교신저자：안철민, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2 대진의료원 분당제생병원 이비인후과 음성언어연구실
              전화：(031) 779-0694 · 전송：(031) 779-0265 · E-mail：cmahn@dmc.or.kr

서     론

   후두암 치료법으로 흔히 사용되는 후두전적출술은 음성과 연하, 호흡 등에 영향을 주게 된다. 특히 음성의 영구 소실은 경제적, 사회적, 정신적 영향을 주어서 환자로 하여금 생활에 커다란 장애를 주게 된다.¹⁾ 따라서 후두전적출술이 시행된 환자들을 위하여 다양한 의사소통 방법들이 연구, 개발되고 있다. 그 중 식도발성은 식도 상부에 공기를 모아두는 공기방을 형성해서 공기방 주위에 힘을 주어 공기가 상부로 빠져나갈 때 이것 바로 위에 소리를 만들어 내는 인두식도벽이나 신성대(neoglottis 또는 pseudoglottis)가 수축되면서 주변점막이 진동하여 소리가 만들어진다.¹⁾²⁾ 그러나 식도발성에 대한 연구들은 구조적인 문제를 다루는 것이 대부분이었다. 즉, 종물의 크기와 절제된 정도에 따른 식도발성의 양상을 보던가, 새로 만들어진 신성대의 위치와 식도발성의 관계를 관찰하는 것이었다.³⁾ 그러나 사람이 만들어내는 식도발성은 단단한 고형질로 만들어진 형체에서 나는 소리가 아니라 부드러운 연조직에서 만들어지는 소리이기 때문에, 기능적인 문제도 연구가 필요하다고 생각되었다. 후두가 있는 정상인에서는 성대진동에 의해 나타나는 소리가 성대자체의 운동 뿐 아니라, 후두 주변의 근육이나 구강, 경부의 전체적인 움직임에 영향을 받게 된다.^4)5)6)7) 특히 식도발성은 발성원이 후두처럼 하나의 독립된 구조로서 주변과 연결되어 있는 것이 아니고, 그곳 자체가 공명을 만들어주고, 발음을 할 때마다 움직여야 하는 혀나 구강, 인두강 구조 등과 바로 연결되어서 동시에 같이 움직임이 나타나기 때문에, 각각의 발음을 할 때마다 발성원에 다른 영향을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 또한 만들어지는 소리에 따라서도 각각 다양한 움직임을 보일 것으로 생각되었다. 한편 정상 후두 음성에서도 일반적으로 지속모음을 낼 때 쉽게 소리를 낼 수 있는 모음과 그렇지 않은 모음이 있어서 음성치료나 성악가들의 노래 훈련에 모음의 종류에 따른 훈련을 하게 된다. 특히 구강에서 발성원까지 하나로 연결되어 있는 식도발성에서는 사용하는 모음의 종류나 발성훈련 방법에 따라 영향을 더 많이 받을 수 있고, 환자의 습득 정도도 다를 것이라고 생각되었다. 그러나 식도발성의 훈련에 있어서는 아직 모음의 종류나 발음의 종류에 따라 훈련방법의 습득에 영향을 줄 수 있는 것이 무엇인지에 대한 연구가 거의 없는 형편이다.
   따라서 저자들은 발성시 구강 및 구인강의 모양과 운동에 다른 양상을 나타내는 /아/ 모음과 /이/모음을 식도발성으로 내었을 때 어떠한 차이점이 나타나는지를 알기 위하여 음향학적인 분석과 발성기관의 움직임을 확인할 수 있는 인두식도조영술(pharyngoesophagogram)을 이용하여 본 연구를 시작하였다.

대상 및 방법

   과거력상 후두암으로 진단받고 후두전적출술과 방사선 치료를 받은 성인 남자 9명을 대상으로 하였다. 각 대상의 평균연령은 66.5세였고, 수술 후 기간은 평균 5.9년이었으며, 검사 당시 재발되거나 발성에 영향을 줄만한 다른 질환을 갖고 있지 않았다. 이들은 식도발성교실에서 교육을 받고 식도발성을 자유자재로 구사하여, 청각심리검사상 매우 자연스런 발성을 하였다. 먼저, 대상들은 방음장치가 되어있는 음성검사실에서 가능한 편안한 발성으로 지속모음 /아/와 /이/를 여러 번 내도록 하여, 각 모음에서 청각적으로 가장 안정된 소리로 들리는 것을 검사 재료로 하였다. 검사는 마이크 앞 20 cm 정도에서 소리를 내어 이와 연결된 음성분석기(CSL model 4300B, Kay elemetrics, Lincoln Park, NJ, USA)를 이용하였고, 두 모음은 최장발성지속시간, 음의 높이, 음의 강도를 측정한 후, 그 결과를 비교하여 두 모음간에 어떤 차이가 나타나는지를 관찰하였다.
   각 모음 발성 시 인두식도조영술을 시행하였다. 이때 대상에게 조영제를 마시게 한 후 바로 편안한 발성으로 /아/ 모음과 /이/ 모음을 각각 지속적으로 발성시키면서 정면과 측면 사진을 촬영하여 관찰하였다. 인두식도의 움직임은 videofluoroscopy의 화면을 통하여 관찰하였고, 발성이 시작되는 순간과 끝나는 순간까지 인두와 식도 및 주변 구조물의 형태 변화, 움직임, 그리고 점막 접촉 및 진동이 일어나는 위치, 접촉당시의 형태 변화 등을 관찰하였다. 촬영된 모든 기록은 비데오녹화기에 녹화하여 필요한 곳은 반복하거나 느린 화면으로 재생하면서 관찰하였다. 이때 인두식도조영술의 영상을 살펴보면 대상마다 발성시 진동원으로 생각되는 접촉부위의 위치와 모양이 달랐고, 식도와 하인두의 팽창된 정도나 모양이 다양하여 많은 개인차이를 나타났다. 그러나 결과는 개인차이에 따라 다르게 관찰되는 모양 중에서 각 대상마다 /아/모음과 /이/모음 발성시의 차이점을 보기 위한 것이므로, 먼저 각 대상마다 두가지 모음 발성시의 인두식도조영술 영상을 확인하고, 두 모음간에 변화된 형태 중 대상 모두에서 공통적으로 나타난 차이점이 무언인가를 확인하여 개인차이에 의한 변화를 보정하고자 하였다.
   음성분석검사에 대한 두 모음간의 통계검사는 SPSS(v10.0)으로 paired t-test를 이용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우에 한해 유의성이 있다고 하였다.

결     과

   최장발성지속시간은 /아/ 모음이 평균 2.78±1.57초, /이/ 모음이 평균 2.57±1.16초로 두 모음간에 유의한 차이는 없었다(Table 1). 음의 높이는 /아/ 모음이 평균 75.67±9.62 Hz, /이/ 모음이 평균 91.89±9.99 Hz로 두 모음간에 유의한 차이를 보였다(Table 1). 음의 강도는 /아/ 모음이 평균 68.11±3.02 dB, /이/ 모음이 평균 60.44±2.40 dB로 두 모음간에 유의한 차이를 보였다(Table 1).

인두식도조영술의 정면상
   1) /아/ 와 /이/ 모음 모두에서 식도발성을 만들어 주는 곳으로 생각되는 부위가 관찰되었다. 즉, C 5 위치에서 하인두의 연조직이 부분적으로 좁아져서 조영제가 보이지 않는 곳이 관찰되었다(Fig. 1).
   2) 발성 시에 좁아진 하인두 바로 하방에서 식도 상부가 좌우로 팽창되는 공기방 소견을 보였다(Fig. 1).
   3) 발성 초기의 관찰에서 /아/ 모음 발성을 위하여 공기가 들어간 식도의 좌우 폭이 /이/ 모음에 비하여 더 넓게 보였다(Fig. 1A and C).
   4) 모음을 지속시켰을 때 /이/ 모음에 비해 /아/ 모음에서 더 빨리 식도의 좌우 팽창 폭이 줄어들었고, 진동이 일어나는 곳으로 생각되는 접촉부위가 상하로 길어지는 모양을 보였다(Fig. 1B) 그러나 /이/ 모음에서는 지속적으로 식도의 좌우 팽창을 일정하게 유지하고 있었고, 접촉부위의 변화도 일어나지 않았다(Fig. 1C).
   5) /이/ 모음시 설골부위의 인두강이 /아/ 모음에 비하여 더 넓게 관찰되었다(Fig. 1C).
   6) /이/ 모음에서 접촉부위의 상하길이가 /아/ 모음에 비하여 좁게 관찰되었다(Fig. 1C).

인두조영술의 측면상
   1) 측면상에서도 역시 /아/ 와 /이/ 모음 모두에서 식도발성을 만들어 주는 곳으로 생각되는 부위가 관찰되었다. 즉, C₅ 위치에서 하인두의 연조직이 부분적으로 좁아져서 조영제가 보이지 않는 곳이 관찰되었다(Fig. 2).
   2) 발성 시에 좁아진 하인두 바로 하방에서 식도 상부가 전후로 팽창되는 공기방 소견을 보였다(Fig. 2).
   3) 발성 초기의 관찰에서 /아/ 모음 발성을 위하여 공기가 들어간 식도의 전후 폭이 /이/ 모음에 비하여 더 넓게 보였다(Fig. 2A and C).
  4) 모음을 지속시켰을 때 /이/ 모음에 비해 /아/ 모음에서 더 빨리 식도의 전후 팽창 폭이 줄어들었고, 진동이 일어나는 곳으로 생각되는 접촉부위가 상하로 길어지는 모양을 보였다(Fig. 2B). 그러나 /이/ 모음에서는 지속적으로 식도의 좌우 팽창을 일정하게 유지하고 있었고, 접촉부위의 변화도 일어나지 않았다(Fig. 2C).
   5) /이/ 모음 발성 시 설골이 위치하던 인두강의 전방부위가 전방으로 나오면서 상하로 긴장된 모양으로 인두강의 공간이 더욱 넓어졌다(Fig. 2C).
   6) /아/ 모음에 비해 /이/ 모음에서 진동을 위하여 좁아진 하인두 부분이 전방으로 더욱 밀착되어 공기가 빠져나가는 공간이 더욱 좁게 보였다. 즉, 후방의 연조직이 전방으로 더 밀고 들어가서 상하로 돌기모양을 보이면서 cup and saucer 모양을 만들어 좀 더 밀착되어 진동하고 있는 것처럼 보였다(Fig. 2C).
   7) 소리가 발생되는 곳으로 생각되는 좁아진 부분의 모양이 모음마다 다르게 나타났다. 즉, /아/ 모음에서는 가장 좁아진 부위 상하로 완만한 각도를 이루면서 공기의 흐름이 만들어진 반면, /이/ 모음에서는 /아/ 모음에 비하여 가장 좁아진 부위 상하에서 좀 더 급격한 각도를 이루면서 공기의 흐름이 만들어지고 있었다(Fig. 2A and C).

고     찰

   후두전적출술을 시행받은 환자에서 의사소통을 할 수 있는 방법으로 전기를 이용한 전기후두발성이 있다. 그러나 이것은 양손을 자유로 사용할 수 없을 뿐 아니라 소리자체도 기계음이 나서 일상에 사용하는데 어려움이 많았다. 기관식도발성은 기관과 식도 혹은 인두사이를 수술이나 보철을 이용하여 사용하는 발성방법으로 특별한 훈련이 필요없고 언어습득이 빠른 장점이 있으나 추가 수술과 한 손을 사용해야 하는 어려움, 그리고 보철을 계속 관리해야 하는 등의 불편함이 있었다. 이외에도 많은 다양한 방법이 사용되고 개발되고 있으나, 아직까지 환자에게 뚜렷한 도움을 주는 것은 없는 형편이다. 과거부터 가장 오래도록 사용되어 왔으면서 가장 자유로운 방법으로 식도발성이 있다. 그러나 식도발성은 수개월간의 훈련과 노력이 필요하고 성공률 또한 37~98%의 다양한 결과를 나타낸다.⁸⁾⁹⁾ 식도발성은 이처럼 습득을 못하는 경우도 많이 있어서 손쉽게 할 수 있는 다른 방법을 찾게되는 경우가 많았다. 식도발성의 성공률이 다양하게 나타나는 것은 영향을 주는 많은 요인이 작용하기 때문인 것으로 생각된다. 즉 후두전적출술후에 남아있는 식도가 공기저장소(air reservoir)로서 또는 발성원(phonatory source)으로서 얼마나 해부학적, 생리적으로 작용하는지에 따라 달라질 수 있고, 심지어는 정신과적인 요소도 작용할 수가 있다.¹⁾ 그러나 식도발성의 결과가 다양하고 쉽지 않게 느껴지는 것은 훈련의 방법에 따른 차이로 볼 수도 있을 것이다. 아직 식도발성 훈련에 있어서 체계적으로 식도발성의 원리와 그에 따른 훈련방법이 정립되어 있지 않고, 단순히 이미 습득한 사람이나 경험자의 경험에 의해서 느낌으로 전해지는 수준에 머물고 있어서 식도발성의 습득에 어려움을 더하고 있는 것이 사실이다. 이에 저자들은 식도발성의 원리와 체계적인 훈련방법의 개발을 위하여 먼저 소리의 가장 기본이 되는 모음을 이용하여 식도발성이 나는 원리와 각 모음을 낼 때마다 어떤 차이점이 나타나는 가를 밝혀보는 것이 중요하다고 생각하였다.
   방법에서 사용한 두 가지 모음은 자연 발화에서 혀의 위치와 후두 주변의 운동에 따라 서로 다른 현상이 나타나는 대표적인 모음들이다. /아/ 모음은 정상 발화시 혀가 후하방으로 움직이는 후설모음으로 후두의 위치가 비교적 덜 상승하여 호흡할 때의 후두위치와 유사한 위치에서 발성하게 된다. 또 구강과 구인강이 개방된 상태에서 성문하압과 성대의 강도, 후두 주변의 움직임에 의해서 소리를 내게 하므로 성대 자체의 소리를 가장 잘 표현하면서, 음성 생성 시 변화에 가장 민감한 것으로 되어 있다.¹⁰⁾ /이/ 모음은 정상 발화 시 혀의 위치가 전상방으로 이동하는 전설모음으로 하인두, 후두가 상방으로 어느 정도 긴장이 되어 있고, 구강과 구인강이 어느 정도 닫혀진 상태에서 소리가 나게 하므로 상대적으로 안정된 소리를 내게 되고, 음성의 질적 변화를 구분하는데 중요한 정보를 제공한다고 하였다.¹¹⁾ 이러한 모음발성과 혀의 운동, 하인두와 식도상부벽의 운동은 후두가 없어진 상태에서는 소리 생성에 더욱 밀접한 영향을 줄것으로 생각된다. 일반적으로 정상 성대가 있는 상태에서 /아/ 모음이 /이/ 모음보다 진동부위의 접촉이 불완전하기 때문에 상대적으로 소리를 만들기 위해서는 더 강한 기류가 필요하게 된다.¹⁰⁾ 이것은 /아/모음을 발성할 때 구강과 구인강, 후두 주변의 모양과 움직임이 같이 작용되어 나타나는 것으로, 식도발성을 낼 때도 /아/ 모음을 내기 위해서는 /이/ 모음보다 더 많은 식도 내압과 많은 노력이 필요할 것으로 생각되었다. 한편 /이/ 모음에서는 혀가 전방으로 위치하면서 설골 위치인 인두강의 전방이 앞으로 나오고 상하로 긴장된 형태를 보여서 인두강이 넓어지는 현상을 만들어낸다. 그러나 /아/ 모음에서는 혀가 후방으로 위치하여서 인두강이 좁아지는 현상이 나타난다. 정상 성대를 가진 사람에서 이러한 변화가 생기면 공명변화가 나타날 수 있다. 그러나 식도발성에 있어서 인두강의 크기, 모양 변화는 공명강의 변화 뿐 아니라, 구강과 연결된 움직임으로 작용하여 신성대로 생각되는 진동부위에도 직접 영향을 주는 요소로 작용될 것으로 생각하였다.
   식도발성 시 식도상부 끝의 괄약근은 지속적인 강도를 유지하고, 말의 변화에 따라 강도 변화도 같이 나타나게 된다. 특히 식도발성에서는 발성 시 입과 혀모양의 변화와 경부근의 간접적인 보상이 병행되어 나타나기 때문에 정상적인 경우와는 다른 발성 양상을 나타내게 된다.¹²⁾ 그리고 후두전적출술을 시행받고 남은 경부인두근은 발성 시 각 음에 따른 음성특성을 보이기 위하여 적절하게 조절되기도 한다.²⁾ 이러한 모든 경우는 구강과 혀, 인두, 식도 상부의 근육 및 경부 근육이 모두 식도발성을 할 때 같이 연관되어 나타나게 되는 현상임을 간접적으로 증명하는 것이다. 따라서 혀의 움직임이 다르게 나타나는 모음을 이용한 식도발성의 연구는 의미가 있을 것으로 생각되었다.
   식도발성은 정상발성에 비해 명료도가 떨어진다. 이것은 수술로 인해 성도의 변형과 음원의 변화로 음의 고저조절이 어렵고 음의 강도가 감소되어 발성 시간이 감소된 것에 기인된 것이라고 하였다.¹³⁾ 실제로 식도발성 시 최장발성지속시간은 수 초에 불과하고 음의 높이가 일정하게 낮으며, 음의 강도도 크기에 커다란 변화 없이 지속되므로 말로 이어진 상태에서 의미를 파악할 때 명료도가 떨어진다고 생각되었다. 그러나 이러한 것은 정확한 발음의 구사로 혀와 구강, 하인두, 식도 상부 근육의 운동의 조화를 이룬다면 보다 높은 명료도를 나타낼 수 있다고 생각한다.
   후두전적출술을 받은 경우 신성대의 위치는 식도 발성 시 대부분 경추 C₄~C₆ 사이에 위치한다고 하여 저자들의 경우와 같은 결과를 보였다.¹⁴⁾ 적절한 소리를 내기 위해서 신성대의 위치가 경추 C₅에 있다면 상부로는 구강, 하부로는 식도와 연결되어 적절한 진동과 소리를 내고 공명을 형성하는데 적절하리라고 생각되었다.
   한편 청각적으로 /이/ 모음이 /아/ 모음보다 좀 더 쉽고 효율적인 발성을 하는 것으로 생각되었는데, 이 때 인두식도조영술의 정면상에서 식도발성 시 좁아진 부분의 상하길이를 보면 /이/ 모음에서 더 좁은 부위를 형성하는 것을 볼 수 있었다. 여러 연구의 결과에서 가장 좋은 식도 발성을 위해서 7~20 mm의 짧은 신성대가 좋다고 하였는데, 그 이유로 신성대의 길이가 너무 길거나 모양이 너무 휘게 되면 식도 발성시 식도로 공기를 넣기가 어려워서 식도 발성이 더 어렵다는 것이었다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 이것으로 보아 짧은 신성대는 하인두의 연조직을 효과적으로 좁혀서 진동하게 하고, 불필요한 기류 소모를 줄이므로 보다 지속적이고 효율적인 발성을 할 수 있다고 생각하였다.
   정상적인 성대발성의 기전을 이해하기 위하여 많은 방법이 사용되는 것처럼, 식도발성의 기전을 이해하기 위해서도 진동부위를 관찰하기 위한 여러 가지 방법들이 사용되고 있다. 과거에 쉽게 사용되던 측면 방사선영상은 방법은 간편하기는 하나 해상도가 떨어져서 정확한 영상을 보기 어렵다는 단점이 있다.¹⁷⁾ X선 단층촬영(tomogram)과 컴퓨터 단층촬영은 극히 제한된 위치에서만 측정이 가능할 뿐 아니라, 인체에 방사선이 노출되는 위험을 갖고 있다. Point tracking법이나 magnetometer법 등은 구강내의 역동적인 움직임을 보여주기는 하지만 정중시상면에서의 움직임은 보여주지 못하고 있다.¹⁸⁾ 또 초음파법은 혀의 움직임을 잘 보여주지만 화상이 선명하지 못하고 혀에만 국한된 움직임을 관찰하게 되는 단점이 있었고, 자기공명영상 촬영은 발성의 성도를 정확하고 객관적으로 측정할 수는 있으나, 대상의 위치 선정이 한정되고 너무 고가인 단점이 있었다. 그러나 저자들이 사용한 조영제를 이용한 인두식도조영술은 정면상과 측면상을 동시에 관찰할 수가 있고, 구강에서 식도까지 전체의 움직임을 동시에 한 화면에서 관찰할 수 있었다. 또한 결과는 비데오테이프에 녹화하여 필요시 다시 재생하여 느린 화면이나 정지화면으로 돌려서 볼 수 있으므로 보다 자세하고 정확한 결과를 볼 수 있고, 가격도 비교적 저렴하다는 장점이 있다.
   소리에 대한 분석에서도 최근에는 전산화된 음성분석기기의 사용으로 식도발성 소리를 보다 객관적으로 분석할 수 있게 되었다. 저자들의 연구에서 CSL 음성분석기를 이용하였을 때 음의 기본주파수가 /아/ 모음은 75.67±9.62 Hz, /이/ 모음은 91.89±9.99 Hz로 /이/ 모음이 /아/ 모음에 비해 음의 높이가 높았고, 강도는 /이/ 모음이 더 낮게 나왔다. 또한 통계적으로 유의성은 없었으나 최장발성지속시간에서 /이/ 모음이 /아/ 모음보다 조금 더 길게 나타났다. 정상적인 성대음성에서는 /이/ 모음이 /아/ 모음에 비하여 좀 더 효율적이고 조절력 있는 소리를 내기 때문에 성악훈련에서 초기 훈련에 /이/ 모음을 자주 이용한다. 위의 결과는 식도발성에 있어서도 발성효율이 모음간에 달라질 수 있음을 객관적으로 설명한다. 그리고 식도발성은 흡입법과 주입법의 서로 다른 방법에 의해 가능한데, 숙련된 환자들은 주로 흡입법을 사용하여 발성한다고 하였다.¹³⁾ 이것은 훈련방법에 따라 식도발성의 숙련도가 달라질 수 있다는 것을 말하는 것으로, 훈련과 숙달 정도에 따라 음성의 강도나 음도를 보다 자유롭게 조절할 수 있는 능력을 가질 수 있다는 것을 의미한다. 따라서 훈련방법에 있어서 구강이나 인두근육의 사용방법, 모음의 종류에 따른 발성 양상 등을 고려하여 보다 효과적인 훈련방법을 개발한다면 식도발성의 습득에 도움을 줄 것으로 생각되었다.

결     론

   1) 식도발성 /아/ 모음 초기에 식도상부 공기강의 공간이 더 팽창하였다.
   2) 식도발성 /이/ 모음은 처음부터 끝까지 인두강이 전방으로 팽창되고 면적이 더 크게 나타나면서 상하로 긴장된 모양을 보였다.
   3) /이/ 모음이 /아/ 모음보다 짧은 신성대를 만들어 하인두의 연조직을 효과적으로 좁혀서 진동하였다.
   4) 음의 높이, 음의 강도, 최장발성지속시간을 비교하였을 때 /이/ 모음에서 /아/ 모음에 비해 높은 음도와 약한 소리로 발성하는 것을 알 수 있었다.

1. Sloane PM, Griffin JM, O'Dwyer TP. Esophageal insufflation and videofluoroscopy for evaluation of esophageal speech in laryngectomy patients: Clinical implications. Radiology 1991;181: 433-7.

2. Hong KH, Jung WC, Youn HW, Kim HK. Acoustic and electromyographic characteristics of fluent alaryngeal speech. Korean J Otolaryngolol 1997;40:879-87.

3. Daou RA, Shultz JR, Remy H, Turner N, Attia EL. Laryngectomee study: Clinical and radiologic correlates of esophageal voice. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92:628-34.

4. Hirano M, Koike K, Jouner J. Style of phonation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1969;89:902-7.

5. Ahn CM, Jang H, Lee BS. The study of supraglottic movements and surface laryngeal EMG. Korean J Otolaryngol 1998;41: 1047-53.

6. Ahn CM, Moon KJ, Shin JK, Lee KS. The correlation of tongue position with voice. Korean J Otolaryngol 2000;43:1237-40.

7. Lin E, Jiang J, Noon SD, Hanson DG. Effects of head extension and tongue protrusion on voice perturbation measures. J Voice 2000;14:8-16.

8. Gate GA, Hearne DM III. Predicting esophageal speech. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:454-7.

9. Gates GA, Ryan W, Cooper JC Jr, Lawlis GF, Cantu E, Hayashi T, et al. Current status of laryngectomee rehabilitation. I. Results of therapy. Am J Otolaryngol 1982;3:1-7.

10. Lehman JJ, Bless DM, Brandenburg JH. An objective assessment of voice production after radiation therapy for stage I squamous cell carcinoma of the glottis. Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 98:121-9.

11. Yanagihara E. Fiberscopic and telescopic videolaryngoscopy-a comparative study. In: Baer T, Sasaki C, Jarris K. Laryngeal function in phonation and respiration. Boston: College Hill Press; 1987. p.475-84.

12. Kim CS, Wang SG, Shim WY, Park HJ, Kim CS, Park JH, et al. The vocal tract and speech inteligibility of tracheoesophageal shunt patients after total laryngectomy. Korean J Otolaryngol 1999; 42:1160-8.

13. Isman KA, O'Brien CJ. Videofluoroscopy of the pharyngoesophageal segment during tracheoesophagegeal and esophageal speech. Head & Neck;1992 September/October. p.352-8.

14. Bentsen N, Guld A, Rasmussen H. Xray videotape studies of laryngectomeised patients. J Laryngol Otol 1976;90:655-76.

15. Blom ED. Radiographic and manometric assessment of the patient who fails to acquire esophageal voice. In: Keith RL, Darley FL. Laryngectomee Rehabilitation. College-Hill Press, Houston;1979.

16. Kim CS, Wang SG, Shim WY, Park HJ, Kim CS, Park JH, et al. The vocal tract and speech intelligibility of tracheoesophageal shunt patients after total laryngectomy. Korean J Otolaryngol 1999; 42:1160-8.

17. Fujimura O, Kiritani S, Ishida H. Computer controlled radiography for observation of movements of articulatory and other human organs. Comput Biol Med 1973;3:371-84.

18. Shonle PW, Grabe K, Wenig P, Hohne J, Schrader J, Conrad B. Electromagnetic articulography: Use of alternating magnetic fields for tracking movements of multiple points inside and outside the vocal tract. Brain Lang 1987;31:371-84.