가 부비동 수술에 소개된 이후 경비 아데노이드 절제술등 이비인후과 수술 적용 범위가 확대되고 있다. 이후 여러 저자들에 의해 경비 내시경을 사용한 경비 또는 경구적 접근법 및 microdebrider를 이용한 아데노이드 절제술이 다양하게 변형, 소개되었다.^4)5)6)7) Becker 등¹⁾과, Janzen,⁴⁾ Huang 등⁵⁾은 경비 내시경으로 아데노이드를 관찰하며 경구로 고식적 아데노이드 절제술을 시행하였고, Yanagisawa와 Weaver⁶⁾는 한쪽 비강으로는 내시경을, 반대쪽 비강으로는 microdebrider를 삽입하여 아데노이드 조직을 제거하였다. 경비 내시경을 사용하는 경우 후비공 후방의 아데노이드를 직접 시야 하에서 절제할 수 있고 출혈 부위 확인도 용이해져 보다 효과적인 지혈이 가능해졌으나 수술에 소요되는 시간이 길어지고 마취시간이 연장된다는 점과 비강의 크기가 상대적으로 작은 어린 소아나 비중격 만곡이 있는 경우에는 시행하기 어렵다는 문제점이 제기되었다.⁶⁾ 또한 수술 전 비강내 점막의 수축을 위하여 혈관 수축제를 적신 거즈를 사용하는 코팩킹 등 전처치와 수술 중 비강을 통한 내시경 삽입에 따른 비점막 손상이 예상되었고 이후 이런 문제점의 해결을 위해 경구내시경으로 시야를 확보한 후 microdebrider를 사용하는 방법이 소개되었다.⁷⁾ 이로 인해 비점막의 손상 없이 우수한 시야하에서 아데노이드 절제술이 가능하여졌다. 이에 저자들은 microdebrider를 사용함에 있어 기구를 보다 간소화시키기 위해 시야확보에 있어 내시경을 사용하지 않고 간접 후두경을 사용하여 수술을 시행하였고 술자는 microdebrider 사용 이전부터 고식적군으로 시술을 해왔으므로 간접 후두경으로 관찰하는 비인강의 해부학적 구조가 익숙해있어 시야확보에 문제점은 없었다. Microdebrider를 사용한 술식의 장점으로는 고식적군에서 완전한 제거가 어려운 이관개구부 주위와 후비공쪽의 최상부위 아데노이드 제거가 용이하여 더 많은 아데노이드 조직을 정확하게 제거할 수 있고, 연속적인 흡인으로 출혈에 의해 시야가 가려지는 것을 방지할 수 있으며 이로써 비인두후벽, 후비공등의 주위구조물에 유발할 수 있는 공격적 소파술에 의한 손상을 최소화할 수 있는 점을 들 수 있다. 수술 후 내시경을 통해 수술부위를 관찰했을 때 고식적군에서는 대부분의 조직이 제거되었으나 후비공 직하부에 아데노이드의 잔여조직이 있었고 수술면이 고르지 못했던 반면, microdebrider군에서는 이에 비해 수술면이 균일하고 아데노이드의 잔여조직이 없었으며 후인두벽이 손상없이 잘 보존된 모습이었다(Fig. 5).
   저자들이 관찰한 간접 후두경에 의한 수술시야가 충분했는지를 확인하기 위하여 수술 후 비강을 통한 내시경 관찰을 무작위로 시행해 보았을 때 간접 후두경 시야하에서 발견하지 못했던 다른 아데노이드 조직은 관찰할 수 없었다.
   Fujioka 등⁸⁾은 증상이 없는 군의 두개골측면 사진상 AN 비를 55% 전후로 보고하였는데 본 연구의 결과에 따르면 microdebrider군에서 더 많은 조직이 제거되었음에도 그보다 적은 조직이 제거된 고식적군과 증상 호전 면에서 의미 있는 차이가 없었던 것은 수술 후 AN 비가 고식적군에서는 약 55%로, microdebrider군에서는 약 46%로 감소함으로써 Fujioka가 보고하였던 수치에 근접하거나 그 수치를 넘어서 수술이 시행되었으므로 두 군 모두에서 술후 증상의 차이가 없었던 것으로 보인다.
   수술후 현재 10개월째까지의 추적 관찰중에 합병증 및 재발은 양군 모두에서 관찰되지 않았다.

결     론

   간접후두경과 microdebrider를 이용한 경구강접근법에 의한 수술은 기존의 고식적인 아데노이드 절제술보다 증상호전도면에서 더 우수하다고 볼 수는 없지만 절제와 동시에 흡인이 가능하므로 수술시야 확보가 유리하고 기구 사용이 용이하여 비인두 점막 손상 없이 더 정확하게 많은 아데노이드 조직을 제거할 수 있었고 이에 동일 술식에 의한 임상응용 범위가 확대될 것으로 생각된다.

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