교신저자：상동민, 700-721 대구광역시 중구 삼덕1가 경북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   Postanginal sepsis(Lemierre's syndrome)는 선행하는 인두염과 혐기성 균혈증, 패혈증 그리고 내경정맥의 혈전정맥염과 폐 및 기타 다른 부위의 패혈성 색전증으로 구성되어 있으며 현재는 비교적 드문 임상질환이다.
   주로 사춘기 및 젊은 성인에서 구인두(oropharynx) 감염 후에 수일간의 잠복기를 지난 뒤 국소 감염이 인접한 곳으로 직접 전파되거나 편도정맥 또는 임파선을 통해서 내경정맥의 혈전정맥염을 유발하고 패혈성 폐색전을 형성하며 7~15일만에 사망하기도 한다.¹⁾ 전신증세는 색전이 전파되는 장소에 따라서 다양하여 ARDS²⁾ 및 기타 증상으로 경부종창, 간기능 이상, 유양돌기염등이 생길 수 있고³⁾ 이런 이유로 진단이 늦어지기도 한다.⁴⁾
   항생제 사용 이전 시대에는 이 질환은 비교적 자주 발생하였으며⁵⁾ 사망률도 90%에 달하는 치명적인 질환이었으나³⁾ 항생제의 출현으로 발생률은 현격히 감소하였으며⁵⁾ Moreno 등⁶⁾에 의한 최근의 문헌에서는 사망률이 12%라고 하였다. 이런 극적인 사망률의 감소는 인두염 초기에 광범위하게 사용하는 penicillin 치료의 결과라고 보고 있다.¹⁾ 현재 이 질환의 사망률이 많이 감소되었다고는 하나 높은 위험성을 가지고 있으며 증세가 친숙하지 않아서 초기에 진단하기가 어렵다는 점에서 임상적으로 주의가 요구되는 질환이다.⁵⁾
   저자들은 최근 postanginal sepsis로 진단하고 치료한 2예를 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   39세 남자환자로서 6년전부터 당뇨병으로 치료중이었으며 4일간의 우측경부종창을 주소로 내원하였다. 내원 약 10일전부터 고열, 오한, 두통, 인두통이 있었으며 4일전부터는 우측경부종창 및 우측 안검하수증이 발생하여 본원 응급실로 내원하였다. 내원 당시 38°C 이상의 고열과 빈맥의 소견을 보였고 이학적 소견으로 시력저하는 없었으나 우측 안검하수증과 우측 복시가 있었고 우측 편도주위 조직에 종창이 있었다.
   일반 혈액 검사상 백혈구가 20,900/μl이었고 혈색소는 10.1 g/dl, 혈소판은 202,000/μl이었으며 혈액응고 검사는 정상 범위였다. 입원 4일째 일반 혈액 검사상 백혈구가 26,360/μl, 혈소판이 477,000/μl으로 증가되었고 혈색소는 8.8 g/dl로 감소된 소견을 보였다.
   흉부 단순 방사선 검사상 양측 폐에 다수의 결절성 음영이 보이고(Fig. 1A) 흉부 전산화 단층 촬영에서 양측 폐야에 고밀도의 결절성 병변이 있었다(Fig. 2). 경부 전산화 단층 촬영상 우측 인두주위에 저밀도의 연조직 음영이 보였으며 우측 내경정맥강내 저밀도 음영과 변연부 조영증강이 보였다(Fig. 3A). 뇌자기공명영상 촬영상 해면정맥동내에 비균질성 음영이 보였다(Fig. 4).
   이학적 소견과 방사선 촬영 소견으로 경부 심부 감염과 동반된 패혈성 폐 색전증 및 내경정맥과 해면정맥동의 혈전정맥염으로 진단하고 수액공급 및 항생제 투여를 시작하였다. 항생제는 3세대 세파인 ceftriaxone 2.0 g, astromicin 400 mg, clindamycin 1800 mg을 정맥 투여하였고 해면정맥동의 혈전정맥염에 의한 합병증이 있어 heparin 24000 u로 치료를 시도하였다. 혈액 배양은 실시하였으나 균은 동정되지 않았다.
   패혈성 폐색전증은 항생제 치료 후 입원 5일째 추적 방사선 검사 결과 호전되는 소견을 보였으며(Fig. 1B) 해면정맥동의 혈전정맥염에 의한 합병증인 우측 안검하수증 및 복시는 항응고제 치료후 점차로 좋아지는 양상을 보였다. 인두주위강 농양은 전신마취하에 외부 접근법을 통하여 우측 흉쇄유돌근 앞쪽으로 절개하여 화농성 농을 배출시키고 항생제 치료를 계속 실시하였으며 이후 증상이 호전된 상태를 보였다. 화농성 농에서는 Enterococcus faecium과 Klebsiella pneumoniae가 배양되었다. 입원 16일째 혈액검사에서 정상범위로 회복되었고 복시 및 안검하수증이 경한 정도로 남아 있는 것 외에는 다른 증상이 모두 소실되어 퇴원하였다. 퇴원 후 20일째 외래에서 실시한 추적 경부 전산화 단층 촬영상 인두주위강 농양은 완전히 소실되었으며(Fig. 3B) 4개월 후 외래추적 관찰결과 복시 및 안검하수증이 완전히 회복되었으며 기타 다른 후유증 및 재발 증상은 보이지 않았다.

증  례 2：
   20세 여자환자로서 약 10일간의 고열 및 오한, 인두통을 주소로 내원하였다. 내원 당시 38.3°C의 고열과 빈맥의 소견을 보였고 일반 혈액 검사상 백혈구가 19,730/μl, 혈색소는 10.7 g/dl, 혈소판은 579,000/μl 이었으며 혈액응고 검사는 정상범위였다. 이학적 검사상 좌측 편도주위 종창이 있었고 좌측 악하선 부위의 통증 및 종창이 관찰되었다.
   흉부 단순방사선 및 전산화 단층 촬영상 우측 상엽에 두꺼워진 벽을 가진 공동형성이 있었고 중엽 및 하엽에 다수의 결절성 음영이 보였다(Figs. 5A and 6). 경부 전산화 단층 촬영상 좌측 편도주위로 저밀도의 연조직 음영이 보였고 좌측 내경정맥은 내부에 저밀도 음영 및 변연부 조영증강이 보였다(Fig. 7A).
   이학적 소견 및 방사선 검사상 경부 심부 감염과 동반된 내경정맥의 혈전정맥염 및 패혈성 폐 색전증으로 진단 후 수액 공급 및 항생제를 정맥 투여하였다. 항생제는 amoxicillin/clavulanate 2.7 g, tobramycin 240 mg, clindamycin 1800 mg을 정맥 투여하였다. 패혈성 폐 색전증은 항생제 치료 후 입원 7일째 추적 방사선 검사결과 많이 호전되는 양상을 보였다(Fig. 5B). 편도주위 농양은 국소마취 후 경구강 접근법으로 절개 및 배농을 실시하여 화농성 농을 배출시켰으며 이후 매일 배농을 실시하였고 입원 7일째 추적 경부 전산화 단층 촬영에서 농양은 거의 사라졌다(Fig. 10). 균의 혈액배양 및 농배양 검사를 실시하였으나 모두 검출되지 않았다. 입원 8일째 일반 혈액 검사상 백혈구가 6,870/μl 로 정상이었고 그 외 다른 증상이 모두 소실되어 퇴원하였다. 퇴원 이후 외래에서 추적관찰 결과 6개월이 지난 현재까지 후유증 및 재발증상을 보이지 않았다.

고     찰

   Postanginal sepsis(Lemierre's syndrome)는 구인두염, 치아질환, 중이염 또는 유양돌기염 후에 내경정맥의 패혈성 혈전정맥염 그리고 전이성 색전증이 생기는 질환을 말한다. 1920년대 및 1930년대의 항생제 사용 이전 시대에는 많은 증례가 보고되었다.⁴⁾ 1900년에 Courmont와 Cade가 처음으로 이 증례를 기술하였으며 1936년 Lemierre⁷⁾가 “postanginal septicemia”로 알려진 여러 경우를 통합하여 이후로 Lemierre's syndrome으로 알려지게 되었다.¹⁾
   Shapiro 등⁴⁾은 1917년에서 1986년 사이의 46증례의 문헌고찰을 한 결과 평균 나이는 24세였고 잠복기는 평균 8.9일이었으며 46예 모두에서 비정상의 경부소견을 보였고 36예에서 혈액배양검사 결과 67%의 양성소견을 보였으며 55%에서 혐기성균 단독으로 나타났다. 30예에서는 흉부방사선 소견상 폐색전 소견을 보여주며 12예에서 일측 또는 양측의 늑막 삼출을 보였다.
   Lemierre's syndrome은 대부분 사춘기와 젊은 성인에서 발생하는 경향이 있다. 대부분의 경우에 편도가 감염의 첫 번째 장소로 나타나며 편도는 이학적 검사상 여러 가지 다양한 소견을 보일 수 있어 삼출성, 궤양성, 때로는 초기에 정상소견을 보이기도 한다. 그 외에도 중이염, 이하선염, 유양돌기염이 내경정맥의 혈전정맥염의 원인이 될 수도 있다.¹⁾ 본 증례에서는 2예 모두 급성 편도염으로 시작하여 편도주위와 인두주위에 농양이 발생한 경우였다.
   대부분의 원인균은 Fusobacterium necrophorum과 gram negative anaerobic bacillus로서 주로 구강내 혐기성균에 의해 발병하지만¹⁾ Fusobacterium nucleatum, Bacteroides종(fragilis 제외)과 peptostreptococcus에 의해서도 생길 수 있으며 그 외에 Eikenella corrodens에 의해 발병한 경우도 보고된 바 있다.⁸⁾ 또한 바이러스에 의하여서 발생할 수도 있어 전염성 단핵구증(infectious mononucleosis)후에 발생한 증례 보고도 있다.⁹⁾ 그 외 특이한 경우로 구인두 외상후에 발생한 경우도 보고된 바 있다.¹⁰⁾ 저자들이 경험한 1예에서는 농배양검사에서 Enterococcus faecium과 Klebsiella pneumonia가 검출되었고 나머지 1예에서는 원인균이 검출되지 않았다.
   초기 감염으로부터 패혈증으로 발전하는 기간은 대체로 1주 정도이다.¹⁾ 이 잠복기후에 국소전파, 패혈증, 색전의 전파가 일어날 수 있다. 이 패혈증은 안면부 및 경부의 혈관에 혈전정맥염을 발생시킨다. 농양 형성같은 뚜렷한 국소전파의 증상이 있으면 혈전정맥염이 생기기 전에 치료에 관심을 가질 수 있게 한다.⁹⁾ 본 증례에서도 인두통후 대략 10일 이내에 농양형성, 패혈증, 색전의 전파등의 증상들이 나타난 것을 볼 수 있다.
   내경정맥의 혈전정맥염은 이 질환의 주요한 양상이며 병인은 정상 혈류 장애, 혈관내피 손상, 혈액의 과응고력(Virchow's triad)등과 연관이 있다고 한다.¹¹⁾ 그리고 원인으로 경부감염이 가장 많다고 하며 이런 경부감염들이 림프계, 편도 정맥, 또는 직접적으로 경부의 포상조직을 통해 내경정맥으로 전파된다고 한다.¹¹⁾ 진행하는 내경정맥 혈전정맥염의 임상증거는 하악 및 흉쇄유돌근의 앞쪽을 따라서 생기는 경부 동통과 아관긴급(trismus), 연하곤란등이 있다. 경부종창은 임파선염과 혼동하기 쉬우며 혈전정맥염이 의심된다면 방사선 촬영으로 확인하여야 한다. 일반적으로 내경정맥의 혈전증의 진단을 위해서는 정맥조영법, 초음파검사, 도플러 초음파 검사, 전산화 단층촬영, 자기공명영상 등이 있다.¹¹⁾ 조영제를 사용한 경부전산화 단층촬영이 가장 적절한 방법으로서 혈전이 생긴 정맥의 확장, 음영이 증가된 혈관벽, 정맥동내의 충만결손 등의 특징적 양상이 나타나며 혈전의 음영은 생긴 기간에 따라서 다양하게 나타난다. 초기혈전은 혈액과 구분하기 어려운 고음영이고 시간이 경과함에 따라 저음영으로 나타나게 된다. 그리고 정맥내에서 air-fluid level은 농성 혈전성정맥염의 유일한 소견이다.¹¹⁾ 경부초음파는 반사성 충만결손이 특징적이며 비침습적이지만 쇄골이나 하악골 내측의 혈전은 불량한 영상을 제공하며 초기혈전은 반사되지 않는 단점이 있다.¹¹⁾ 따라서 부가적으로 사용하는 것이 유용하다.¹⁾ 그 외에도 Tc-99m을 이용한 scintigraphic demonstration도 보고되어 있다.¹⁾ Retrograde venography와 carotid angiography는 내경정맥의 추적관찰에 쓰인다.^2)4)8)10) 또 새로운 기술인 digital subtraction angiography가 내경정맥 혈전증의 진단 및 치료에 사용될 수 있다.⁸⁾ 이러한 정맥조영법은 결과의 특이성은 전산화단층촬영보다 높으나 침습적이고 혈전을 유리시킬 수 있다는 단점이 있다.¹¹⁾ 자기공명영상법은 연조직 증강이 우수하고 혈류 속도에 민감도가 높아서 정맥혈전을 진단하기에는 좋은 방법이나 비용이 비싼 단점이 있다. T1, T2 강조영상에서 정맥동내의 밝게 증가된 신호강도는 혈류 소실을 말해준다.¹¹⁾ 패혈성 색전은 주로 폐로 가며 단순 흉부 방사선 촬영상 특이한 양측의 결절성 침윤의 소견을 나타낸다.⁴⁾ 그 외에 관절, 뼈, 심내막, 복막, 근육, 간, 비장에서도 생길 수 있다.¹⁰⁾
   혈액 및 농배양 검사 시행 후 초기 치료는 배양 결과가 나올 때까지는 그람 양성, 그람 음성, 혐기성 균주를 모두 방어할 수 있는 정맥항생제를 써야 하며¹¹⁾ 일반적으로 penicillin 또는 cephalosporin 계통을 선택하며 또한 혐기성 감염에 효과적인 metronidazole, chloramphnicol, imipenem 등을 병용하여야 한다.⁵⁾ 계속되는 항생제 치료는 배양 및 감수성 검사에 의해야 한다. 임상 양상과 전산화단층 촬영상 농양 소견이 보이면 수술적 치료와 배농이 필요하다. 본 증례 모두에서 농양의 절개 및 배농을 실시하였으며 이후 증상들의 호전을 볼 수 있었다.
   내경정맥의 혈전증의 치료로 내경정맥의 결찰은 항생제 사용 이전시대에는 자주 고려되었으나 최근에는 항생제와 항응고제의 투여가 주치료이며 치료에 반응하지 않는 경우를 제외하고는 내경정맥의 결찰은 필요하지 않다.³⁾ 항응고제 사용의 유용성은 임상적으로 논란의 여지가 많다. 항응고제를 투여함으로써 혈전정맥염이 좀 더 빨리 호전될 수 있다고는 하나 이러한 조기 혈전 용해의 가능성보다는 색전과 출혈 발생의 위험이 더 증가할 수 있다고 한다.¹⁾ Doyle과 Jackler¹²⁾는 해면정맥동으로 전파되는 S자 정맥동의 화농성 정맥염의 경우에 항응고제 치료가 임상적으로 효과가 있었다는 것을 보여주었다.¹⁾ 또한 폐색전증이 의심될 경우에 사용함으로써 위험을 감소시킬 수 있다고 한다.¹¹⁾ Khaled 등¹³⁾은 partial thromboplastin time을 관찰하면서 일주일간 정맥내로 헤파린을 투여한 다음 경구 Coumadin으로 바꾸는 방법을 제시하였다. 혈전용해제(Urokinase, Streptokinase)는 그 효과에서 임상적으로 논란이 많으며 특히 폐색전증의 위험이 있는 경우에는 충분한 항생제의 사용 이전에는 투여하지 말아야 하며 혈전이 생긴 초기에 사용할 수 있다고 하나 대부분의 경우에서 초기 치료로 사용되지는 않는다.⁵⁾ 그리고 Cohen 등¹⁴⁾은 항응고제와 항생제를 사용 후 효과가 없을 때 사용하였다고 한다. 본 증례들 중 1예에서는 해면정맥동의 혈전정맥염이 동반되어 이로 인한 합병증이 발생하였기에 heparin 24000 u로 항응고제 치료를 실시하여 합병증상이 완전히 회복되었고 나머지 1예에서는 항응고제 치료는 하지 않았으나 이후 추적결과 2예 모두에서 폐색전증이 호전된 결과를 보여 주었다. 따라서 postanginal sepsis에서 항응고제의 투여는 반드시 필요하지는 않으며 내경정맥 혈전증이 전파되어 발생한 해면정맥동 혈전정맥염과 같은 심각한 합병증이 동반될 시에 고려할 수 있다.¹⁾
   이상에서 볼 때 postanginal sepsis에서는 빠른 진단과 배농 및 적절한 항생제 투여가 치료의 성공의 열쇠로 보여진다.

결     론

   저자들은 경부 심부 감염 후 내경정맥 혈전증, 패혈증과 패혈성 폐색전증 등의 증세로 postanginal sepsis 즉 Lemierre's syndrome으로 진단한 2예에서 농양의 절개 와 배농 및 항생제와 항응고제 사용 등으로 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. Postanginal sepsis는 항생제의 사용이후 현저히 감소하였지만 여전히 치명적인 질환이므로 정확한 진단과 적절한 치료를 위해 노력하여야 할 것이다.

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