교신저자：김진홍, 607-711 부산광역시 동래구 명륜1동 530-1  대동병원 이비인후과
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서     론

   고막 천공시 고막의 복원에 사용되고 있는 방법으로는 paper-patch법이나 측두근막, 연골막 등을 이용한 고실성형술 등이 있다. 그 밖의 방법으로 지방조직을 이용한 고막성형술은 귓불의 지방을 채취하여 고막의 천공을 메우는 방법으로, paper-patch법에 비해 다소 침습적이나 시술방법이 간단하여 외래에서 시행할 수 있고 수술로 인한 합병증이 적은 방법이다. 그러나 그 적용에 한계가 있어 널리 시행되지는 못하고 있다.¹⁾
   저자들은 최근 고막 천공연의 마름질(trimming)에 Rosen needle 대신 CO₂ 레이저를 이용하여 지방 고막성형술을 시도함으로써 이 방법의 적용 범위를 알아 보고자 하였으며, 이에 시술방법과 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2000년 6월까지 본원 이비인후과를 방문한 환자 25명중 천공연의 마름질에 CO₂ 레이저를 이용한 지방 고막성형술을 받은 후 3개월이상 추적관찰이 가능하였던 환자 21예를 대상으로 하였다. 천공의 원인에 따라 세 군으로 나누었는데 외상성 천공군이 7예, 만성 중이염군이 5예, 그리고 중이 수술 후 재천공군이 9예였다(Table 1). 외상성 천공 7예중 4예는 paper-patch술 후 실패한 경우였으며, 만성중이염환자 5예는 측두 근막을 이용한 고실성형술을 거부하는 환자들 중 수술의 선택기준에 맞는 경우 시행하였다. 대상 환자의 선택 기준은 20세 이상의 성인을 대상으로 고막 긴장부에 국한된 중심성 천공, 이소골의 문제가 없으며 순음청력검사(pure tone audiometry)에서 기도-골도 차이가 20 dB 이내이고, 중이강의 염증이 없는 경우로 하였다(Table 2).
   수술은 외래에서 시행하였으며 고막의 마취는 10% xylocaine으로 국소 점적마취를 시행하였고, 지방조직은 환자의 이개와 귓불 등을 소독한 후 2% lidocaine과 1：100,000 epinephrine을 귓불 뒷면에 주사후 피부 및 피하조직을 절개하여 노출된 지방조직을 천공 크기의 2배 이상 되는 크기로 얻었다. CO₂ 레이저(Shaplan 100^®, Israel)는 laser adaptor를 통해 외래 현미경에 장착한 후 power는 1~2 watt, duration은 0.1초, focused, single mode로 맞춘 후 천공연을 따라 마름질을 시행하였다. 레이저광으로부터 중이점막을 보호하기 위해 ciprofloxacin을 적신 gelfoam^®을 천공부위를 통해 중이강에 넣어주었고 필요에 따라 천공연 주변도 gelfoam^®으로 덮어 주어 정상 고막을 보호하였다. 마름질에 의한 고막의 손실을 줄이기 위해 레이저 조사의 범위가 천공연으로 부터 1 mm 이내가 되도록 조사하였다. 고막천공의 변연부를 마름질한 후 귓불 지방을 아령 또는 모래시계 모양으로 천공을 통해 끼워주었고 외이도는 ciprofloxacin을 적신 gelfoam^®으로 채웠다(Figs. 1, 2 and 3). 술후 이용액(ciprofloxacin)을 하루 1회 정도 사용하게 하였고 외이도에 채웠던 gelfoam은 술후 3주경 제거하였으며, 술 후 8주 후에 성공여부를 판정하였다.

결     과

   21예에 대해 레이저를 이용한 지방 고막성형술을 시행하여4예에서 실패하여 전체 성공률은 81% 이었다. 천공의 크기에 따른 결과를 보면 천공의 크기가 20% 이하인 13예중 1예에서 실패하여 성공률은 92% 였으며 천공의 크기가 30% 이었던 6예중 1예가 실패하였고 천공의 크기가 40% 이상이었던 2예는 모두 실패하였다(Fig. 4). 천공의 원인별 결과를 보면 외상이 원인이었던 7예중 6예에서 성공하였고, 중이 수술 후 고막천공이 발생한 9예중 2예에서 실패하였으며, 만성중이염이 원인이었던 5예중 1예에서 실패하였다(Fig. 5). 성공한 17예 모두에서 청력의 개선을 보였다(Table 3).

고     찰

   고막천공의 수술적 복원에 대한 술기와 이식물(grafting materials)의 종류에 대해 다양한 보고가 있으며 사용되는 이식물로는 측두근막, 정맥, 지방조직, 연골막 등이 있다.¹⁾ 고막 천공의 비수술적 복원법으로 paper-patch법을 많이 사용하고 있는데 이는 비침습적이고 시술이 간단하여 외래에서 시행할 수 있으며 시술에 따른 위험성이나 합병증이 적기 때문이다. 한편 고실성형술은 국소 또는 전신마취가 필요하고 수술실을 필요로 하며 입원 및 장기간의 술후 처치를 요하기도 한다. 그러나 귓불 지방을 이용한 고막성형술은 paper-patch법에 비해 다소 침습적이나 비교적 시술이 간단하고 국소마취로도 충분한 마취효과를 얻을 수 있어 외래에서 시행할 수 있으며 술후 처치가 간편하다는 이점이 있으며 그 성공율은 paper-patch법을 상회한다.²⁾³⁾ 또한 이식물의 획득에 따른 위험성이 측두근막을 이용한 수술에 비해 적으며 중이 구조에 대한 수술적 조작이 거의 없어 이들에 대한 손상의 가능성이 적을 뿐 아니라 경험이 적은 수술자가 시행하여도 그 성공률에 큰 차이가 없다.¹⁾ Ringenberg⁴⁾는 귓불 지방을 Proud fascia press를 사용하여 얇게 편 후 고막 천공의 내측 또는 외측에 덮어주는 방식으로 350예에 지방을 이용한 고막성형술을 시행하여 전체 성공률이 86% 이었다고 보고하였다. 그러나 고막성형술이 고막 천공의 복원만을 하는 술식이기 때문에 이소골이나 유양동의 병변이 없어야 하며, 이관의 기능이 정상적이어야 적용할 수 있다.⁵⁾ Mitchell 등⁶⁾은 소아에 대한 지방조직을 이용한 고막성형술의 적응증으로 알레르기, 비부비동염, 구개편도염이나 인후염이 적절히 조절되는 소아들에게 지방을 이용한 고막성형술을 시행하였으며, 술 후 90% 이상의 성공률을 얻었다고 보고하였다. 이런 성과의 요인으로 25% 이하의 작은 천공, 청력이 20 dB 이상으로 전음성 난청이 없는 소아를 대상으로 선정하였고 이전에 수술을 한 경우나 중이내 염증이 있는 경우들은 배제하였기 때문이라고 하였다.⁵⁾⁶⁾ 귓불 지방은 이식부위의 염증이나 혈액공급정도에 영향을 받고 쉽게 흡수 되기 때문에 대상 환자의 선정에 있어 환자의 염증상태를 파악하는 것이 중요하다.⁴⁾ 또한 진주종성 중이염이나 이소골의 병변 여부를 고려하여야 하겠다. 그래서 본 연구에서는 중심성 천공이고, 이소골의 병변이 없으며 중이내 염증이 없는 환자를 대상으로 지방 고막성형술을 시행하였다(Table 2). 한편 우 등은 중이 수술후 고막천공이 발생한 18귀에 대해 귓불 지방을 이용한 고막성형술을 시행한 결과 성공률이 83%였다고 보고하였으며, 천공의 크기가 수술의 성공에 중요한 요인 중 하나라고 하였는데, 고막천공의 크기가 30% 이하인 경우 성공률이 93%이었고 30%를 초과하는 천공의 경우 6예중 1예에서만 성공하여 30%이하의 천공에 시도해 볼 수 있다고 하였다.¹⁾ 또한 Imamoglu등도 쥐에 대한 실험연구를 통해 지방이나 paper-patch법을 이용한 고막성형술을 시행하여 30%이하의 천공은 아무런 처치를 하지 않은 대조군에 비해 고막복원의 효과가 있었으나, 30%를 초과하는 천공의 경우 대조군과 별다른 차이가 없었다고 보고하였다.³⁾
   위의 문헌 고찰에서와 같이 귓불 지방을 이용한 고막성형술의 성공률은 고막 천공의 크기가 중요한 요인으로 작용하기 때문에 저자들은 마름질로 인한 천공 크기의 증가를 줄이기 위한 방법으로 CO₂ 레이저를 이용한 천공연의 마름질을 시도하였다.
   이과 영역에서 고막절제술, 중이 수술시 이식물의 용접(tissue welding), 등골 수술, 중이 점막의 처리 등에 argon 레이저가 사용되고 있다.⁷⁾ 중이 수술시 고막과 측두근막의 용접에 argon레이저와 KTP 레이저의 사용에 대한 보고에서 이식물의 이동을 줄여줌으로써 성공률의 향상을 볼 수 있었으나 인접조직의 손상과 이식물의 온도피해(thermal damage)의 가능성이 있다고 하였다.⁸⁾⁹⁾ Argon 레이저는 접촉성 레이저이고 조직과 광섬유간의 거리에 따라 spot의 크기가 달라지지만 CO₂ 레이저는 비접촉성이며 spot의 크기가 거리에 상관없이 일정하고 유도광(guide beam)이 있어 정확한 조사가 가능하다. 또한 조직의 색깔에 영향을 받지 않으며 어느 정도의 지혈효과도 있어 본 연구에서는 CO₂레이저를 사용하기로 하였다.
   1996년 Silversteine등¹⁰⁾이 삼출성 중이염환자에 CO₂ 레이저를 이용한 고막절개술을 소개하였고 국내에서도 CO₂ 레이저를 이용한 고막절개술에 대한 문헌이 발표된 바 있다.¹¹⁾ 고막절개술의 경우 레이저광의 세기가 10 watt 이상이어야 고막절개술이 가능하지만 마름질의 목적은 천공연의 상피제거(de-epithelialization)인바, CO₂ 레이저의 세기를 조절하여 천공연의 상피층(epithelial layer)만을 소작하고 섬유층(fibrous layer)을 보존한다면 마름질의 효과를 충분히 얻는 동시에 후 천공크기의 증가를 줄일 수 있을 것으로 생각하여 CO₂ 레이저의 마름질 범위를 천공연의 1 mm 이내로 줄임으로써 마름질에 의한 고막의 손실을 줄이는 효과를 기대하였다. CO₂ 레이저의 사용에 따른 특별한 합병증은 없었으나 외이도, 중이 점막, 그리고 천공주변의 정상고막에 대한 불필요한 손상에 대한 주의가 필요하다. 이런 예기치 않는 손상을 줄이기 위해서는 gelfoam^®을 중이강과 천공주변의 정상고막을 덮어주어야 하고 검정피막으로 코팅된 이경(Farrior ear speculum, Stortz)을 사용하여 레이저광의 반사를 줄이고 외이도를 보호하여야 한다. CO₂ 레이저는 비접촉성이기 때문에 천공이 고막의 전방에 치우쳐 있거나 외이도의 굴곡이 심하여 천공연이 보이지 않는 경우엔 시행하기 힘든 단점이 있다. 그래서 수술 전 충분한 시야확보가 가능한지 확인하여야 한다.
   이식물의 선택에 있어 귓불 지방은 복부나 둔부의 지방에 비해 좀더 조밀하고 마름질 상피재생의 지지대 역할을 하는 결체조직이 풍부하여 고막복원에 유리하며, 자가 이식이 용이하고 같은 수술시야에서 이식물을 얻을 수 있으며, 이식물의 획득시 발생할 수 있는 위험성이나 합병증이 상대적으로 적은 이점이 있어 저자들도 귓불 지방을 이용 하였다.²⁾ 저자들은 전체 21예에 CO₂ 레이저를 이용한 지방 고막성형술을 시행하였고 4예에서 실패하여 성공률은 81%였다. 외상성 천공군중 1예와 만성 중이염군중 1예는 술후 염증으로 인해 실패하였는데 이는 술전 중이강내 염증을 충분히 치료하지 않았기 때문으로 생각된다. 재천공군에서는 2예가 실패하였는데. 한 례는 천공의 크기가 50% 정도로 천공크기의 2배 이상의 충분한 귓불 지방을 얻기 힘들었으며, 다른 한 례는 경우 천공의 크기는 40%였고 귓불 지방을 충분히 얻을 수 있었고 특별한 염증의 소견도 보이지 않았으나 고막복원에 실패하였다.
   천공의 크기에 따른 결과를 볼 때 20%이하의 천공은 성공률이 92%였고 30% 정도의 천공은 성공률이 80%였으나 40%이상의 천공은 3귀에서 모두 실패하여 천공의 크기가 30%를 초과하는 경우 성공률이 떨어진다고 보고한 다른 문헌의 결과와 일치하였다.¹⁾³⁾ 이는 마름질시 발생하는 고막의 손실을 줄이기 위한 수단으로 CO₂ 레이저를 사용하였지만 천공의 크기가 30%를 초과하는 경우 성공률을 향상시키지는 못한 것으로 생각되며, 그 이유로 저자들은 고막 천공의 크기가 30%를 초과하는 경우 고막 성장에 지지대 역할을 하는 결체조직이 고막의 완전 상피화가 이루어 질 때까지 견디지 못하기 때문으로 생각한다. 그러나 Rosen needle 대신 CO₂ 레이저를 사용하여도 충분한 마름질의 효과를 얻을 수 있다는 사실은 확인할 수 있었다.
   중이수술 후 천공이 발생하였던 9예중 천공의 크기가 30% 이하인 7예가 모두 성공하였는데, 우 등¹⁾의 결과를 보아도 술후 재천공에 충분히 적용해 볼 수 있을 것으로 생각된다. 그리고 30%이하의 고막 긴장부에 국한된 중심성 천공이 있는 만성중이염의 경우도 적절한 선택 기준, 즉 순음청력검사(pure tone audiogram)상 기도-골도 차이가 20 dB 이내이며, 중이강내 염증소견이 없는 경우 고실성형술에 앞서 지방 고막성형술을 시행해 볼 수 있을 것으로 생각된다.

결     론

   본 연구를 통해 저자들은 다음과 같은 결론을 얻었다. 지방 고막성형술은 천공의 크기가 30% 이하인 외상성 고막천공, 중이염으로 인한 천공 그리고 중이 수술후 발생한 천공 등에 있어 측두 근막을 이용한 고실성형술에 앞서 시행해 볼 수 있는 하나의 방법이다. 지방 고막성형술에 앞서 술전 환자의 청력, 천공의 크기, 중이상태, 채취할 수 있는 귓불 지방의 양 등을 고려하여야 하겠다. 마름질에 CO₂ 레이저를 사용하였지만 30%를 초과하는 천공의 성공률을 향상시키지는 못하였다.

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