교신저자：김상윤, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
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서     론

   두경부에서 발생하는 악성종양 중 육종(sarcoma)은 1%를 차지하며 모든 육종의 12%가 두경부에서 발현하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 두경부 육종은 외과적으로 적절한 절제 범위를 확보하기 힘든 위치에 침습할 수 있고 증례마다 다양한 생물학적 특성과 조직학적 양상을 가지므로 일정한 예후를 예측하기가 어렵다.²⁾³⁾ 이러한 희소성과 다양성으로 인해, 치료적 접근은 하나의 지적이고 기술적인 도전에 비견될 수 있다. 따라서 다른 부위의 육종에 비해 치료 후 국소 재발의 위험이 크고, 비교적 낮은 생존율을 보인다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾
   수술적 방법으로는, 광범위 절제술을 우선적으로 시행하는 것이 일반적으로 선호되지만 경동맥, 기관, 미주신경 등의 중요 구조물 침범이 빈번하며 질환의 희소성이 높아 통계적 결과에 근거한 표준적인 치료 방침이 설정되어 있지 않으므로 치료법의 선택에 어려움이 많은 실정이다.⁷⁾ 국내 문헌을 고찰한 결과, 두경부 육종 전반에 걸친 치료 방법의 결정 및 생존율에 대한 통계적 분석을 찾을 수가 없었으며 몇몇 증례 보고에 그쳤다.^8)9)10)11)
   어떠한 임상가나 치료집단에서도 진단적인 병기나 치료에 있어 확고한 접근을 하기 어려울 정도로 충분한 증례를 가지고 있지 않았으며, 저자들도 연구 기간 동안에 의미있는 통계적 분석 결과를 충분하게 얻을 수가 없었다.
   본 연구에서는, 저자들이 경험한 증례들을 분석하여 육종의 예후 인자와 치료 방법들에 대해서 알아 보고자 하였다.

재료 및 방법

   1990년 1월부터 2001년 3월까지 서울중앙병원 이비인후과를 방문하여 조직검사 상 육종으로 진단된 환자 33명을 대상으로 하였다. 이 중 남자가 19명, 여자가 14명이었으며 연령분포는 4세부터 78세로 평균 42세였다. 평균 추적기간은 24.7개월(3~95개월)이었다. 후향적으로 33명의 환자를 나이와 성, 증상, 종양의 위치와 크기, 조직학적 양상, 치료 방법, 재발 여부, 원격 전이 여부 그리고 생존율 등이 분석되었다. 종양의 크기는 5 cm을 기준으로 나누었고 종양의 절제 범위는 외과 병리 보고서와 수술기록지를 참조하였다.
   치료로는 수술적 방법을 우선적으로 고려하였고, 수술이 불가능한 경우에는 보조 화학요법(vincristine, adriamycin, cyclophosphamide)과 방사선 치료를 시행하였다. 횡문근육종(rhabdomyosarcoma)은 일차 수술이 가능할 때에도 절제 범위의 축소를 위해 선행 화학요법을 이용한 경우가 많았다. 수술 후 절제연에 종양이 남아 있거나(positive surgical margin) 근접한 경우에는 술 후 방사선 치료나 화학요법을 추가하였다.
   예후인자에 따른 생존율 비교는 Kaplan-Meier method¹²⁾를 이용하여 도시하였다(Figs. 1, 2 and 3).

결     과

   조직학적 검사상 육종으로 진단된 33예를 분류하면 횡문근육종이 10예, 혈관육종(angiosarcoma)이 4예, 방추세포 육종(spindle cell sarcoma)이 4예, 연골육종(chondrosarcoma)이 3예, 골육종(osteosarcoma)이 3예, 활막육종(synovial sarcoma)이 2예, 여포성 수지상세포육종(follicular dendritic cell sarcoma)이 2예, 악성 섬유성조직구종(malignant fibrous histiocytoma)이 2예, 혈관주위세포종(hemangiopericytoma)이 1예, 평활근육종(leimyosarcoma)이 1예, 미분류 2예 등이었다(Table 1). 전체 33명 중 여자는 14명(45%), 남자는 19명(55%)을 차지하였다.
   증상은 경부에서 발생한 종물(33%)이 가장 많았고 코막힘, 비출혈, 애성 등이 동반되었다. 위치별로는 경부에서 발생한 경우가 10예(33%)로 가장 많았으며 기타 구강, 비강, 및 부비동 등에 분포하였다. 조직학적 분류에 따른 종양의 발생 위치는 Table 1과 같다. 20세 이하에서는 7예 모두 횡문근육종이었으므로 연령에 따른 조직학적 분포의 뚜렷한 차이를 볼 수 있었다. 종양의 크기를 기준으로 5 cm보다 큰 경우는 13예(39%), 5 cm보다 작은 경우는 20예(61%)였다.
   총 33예 중에서 수술을 시행한 증례에 대해 분석하였다(Table 2). 수술적 접근을 시행한 경우는 총 28예(90%)로 광범위 절제술을 시행하였는데 수술 방법은 종양이 발생한 위치와 두경부 중요 구조물의 침범 여부에 따라 달리 적용되었다. 수술을 시행한 28예 중 23예(82%)에서 수술 전 또는 후에 항암화학요법이나 방사선 치료를 시행하였다.
   수술을 시행할 수 있었던 28예 중에서 재발한 경우는 7예(25%)로 국소 재발한 경우는 2예였고 모두 사망하였다. 5예는 원격전이를 하였고 폐로의 전이가 2예, 뇌로의 전이가 3예였다. 국소 재발은 종양의 크기가 5 cm 이상인 군에서 1예, 5 cm 이하인 군에서 1예 발생하였으며, 증례 수가 적어 의미를 찾을 수 없었다.
   원격전이는 횡문근육종 2예, 방추세포 육종, 골육종, 혈관육종의 각각 1예들에서 발생하였다.
   표본집단 전체의 3년 생존율은 84.9%로 나왔는데 이 중에서 횡문근육종의 3년 생존율은 100%로 다른 육종들의 78.0%에 비해 높았으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Fig. 1). 종양의 크기에 따른 생존율을 비교하면 종양의 크기가 5 cm 이상인 경우는 3년 생존율이 69.2%로 5 cm 이하인 경우의 95%에 비해 생존율이 낮았다(p<0.05)(Fig. 2). 치료 방법에 따른 3년 생존율의 차이는 외과적 절제만을 시행한 경우가 88.0%, 외과적 절제와 보조요법(화학요법 또는 방사선요법)을 함께 시행한 경우가 81.0%, 외과적 접근이 포함되지 않은 경우가 80.0%를 보였으며 통계적으로 유의하지 않았다(Fig. 3). 경부림프절 전이가 있었던 경우의 3년 생존율은 80%로 전이가 없었던 경우의 89.2%에 비해 낮은 분포를 보였지만 통계적 유의성은 없었다(p>0.05).
   이상으로 종양의 크기가 생존에 영향을 주는 중요한 예후 인자이며, 횡문근육종의 경우 다른 조직학적 분류군에 비해 생존율에 있어 전혀 다른 유형을 보임을 알 수 있었다. 치료 방법의 차이, 종양의 위치, 나이 등은 생존율의 예후 인자로서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.

고     찰

   육종이 두경부에서는 드문 질병이지만, 무통성 종괴가 이 부위에 발생했을 때는 의심해 보아야 한다.¹³⁾¹⁴⁾ 문헌 고찰에 의하면 이들은 전체 육종의 10%를 이루며, 모든 두경부암의 1%를 차지하고 있다.¹⁾ 본 연구의 대상이었던 33명의 환자들은 매우 다양한 종류로 분포되어 있었는데, 이 중 10명은 항암화학요법에 잘 반응하고 3년 생존율에 있어서 다른 육종에 비해 높은 생존율을 보이는 횡문근육종이었다.^6)15)16) 횡문근육종의 화학요법은 병기나 나이 등의 예후인자에 따라 다양한 regimen들(vincristine, actinomycin D, cyclophosphamide, ifosfamide, CDDP)이 선택되었으며 대개 5~6 cycles를 기본으로 시행하였다. 2예를 제외하고는 화학요법후에 원발종양 크기의 현저한 감소를 보였다. 10예에서 화학요법 단독으로만 시행한 증례는 없었으며 방사선 치료나 외과적 접근을 병행한 경우에서 화학요법이 생존율에 어느 정도 기여를 했는지에 대해서는 제한된 증례수로 인해 통계적으로 유의한 결과를 얻을 수가 없었다. 하지만 항암 화학요법을 시행한 대부분의 증례에서 크기의 감소가 있었고 수술후 후유증과 국소재발의 가능성도 현저히 줄임으로써 횡문근육종의 생존율 연장에 어느 정도 기여하는 바가 있었으리라 생각된다. 원발종양 크기가 5 cm 이하인 경우가 7예, 5 cm 이상인 경우가 3예였으며 T-stage에 따른 다른 육종과의 생존율 비교를 위해서는 향후 지속적인 증례 수집과 이에 따른 전향적인 연구가 필요하리라 본다.
   횡문근육종을 제외한 나머지 23명은 T-stage나 치료 방법에 따라 다른 생존율을 보였으며 외과적 광범위 절제술과 방사선 치료와의 병용을 주된 치료 방법으로 하였다.
   다른 부위에서 발생하는 육종과 비교할 때 두경부의 육종은 생존율이 낮게 보고되어 있다.⁶⁾¹⁷⁾ 본 연구에서 나타난 전체 84.9%의 3년 생존율을 유추해 보면 다른 이들에 의해 기술된 5년 생존율과 유사한 결과를 보인다. 5년 생존율에서 Dijkstra 등¹⁾은 65%, Eeles 등⁶⁾은 50%를 보고한 바 있다.
   두경부 육종에서 경부림프절 전이율은 1~9%로 보고되고 있는데²⁾¹⁸⁾ 본 연구에서는 18.2%(6/33)의 증례에서 치료 당시 경부림프절 전이를 보여 기존의 결과들에 비해 높은 전이율을 나타냈다. 두경부 육종에서의 경부림프절 전이는 매우 좋지 않은 예후와 관계가 있는 것으로 보고되고 있으며, 원격전이와 동등한 것으로 판단하는 경향이 있다.⁴⁾⁶⁾ 본 연구에서도 경부림프절 전이가 있었던 환자들이 비교적 낮은 생존율을 보였는데, 적은 증례수에서 짧은 추적관찰 기간을 분석했기 때문에 뚜렷한 의미를 찾을 수는 없었다.
   최근에 Eeles 등은 병리조직학적 등급(grade)이 예후 인자로서 중요하다는 주장을 하였으며,⁶⁾ Costa 등은 세포괴사 정도가 재발에 이르는 기간이나 생존율에 가장 중요한 조직학적 지표임을 보여 주었다.¹⁹⁾ 두경부 육종에서 각각의 종류별 분화도에 따른 예후를 확인하려면 장기간에 걸친 많은 증례수를 확보해야 하기 때문에 향후 다각도의 지속적 연구가 필요하리라 생각한다.
   흔히 기술되는 예후 인자로는 종양 절제연이 양성(positive resection margin)인 불완전 절제의 여부와 원발 종양의 크기를 들 수 있다.³⁾⁶⁾⁷⁾ 종양의 적출에서 충분한 절제연을 확보하는 것은 중요한 원칙이지만, 두경부에는 좁은 공간에 중요 구조물이 밀집되어 있고, 육종의 경우 연부조직으로 부터 두개저(skull base)를 포함하는 골조직으로 깊게 침습되어 있는 예들이 많기 때문에 일관되게 원칙을 지키기가 어렵다. 이 같은 이유로 타 부위 종양에 비해 두경부 종양의 경우 국소 재발에 있어 더 높은 빈도를 보이기도 한다.⁵⁾⁶⁾ 종양의 크기가 큰 경우에 예후가 좋지 않게 나온 연구 결과들은 이러한 상황도 함께 반영된 것이라고 볼 수 있다.
   본 연구에서 치료 방법에 따른 생존율의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다(Fig. 3). 육종의 치료에 광범위 외과적 절제가 가장 중요한 역할을 하는 것은 널리 알려져 있으며, 저자들도 일차 치료 원칙으로 수술을 선호하였다. 그러나, 증례에 따라서 수술이 불가능할 정도로 육종의 침습이 심하거나, 광범위 절제 후의 후유증 때문에 환자가 수술을 거부하는 경우가 많았기 때문에 치료 방법의 선택에 일관된 원칙을 적용할 수 없었다. 저자들의 33예의 경험에 의하면, 같은 종류 및 병기의 육종을 치료할 때 광범위 외과적 절제가 성공적으로 수행된 경우가 기타 치료에 비해서 우수한 생존율을 보일 것이라 추측할 수 있다.
   유리피판을 이용한 재건술의 발달로 종양의 외과적 절제 가능한 범위가 점차 넓어져 가고 있지만 두경부 육종에서 현미경적 완전절제를 자신할 수 있는 경우는 매우 드물기 때문에 수술 후 방사선 치료의 병용이 흔히 선택된다.^5)6)13) 본 연구에서도 외과적 절제술만으로 높은 생존율을 보였지만(88.0%) 수술 후 방사선요법을 시행한 경우는 100%로, 수술 후 항암화학요법만을 시행한 경우의 42.2%와 비교해서, 효과적인 생존율 향상을 보여 주었다. Eeles 등은 이같은 치료 방법의 선택이 중요한 예후 인자임을 보고한 바 있다.⁶⁾ 술 후 보조적 항암화학요법의 병용은 방사선 치료에 비해 아직 뚜렷한 생존율 향상을 보이지 못하지만,²⁰⁾ 횡문근육종의 경우와 같이 수술 전 요법으로 중요한 역할이 규명되고 있는 등 향후 그 역할에 대한 관심과 전향적 연구가 필요한 상태이다.

결     론

   두경부에 발생한 육종 중 횡문근육종이 다른 종류에 비해 유의하게 높은 생존율을 보였다. 두경부 육종에서 원발 종양의 크기가 뚜렷한 예후 인자로 나타났는데, 그 외에 종양 절제연 양성 여부, 원격전이 유무, 경부림프절 전이 여부 등이 예후 인자로 함께 작용하리라 추정된다. 발생 위치와 병리조직학적 종류가 다양하기 때문에 표준화된 치료 원칙을 적용할 수는 없지만, 두경부 육종의 치료에 있어서 광범위 외과적 절제의 포함 여부가 생존율 향상에 중요하게 기여한다고 생각된다.

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