교신저자：한정욱, 139-231 서울 노원구 하계 1동 280-1 을지의과대학 을지병원 이비인학과학교실
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서     론

   낭성수종(cystic hygroma)은 림프계의 선천성 기형으로 주로 경부에 발생하는 단일 또는 다발성의 림프로 찬 종괴이다.¹⁾²⁾ 발생학적으로 태생기에 일차성 림프강이 중앙계통에 접합하는 과정에서 이상이 생겨 낭을 형성하게 되고, 림프낭과 정맥계와의 교통이 두절되어 생기는 질환이다.³⁾⁴⁾ 따라서, 림프강이 위치하는 경우, 종격동 및 액와 부위에 주로 생기는 데, 75~90%에서 경부 특히 후 삼각부에 많으며, 전 삼각부에 발생 시에는 혀, 상기도 또는 종격동으로의 침윤이 동반되기도 한다.⁵⁾ 이 질환의 약 50~65%가 출생 시에 나타나고 2세까지 90%, 사춘기까지 95%에서 나타나며, 성인에서는 드문 것으로 알려져 있다.⁶⁾
   단순 방사선, 초음파검사 및 전산화 단층 촬영을 이용하여 종괴의 성상, 크기 및 침윤 정도를 알 수 있다.
   적절한 시기에 수술적으로 완전 절제하는 것이 원칙이나, 주위 조직으로의 침윤이 심해 완전 절제가 불가능하거나 수술로 자주 재발하는 경우에는 다른 치료법이 보통 사용되고 있다.⁷⁾
   저자들은 출산 후 특별한 감염이나 외상없이 낭성수종이 발생한 여성에게 경화제인 picibanil을 주입하여 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   30세 된 여자환자로 평소 특별한 이상 없이 지내던 중 2000년 12월출산 후 우측 경부 후삼각 부위에 통증 없이 만져지는 부드러운 종괴가 생겼으나 특별한 치료 없이 지내다 2001년 2월부터 종괴의 크기가 계속 커져(Fig. 1) 2001년 5월 본원 이비인후과를 방문하였다. 경부 전산화 단층촬영을 시행하였으며, 우측 경부 후삼각 부위에 75×73×16 mm 의 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 환자의 경부종괴에 세침 흡입술을 시행하여 약 11 cc 정도의 딸기색깔의 액체를 얻었으며, 세포학적 검사 상 임파구를 다수 포함하는 림프종에 합당한 소견을 보였다. 본 저자들은 낭성수종 진단 하에 진단방사선과와 함께 경화치료를 하기로 계획하고 종괴의 우측 하측방에 20G 혈관내카테터를 주입하여 약 40 ml의 액체를 흡입하였다. 흡입한 액체는 딸기색깔이었으며, 공기 중에 노출되었을 때 5분이 지난 후 젤상태로 변하였다. 종괴의 내부에 약 10 ml 정도의 액체가 남아 있었지만 이 액체는 주 낭종과 연결되어 있고, 위치한 곳이 쇄골하혈관(subclavian vessel)과 닿아 있는 부분이라서 다시 천자하지 않았고 이 상태에서 picibanil 4 KE(picibanil 1vial에 1 KE의 건조균체가 들어 있으며, 1 KE는 건조균체 0.1 mg을 의미함)에 생리식염수 40 ml를 섞어 4 KE(0.1 KE/ml)의 picibanil을 주입하였다. 이 과정에서 환자는 잘 협조하였으며, 특별한 이상을 호소하지는 않았다. 1달 후 시행한 경부전산화단층촬영상 낭성수종은 21×23×5 mm로 크기가 많이 감소하였고 주변조직의 특별한 이상소견도 관찰되지 않았다(Fig. 3). 경화치료를 시행한 지 3달이 지난 지금까지 외래 관찰 중이며, 특별한 이상소견은 관찰되지 않고 있다.

고     찰

   낭성수종은 1828년 Redenbacher가 처음 보고했으나 1843년 Wernher가 자세한 기술과 함께 낭성수종(cystic hygroma)이라고 명명하였다. 1872년 Koester가 림프조직에서 생긴 것이라고 주장하였으며, 이 림프계의 발생기원에 대한 두 상반된 견해가 있다. 그 하나는 Sabin이 주장한 원심성 이론(centrifugal theory)으로서 림프관의 발생경로가 원심성으로 일어나 림프낭(lymphatic sac)에서부터 기원한다고 하였으며, 이 가설은 후에 Goetsch에 의해서도 주장되어졌다.⁸⁾ 또 하나는 McClure가 주장한 구심성 이론(centripetal theory)으로서 림프돌기(lymphatic vesicle)는 간엽조직에서 기원하여 서로 연결되어 림프강을 이룬 다음 정맥계통에 연결되어서 이루어져 림프의 흐름이 구심성으로 정맥계로 향하게 된다고 하였다.⁹⁾ 발생기원과 무관하게 림프종은 정상발달의 지체나 성장기형에 의해 림프낭이 정맥계에 연결되지 못하거나 말초 림프관이 림프낭으로 제대로 흐르지 못하는 경우에 발생한다.¹⁰⁾ 
   임상증상은 종괴의 크기, 위치, 및 주위조직으로의 침윤 정도에 따라 다양하며 대부분 무통성의 종괴로서 간과되지만, 안면, 설부, 경부, 혹은 종격동 등에 큰 종괴로서 존재하면서, 주위조직과 장기에 침윤을 일으키는 경우에는 연화곤란, 호흡곤란, 신경 및 순환장애를 초래할 수 있고 자체 출혈과 감염을 일으킬 수도 있다. 생명의 위험을 초래하는 경우는 기관압박에 의한 호흡곤란과 감염에 의한 것인데 환아의 경우 7~30% 정도에서 감염이 될 수 있으므로 조기진단과 조기수술이 필요하다는 주장도 있다.¹¹⁾
   진단은 출생전에는 초음파검사로,¹²⁾ 출생후에는 육안으로 내릴 수 있으며 단순 방사선 검사, 초음파검사, 전산화 단층촬영, 림프관 조영술, 경피 낭종 천자술 등으로 종괴의 크기, 성상 및 침윤 정도를 알 수 있으며 최종 진단은 생검 조직검사로써 가능하다. 경부 낭성수종과 감별해야할 질환에는 새열낭(branchial cleft cyst), 선천성 정체낭(congenital retention cyst), 갑상설관낭(thyroglossal duct cyst), 유피낭(dermoid cyst), 전장낭(foregut cyst), 악성종양(malignant tumor), 심부 혈관종(deep hemangioma), 지방종(lipoma) 등이 있다.¹³⁾
   치료에는 외과적 절제술, 단순 흡입술, 방사선 치료, 경화치료 등이 있는 데 수술적 치료로는 완전절제를 하는 것이 치료의 원칙이다. Broomhead는 2세 이전에 16%에서 자연퇴화가 일어난다고 하였으며,¹⁴⁾ Grabb 등은 2~3세 전에 완전 퇴화는 41%에서, 부분퇴화는 29%에서 있었다고 하였고, 보통 20세 이전에 15~70%에서 퇴화를 볼 수 있다고 하였다.⁷⁾ 따라서 수술시기에 대해서 Grabb는 1세 이전에 하는 것은 부작용이 많으므로 자연 퇴화하는 것을 기다렸다가 3세 경에 하는 것이 좋다고 하였으며, Broomhead는 18~24개월이 적당하다고 하였고,¹⁴⁾ Barrand와 Freeman은 1세 이후가 좋다고 추천하였다.¹⁵⁾ 수술적 치료의 부작용으로는 근약화, Horner 증후군, 반회후두신경마비(recurrent laryngeal nerve palsy), 감염 등이 있을 수 있다. 수술 후 재발률은 Saijo 등에 의하면, 첫 절제 후 50%에서 4년 내에 재발을 보였다고 했으며 특히 완전 절제를 하지 못한 경우에는 73%에서 재발을 했다고 보고하였다.¹⁶⁾ 따라서 수술적 치료의 문제점으로는 주위 조직으로 침윤이 심한 거대 낭종인 경우에 완전 절제가 불가능하여 높은 재발률을 보인다는 점과 적절한 수술시기의 결정이라고 할 수 있다. 1933년 Harrower¹⁷⁾가 경화제로 sodium morrhuate를 사용한 이래 boiling water, saturated saline, 25% glucose, quinine, urethan, ethemoline 등 많은 약제들이 사용되어 왔으나 좋은 결과를 보지 못하다가, Yura가 1977년 낭성수종의 경화치료에 처음으로 bleomycin을 사용한 후 최근 bleomycin이 효과가 있다는 보고가 나오고 있다.¹⁸⁾ Bleomycin은 항생제이면서도 주로 폐나 피부의 편평 상피암, Hodgkin병이나 고환종에 대한 항암효과도 가지고 있는 데 이는 DNA 가닥(strand)을 절단함으로써 세포를 괴멸시킨다. 가장 흔한 부작용으로는 발열로서 55% 정도에서 보통 주사한 당일 또는 그 다음날 발생하며 그 외 피부의 색소 침착, 구각염 등의 피부반응과 폐기능 저하를 초래하는 폐 섬유화(fibrosis) 등이 있다. 하지만 폐 섬유화는 생명을 위협하는 치명적인 부작용으로 이 때문에 bleomycin이 널리 사용되지 못하고 있는 실정이다. Picibanil은 Okamoto 등에 의해 개발된 동결건조 균체제제로서, Streptococcus pyogenes(A군 3형) 중 독성이 약한 Su 균주를 penicillin G와 함께 배양하여 streptolysin S를 생성하는 능력을 완전히 제거한 제제다.¹⁹⁾ Picibanil은 1975년부터 항암제로 사용되어 오다가 1986년 Ogita 등에 의해 처음으로 4개월 된 여아의 우측 견갑부에 발생한 림프관종(lymphangioma) 치료에 사용되었다.²⁰⁾²¹⁾ 약제 주입 후 국소적인 염증반응과 일시적인 발열이 동반되었지만 50일 후에 종괴는 흔적 없이 사라졌음을 보고하였다. 이 치료법의 유일한 부작용은 국소적인 염증반응과 일시적인 발열뿐이다. 림프관종을 퇴행시키는 기전은 picibanil에 의해 유발된 염증에 의해 림프관을 구성하고 있는 내피세포가 파괴되는 것이라고 생각되어지고 있다. 그 후의 연구들에서는 picibanil이 백혈구를 활성화시키고 활성화된 백혈구는 몇몇 종류의 cytockine을 활성화시키며, 활성화된 cytokine은 림프관종의 내피세포에 작용하여 내피세포의 투과성을 증가시켜 림프액의 배출을 촉진시키고 그 결과 낭종의 크기가 감소하는 것으로 보고되고 있다.²²⁾ Bleomycin과 달리 picibanil은 생명을 위협하는 치명적인 부작용을 일으키지 않는다. 이번 증례에서도 3개월이 지난 지금까지 환자는 특별한 부작용 없이 외래 추적 관찰 중이다.

결     론

   저자들은 출산 후 갑자기 발생한 경부 낭성수종을 가진 환자로부터 약 40 ml의 액체를 흡입하였고, 생리식염수 40 ml에 picibanil 4vial(1 KE/vial)을 혼합하여 0.1 KE/ml 농도의 현탄용해액을 조제하여 국소에 주입하였다. 주사 후 특별한 부작용은 없었으며, 종괴 크기의 현저한 감소를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Chervenak FA, Issacson G, Blakemore KJ, Berg WR, Hobbins JC, Berkowitz RL, et al. Cystic hygroma. N Engl J Med 1983;309:822-5.

2. Barrand KG, Freeman NV. Massive infiltrating cystic hygroma of the neck in infancy. Arch Dis Child 1973;48:523-31.

3. Stal S, Hamilton S, Spira M. Hemangioma, lymphangioma, and vascular malformations. Otol Clin North Am 1986;19:787-92.

4. Friedberg J. Pharyngeal cleft sinuses and cyst and other benign neck lesion. Pediatr Clin North Am 1989;36:1461-4.

5. Kennedy TL. Cystic hygroma-lymphangioma: A rare and still unclear entity. Laryngoscope 1989;99:1-9.

6. Sherman BE, Kendall K. A Unique Case of the Rapid Onset of a Large Cystic Hygroma in the Adult. Am J Otolaryngol 2000;22:206-10.

7. Grabb WC, Dingman RO, Oneal R. Facial harmatomas in children: Neurofibroma, lymphangioma, and hemangioma. Plast Reconstr Surg 1980;66:515-9.

8. Sabin FR. The development of the lymphatic system. In: Manual of Human Embryology. 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company;1912. p.709-16.

9. McClure CFW. On the provisional arrangement of the embryonic system. Anat Rec 1915;9:281-96.

10. Godart S. Embryological significance of lymphangioma. Arch Dis Child 1966;41:201-6.

11. Wiswell TE, Miller JA. Infections of congenital cervical neck masses associated with bacteremia. J Pediatr Surg 1986;21:173-4.

12. Philips HE, McGahan JP. Intrauterine fetal cystic hygroma: Sonographic detection. Am J Radiol 1981;136:199-802.

13. Cohen SR, Thomason JW. Lymphangioma of the larynx in infants and children. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1986;127:1-20.

14. Broomhead IW. Cystic hygroma of the neck. Plast Surg 1987;17:225-44.

15. Barrand KG, Freeman NV. Massive infiltrating cystic hygroma of the neck in infancy. Arch Dis Child 1973;48:523-31.

16. Saijo M, Munro IR, Manger K. Lymphangioma: A long-term follow-up study. Plastic Reconstr Surg 1975;56:642-51.

17. Harrower G. Treatment of cystic hygroma of the neck by sodium morrhuate. Br Med J 1933;2:148-55.

18. Yura J. Bleomycin treatment for cystic hygroma in children. Arch Jpn Clur 1977;46:607-12.

19. Okamoto H, Shoin S, Koshimura S, Shimizu R. Studies on the and streptolysin S-forming abilities of hemolytic streptococci. Jpn J Microbiol 1967;11:323-36.

20. Torisu M, Fujimura T, Kato M. Successful immunotherapy of carcinomatous pleuritis and peritonitis by intracavitary injection of OK-432. In: Hoshino T, Uchida A, eds. Clinical and experimental studies in immunotherapy. Amsterdam: Excerpta Medica 1983;99-112.

21. Nagao K. Studies on treatment of pleural carcinomatosis, with special reference to effect of OK-432. Chiba Med J 1982;58:345-53.

22. Ogita S, Tsuto T, Nakamura K, Deguchi E, Tokiwa K, Iwai N. OK-432 therapy for lymphangioma in children: why and how does it work? J Pediatr Surg 1996;31:477-80.