교신저자：예미경, 705-718 대구광역시 남구 대명4동 3056-6 대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   선천성 비루관 폐쇄는 영아기에 비교적 흔하게 볼 수 있지만, 신생아기에 누낭염으로 발전하는 경우는 드문 편이다. 신생아 누낭염이 생기면 생후 첫 주 내에 눈의 내안각 근처가 많이 붓고 홍반이 생기면서 눈물점(punctae)에서 농이 분비된다.¹⁾ 대부분 안과로 의뢰되어 증상의 심한 정도에 따라 보존적인 치료나 비루관 부지법 같은 침습적 치료가 이루어져 왔으나 재발이 잦은 편이었다.
   최근 비내시경의 발달로 이러한 신생아 누낭염 환아에서 비루관 낭종이 발견되는 경우가 많아지고 있으나 아직 이비인후과 영역에서는 국내 보고가 없었다. 저자들은 안구 주위의 종창과 홍반으로 내원하여 신생아 누낭염이 의심된 환아에서 비루관 낭종을 발견하고 비내시경과 미세절삭기(microdebrider)를 이용하여 낭종 조대술(marsupialization)을 시행해서 재발없이 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

증     례

   생후 13일 된 여아가 양측 내안각 주위의 부종을 주소로 소아과에서 의뢰되었다. 제왕절개로 태어난 정상 체중아로 임신 기간 중 특별한 감염이나 외상의 병력은 없었다. 생후 2일째부터 양측 특히 우측의 누낭 주위로 부종, 발적이 있었고, 3~4일경에는 눈물점에서 화농성의 분비물이 나오고 발열, 설사가 동반되었으며 호흡곤란 증세는 보이지 않았다. 5일째 소아과로 입원하여 신생아 누낭염 진단 하에 안과와 함께 치료를 하게 되었다. 균 배양 검사 결과 2＋ coagulase negative staphylococcus가 검출되었다. 3세대 cephalosporin(Cefotaxime^®) 정맥주사와 항생제 점안액(Tobra Tab^®)을 투여하면서 마사지를 시행하였으나 병변의 크기와 정도가 점점 심해지고(Fig. 1), 화농성 누루 및 고열이 지속되었다. 보존적 치료에 반응하지 않아 안과에서 비루관 부지법을 고려하던 중 생후 13일째 컴퓨터 단층촬영을 하고 이비인후과로 의뢰되었다.
   컴퓨터 단층촬영상 양측 누낭이 크게 팽창되어 안구를 외측으로 편위시키고 있었고, 하비도를 채우고 있는 연조직 음영이 관찰되었으며(Fig. 2), 사골동이나 상악동은 병변 없이 깨끗한 소견을 나타내었다. 비내시경으로 관찰한 결과 양측 하비갑개 아래 하비도를 거의 막고 있는 낭성 종물이 누낭을 압박하면 팽창되는 것을 볼 수 있었으며 주사침으로 찔렀을 때 농이 흘러나왔다(Fig. 3).
   누낭염이 비루관 낭종으로 인해 발생한 것으로 생각하고 생후 14일째 수술을 시행하였다. 고열로 인한 전신마취의 위험성을 고려하여 국소마취 하에 조수가 환아의 머리를 잡아 고정시킨 상태에서 시술하였다. 0도 4 mm 비내시경을 이용하였고 혈관 수축제가 묻은 솜을 비강 내에 넣어두었다가 하비갑개가 수축되어 하비도에 공간이 생길 때 낭종의 비측벽을 미세절삭기를 이용하여 광범위하게 제거하였다. 신생아의 경우 생후 수주까지는 구호흡이 불가능하고 단지 코로만 호흡 할 수 있으므로²⁾ 한 번에 한 쪽씩 차례로 수술을 시행하였고 출혈이 거의 없어 비패킹 없이 수술을 마쳤다. 환아는 수술 직후 내안각의 부종이 바로 사라졌고 그 후 급격히 호전되는 양상을 보여 술 후 4일째 퇴원하였다.
   4개월이 지난 현재 외래를 통한 추적 검사상 재발이나 다른 합병증 없이 좋은 경과를 보이고 있다.

고     찰

   선천성 비루관 폐쇄는 누기(lacrimal apparatus)가 비강으로 연결되지 못한 것으로²⁾ 사생아의 73%,³⁾ 정상 신생아의 6.25%⁴⁾에서 관찰된다. 해부학적 폐쇄의 발병률이 이렇게 높음에도 불구하고 영아의 6%에서만 증상을 나타내며 대개 그 증상도 경미한 경우가 많고 항생제 점안액이나 비루관 마사지 등의 보존적인 치료로 생후 첫 수개월 내에 90%가 해결된다.¹⁾⁵⁾ 그러나 신생아기에 누낭염으로 발전하는 경우는 아주 드문 편으로 비루관 폐쇄가 있는 영아의 1.6 ⁶⁾~1.8%⁵⁾에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.
   선천성 비루관폐쇄의 원인을 설명하는 여러 가설이 있다. 그 중 하나를 살펴보면 누기가 기원하는 외배엽 세포 코드(solid cord of ectodermal cells)가 배아기 3개월경 관화(canalization)가 일어나는데 위에서 아래 비강쪽으로 진행해서 눈물소관(canaliculus)으로부터 하비도에 이르는 연속적인 관을 형성하게 된다. 비루관 아래쪽 끝과 비강 점막 사이의 세포의 융해(lysis)는 보통 눈물 분비가 시작되는 생후 2주전까지는 완성되어서 하비도와 통하게 되나 생후 2주 이상 막이 지속될 경우 비루관 폐쇄를 초래한다고 한다.²⁾
   보통 단독으로 발생하나 지지결손성 외배엽 이형성 토순 증후군(EEC증후군；ectrodactyly, ectodermal dysplasia, clefting)이나 여러 가지 두개안면기형과 동반하여 오는 수도 있다.⁷⁾⁸⁾ 선천성 비루관 폐쇄의 증상은 생후 2~6주째 발생하는 유루 및 자주 재발하는 결막염, 농성 분비물과 누낭염 등이 있고, 약 3분의 1에서 양측성으로 생긴다.⁹⁾ 신생아의 경우 코로만 호흡을 할 수 있기 때문에 비루관 낭종이 커서 비폐색이 심하면 신생아 호흡곤란 증후군을 야기하기도 한다.¹⁰⁾ 그러나 본 증례에서는 낭종이 상당히 큰 편이었고 양측성이었으나 호흡곤란 증세는 보이지 않았다.
   진단은 눈물샘을 가볍게 눌렀을 때 눈물점을 통한 분비물을 확인하거나 fluorescein을 결막낭에 떨어뜨린 후 이것이 2~5분 후 사라지는가를 보는 방법이 있다.¹¹⁾ 전형적인 선천성 비루관 폐쇄와 신생아 누낭염은 치료가 다르기 때문에 감별되어야 한다. 신생아 누낭염은 증상 발현이 보통 생후 2주 이내로 더 빠르고 누낭 부위에 부종과 홍반이 더 심하며 종종 점액낭종과 동반한다.¹⁾ 그 외 뇌류, 뇌막류, 유피낭, 혈관종, 림프관종 등 영아에서 내안각 종물로 나타날 수 있는 질환들과의 감별진단이 필요하며 이때 CT나 MRI가 도움이 된다.¹²⁾
   비루관이 비강내로 낭성 종창을 일으킨 경우를 1982년 Raflo 등¹³⁾이 처음으로 보고하였고, Grin 등¹⁴⁾은 누낭의 점액낭종을 가진 8명의 환자에서 비내시경으로 관찰한 결과 이 중 7명에서 비루관 낭종이 있었고 5명이 누낭염이 생겼다고 하였다. 이렇게 신생아 누낭염과 비루관 낭종의 연관성을 알게된 데는 비내시경의 발달이 큰 역할을 했다고 할 수 있다. Leuder 등¹⁾은 신생아 누낭염을 가진 모든 환아에서 비루관 낭종의 유무를 찾기 위해 비강을 꼭 진찰해야 한다고 하였다. 국내에서는 여러번의 비루관 부지법에도 재발을 하였던 6개월된 누낭염 여아에서 내시경으로 비루관 낭종을 발견하고 조대술로 완치하였다는 보고가 유일하다.¹⁵⁾ 한가지 흥미로운 사실은 본 증례를 포함한 보고된 경우의 거의 대부분이 여아라는 점인데 이것이 어떤 의미를 가지는지는 아직 알려진 바가 없다.¹⁶⁾
   비루관 폐쇄의 치료는 환아의 나이와 증상의 경중에 따라 달라지는데, 증상이 심하지 않으면 마사지나 항생제 점안액 같은 보존적인 치료를 하면서 지켜본다. 호전이 되지 않으면 비루관 부지법(nasolacrimal duct probing), 실리콘관 삽입술(silicone intubation), 누낭비강연결술(dacryocystorhinostomy)을 시행할 수 있다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 신생아는 면역체계가 완전히 발달되어 있지 않아 세균 감염이 전신적으로 확산될 위험이 아주 높기 때문에 열이 있는 경우 입원시켜 항생제 정맥주사를 사용하는 등 적극적인 치료가 필요하다.¹⁾ 비루관 부지법은 일반적으로 9~12개월에 시행하며 급성누낭염이 있을 때는 시행하지 않지만 신생아 누낭염의 경우에는 조기에 시행하는 것이 보통이다. 그러나 부지 후에도 재발이 많은 것으로 보고되고 있는데 이는 비루관 낭종의 공존이 원인으로 생각된다.¹⁹⁾ 낭종이 작은 경우는 하비갑개 아래에 붙어있어 부지법으로 관통이 되겠지만, 크기가 커서 비강저에 붙어있는 경우는 낭종의 아랫쪽 벽을 뚫기가 힘들 수 있다. 이 때 비내시경을 사용한 비내 관찰이 아주 중요하며 내시경 직시 하에서 낭종 벽의 광범위한 조대술이 재발을 방지하는데 아주 유용하다. 낭종의 비측 벽을 제거하는 방법은 겸자나,¹⁾¹⁵⁾ 레이저 등²⁰⁾ 여러 가지가 이용될 수 있겠고 모두 술 후 결과는 좋은 것으로 보고하고 있다.¹⁴⁾¹⁶⁾ 본 증례에서는 비루관 부지법은 시행하지 않았고 가는 소아용 미세절삭기를 이용하여 좁은 신생아 비강에서도 출혈 없이 간편하게 낭종을 제거 할 수 있었으며 술 후 즉시 내안각의 부종이 빠지면서 전신 증상도 호전되었다.
   저자들은 비루관 낭종의 합병증으로 생긴 신생아 누낭염 환아에서 비내시경을 진단과 치료에 이용하여 안전하고 간편하게 합병증 없이 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

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