교신저자：노혜일, 442-723 경기도 수원시 팔달구 지동 93번지 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 중이염 수술의 목적은 병변의 제거와 청력의 개선을 위해 가능한 정상적인 구조를 회복시켜 주는데 있다. 이 중 청력 개선은 수술의 질을 평가하는 척도로서 환자의 불편을 크게 덜어주는 중요한 요소이므로 많은 저자들이 이소골 재건술의 재료와 방법을 개발하고 그 결과를 꾸준히 발표해 왔다. 그러나 Lee 등¹⁾은 국내 대학병원에서 시술한 중이염 수술 결과 보고에서 이소골 재건술의 청력 개선 결과가 외국에 비해 낮다고 보고한 바 있고 임상에서는 수술의 초심자일수록 질병 치유에 만족하여 청력 개선 정도는 이차적인 문제로 생각하기가 쉽다.
   이소골 성형술의 성공에 영향을 미치는 요인들은 등골의 형태와 가동성, 중이 점막의 상태, 이관 기능, 이식재료의 종류 등이 있는데 이상적인 중이 이식재료는 중이염의 환경 속에서 탈출이나 위치가 변하지 않는 생체적합성(biocompatibility)이 있어야 하고 얻기 쉽고 사용이 간편하여 수술중 조작 시간이 짧아야 한다. 또 수술 후 기도-골 전도 차이를 최소화하는 청력 개선 효과가 있어야 한다.²⁾ 여러 이식 재료 중 연골은 생체적합성이 뛰어나고 탄성이 커서 변형에 잘 적응하고 얻기 쉬우며 비용이 저렴하다.³⁾ 그러나 국내에서 연골의 청력 개선 성적은 다른 이식물에 비해 떨어지는데^1)4)5)6) 이 원인들 중 하나는 이식물의 모양을 PORP(partial ossicular replacement prosthesis)와 TORP(total ossicular replacement prosthesis) 모양으로 만드는데 어려움이 있기 때문이라 생각한다.
   본 연구의 저자는 연골 이식물의 청력 개선 성적에 연골 이식물의 형태가 중요한 영향을 줄 것으로 생각하여 수술시 수작업으로 만든 PORP와 TORP 모양의 동종 비중격 연골을 사용하여 이소골 성형술을 시행하였고 단기적으로는 좋은 청력 개선 결과를 얻었기에 그 방법을 소개하고 결과를 보고한다.

대상 및 방법

대  상
   가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 이비인후과에서 1998년 3월부터 2000년 12월까지 만성 중이염 환자중에서 청력을 보존 할 수 없었던 중이 근치술 환자와 진행된 진주종으로 외이도 골부 파괴가 심했던 예를 제외하고 중이염 수술과 연골 이소골 성형술을 받은 100명의 환자중 추적이 가능했던 95명(여；57, 남；38) 환자의 103개 귀를 대상군으로 하여 후향적 분석을 시행하였다. 추적 관찰 기간은 평균 9.5개월(최소 3개월, 최대 30개월)이었으며 이들 중 진주종성 중이염과 유착성 중이염 51귀(48명)는 폐쇄공동법(canal wall up)으로 유양동 수술후 6~9개월 후 단계적(two stage) 이소골 성형술을 받았고 단순 만성 중이염 52귀(47명)는 일차(one stage) 고실 성형술시 이소골 성형술을 받았다. 고막 이식 재료는 표재성 측두골 근막을 사용하였고 이소골 성형술은 공통적으로 추골과 침골은 없거나 제거한 상태에서 시행되었다. 대상 환자들의 나이는 3세부터 66세까지 평균 38.85±13.34세였고 10세 이하가 5명 포함되었다.

연골 이소골 제작 방법
   수술 전 검사에서 간염, 매독, HIV(후천성면역결핍증 바이러스)등 전염성 질환의 과거력이 없고 항체반응이 음성인 환자의 비중격의 수술에서 얻어 75% 알콜에 4주 이상 보관한 연골편을 수술 중 알콜에서 꺼내 생리 식염수에 10분 이상 미리 담구어 수화(hydration)시킨다. 기둥(shaft)용 연골편은 두께가 1.5 mm 이상인 빳빳한 연골편을 골라 나무 설압자 위에 올려놓고 Parker blade(#11)를 이용하여 모서리가 직각을 이루는 직육면체 기둥(1.5×1.5×4.0 mm)을 만든다. 등골 머리가 남아있는 경우에는 기둥의 한 모서리에 아래 부분에 drill bit을 이용하여 구멍을 파서 등골 머리에 끼울 수 있게 한다. 고막받이(머리)용 연골편은 두께가 0.2 mm 이하로 얇고 빳빳한 것을 고르며 얇은 것이 없으면 두꺼운 것을 얇게 켜서 사용한다. 연골편의 넓이는 2.5~3.0 mm2 정도이며 이 고막받이에 기둥의 모서리가 맞을 크기로 사각형 구멍을 파내고 구멍 주위를 0.5mm 정도 남기고 둥글게 도려낸다. 만든 고막받이를 엄지손가락 바닥에 올려놓고 기둥을 Brown-Adson forcep(Jarit, Parkistan)으로 잡아 고막받이 구멍에 끼우면 짤깍하는 감촉을 느낄 수 있다(Fig. 1). 이렇게 만든 표준형을 이용하여 증례에 따라 크기나 높이는 수술 중 조절하여 사용하였다. 모든 대상을 제일 저자가 위와 같은 방법으로 수술하였다.

분석 방법
   분석은 수술 후의 기도-골도 순음 청각 역치 차이로 이소골 성형술의 청력 개선 정도를 평가하였고 단계적인 수술을 받은 군(진주종성 중이염과 유착성 중이염)과 일차적인 수술을 받은 군(단순 만성 중이염)을 따로 분석하였다. 수술 후 청력 검사기(Madsen, OB 822, Denmark)의 순음 주파수 500, 1000, 2000 Hz의 기도와 골도의 역치를 4분법으로 평균한 값의 차이가 30 dB 이내, 20 dB 이내, 10 dB 이내인 경우로 나누고⁷⁾ 중이 점막의 상태, 1차 수술 당시 이관 입구의 개폐, 등골의 형태가 미치는 청력 개선 효과를 분석하였다. 수술 후 외래에서 고막 천공과 탈출, 고막 함몰과 위치 이동 등 해부학적 이상 여부를 추적 관찰하였다.
   청각 역치는 평균±표준 편차로 표시하였고 비교하고자 하는 각 군의 평균값의 차이는 SPSS 통계분석 프로그램에서 Student t-test(unpaired)로 유의성을 검증하여 p 값이 0.05 이하를 유의 수준으로 하였다.

결     과

   PORP와 TORP 형 연골 이소골 재건술을 받은 103귀의 수술전 기도-골도 차이는 42.86±8.79 dB였고 수술 후 기도-골도 청력 차이는 21.22±11.33 dB로 수술전후 차이는 21.63±11.11 dB였다(Table 1). 단계적 수술을 받은 군(진주종성 중이염：48귀, 유착성 중이염：3귀)은 기도-골도 차이가 수술전 44.69±7.50 dB에서 수술후 23.45±10.34 dB로 21.24±11.05 dB 감소했고 일차적 수술을 받은 군(단순 만성 중이염：52귀)은 수술 전 기도-골도 차가 41.06±9.62 dB에서 수술후 19.04±11.92 dB로 22.02±11.26 dB 감소했다.
   두 군에서 모두 수술 전 기도-골도 차이와 수술 후 기도-골도 차이는 각각 유의한 차이를 보였으나 이 두 값간에 차이 즉, 이소골 재건술의 효과인 기도-골도 차의 이득(gain of air-bone gap)에는 유의한 차이가 없었다(Table 1).
   수술 후 기도-골도 차이를 10 dB 이내와 20 dB 이내, 30 dB 이내를 기준하여 3군으로 나눌 때 각각 26귀(25.24%), 57귀(55.34%), 86귀(83.50%)가 포함되었으며 이들을 단계적 수술군과 일차적 수술군으로 나눌 때 단계적 수술 군은 각각 7귀(13.73%), 24귀(47.09%), 42귀(82.35%)였고 일차적 수술 군은 각각 19귀(36.54%), 33귀(63.46%), 44귀(84.61%)로 나타났다(Table 2). 중이 점막 상태를 정상과 비정상으로 구분하였을 때 정상인 귀가 각 군에 각각 3예 씩 전체군의 6예로 이 결과로는 수술 후 기도-골도 차이값에 유의한 연관성을 분석할 수 없었다. 수술 전, 후 기도-골도 차이값과 그 이득값을 이관의 중이 입구부 개폐여부와 비교할 때 개방되어 있던 79귀는 수술 전, 후 기도 골도 차이와 이득의 정도가 각각 42.71±8.48 dB, 19.85±10.74 dB와 22.85±11.00 dB로 폐쇄되어 있던 24귀의 43.35±9.90 dB, 25.72±12.26 dB와 17.62±10.72 dB에 비해 수술 후 기도-골도 차이값과 그 이득값이 유의한 차이를 보였고 수술 전 기도-골도 차이값은 유의한 차이를 보이지 않았다(p＝0.77). 수술 전, 후 기도 골도 차이값과 그 이득값을 등골머리의 유무로 비교할 때 등골 머리가 있던 80귀에서는 수술전, 후 기도 골도 차이와 그 이득이 각각 42.63±9.09 dB, 19. 74±10.71 dB와 22.88±10.80 dB로 등골 머리가 없던 23귀의 43.65±7.77 dB, 26.36±12.16 dB와 17.28±11.30 dB에 비해 수술 후 기도-골도 차이값과 그 이득값이 유의한 차이를 보였고 수술 전 기도-골도 차이값은 유의한 차이를 보이지 않았다(p＝0.59)(Table 3). 유착성 중이염 3귀 중 이관이 폐쇄되어 있어 이차 수술시 환기관을 삽입하였던 2귀를 제외하고는 추적 기간 중에 고막 천공은 없었으며 탈출, 고막 함몰과 위치 이동 등 해부학적 이상은 발견되지 않았다.

고     찰

   국내에서 청력 개선술의 결과는 지속적으로 보고되고 있는데 1980년대에 시술한 보고에서 Kim 등⁴⁾은 이식재료로 합성물질, 이소골, 연골을 사용한 결과 수술 후 기도-골도 차이가 30 dB 이내인 경우는 평균 56%이며 이중 연골을 사용한 경우 46%로 이소골 62%나 합성물질 68%에 비해 낮다고 하였다. Lee 등⁵⁾은 같은 개선 기준을 적용할 때 등골 머리가 있는 경우에 성공률은 이소골, 합성물질, 연골(59%)의 순으로 높았다고 하였다. 1980년 후반에서 1990년 전반에 시술한 결과에서 Kim 등⁶⁾은 등골 머리가 있는 경우에 같은 개선 기준을 적용할 때 성공률은 합성물질, 이소골, 연골(46.5%) 순이었다. Lee 등¹⁾의 12개 대학병원에서 진주종 수술 후 이소골 재건술의 결과에서 합성물질, 이소골, 연골(55%), hydroxyapatite(48.6%) 순서로 역시 연골이 다른 물질에 비해 낮았다. 단 이들 국내 보고는 모두 사용한 연골의 형태 제작 방법에 대한 언급은 없었다.
   구미에서 연골을 이용한 이소골 재건술이 활발히 보고된 시기는 1960년대부터이다. 이 후 발표된 결과들 중 등골머리와 고막사이, 족판과 고막사이에 연골을 이용한 재 건술의 경우 기도-골도 차가 30 dB 이내인 개선율을 기준하여 살펴보면 1967~1974년 사이 미국 Otologic Medical Group의 결과는 564예 중 89%였다.⁸⁾ 이들은 이주 연골을 ㄱ 또는 ㅜ 모양(strut)으로 오려서 족판에 세우거나 벽돌모양(block)으로 등골 머리 위에 겹쳐 쌓았다. 1978~1985년 사이 시술한 35예에서 Luetje와 Denninghoff는 연골막이 붙은 이주연골을 2~3겹으로 벽돌처럼 쌓아 조각들 사이에 안정을 유지하고 맨 아래 조각에 등골머리를 끼우는 구멍을 만들어 재건한 결과 68%에서 청력이 개선된 결과를 보였다.⁹⁾ 1999년에 Harvey와 Lin은 Luetje와 Denninghoff와 비슷한 방법으로 이주나 이개 연골을 2층으로 쌓아 등골 머리에 얹는 방법을 23예에서 사용하여 65%에서 개선율을 얻었다.¹⁰⁾ 1975~1987년 사이 Mudada와 Jaiswal은 시술한 21예에서 기도-골도 차이가 25dB 이내가 71%였다.¹¹⁾ 이들은 등골 머리가 있는 경우 이주연골 조각을 얹고 연골막의 작은 피판(flap)을 등골 다리사이에 감고 또 외이도 벽에 걸쳐 고정하고 등골 머리를 끼우는 구멍은 만들지 않았다. 족판만 있는 경우 외이도 벽에 홈을 파서 연골 기둥과 연골막을 기대어 놓았다. 1978~1993년 사이 Chole이 187예에서 시술한 결과 86%였다.¹²⁾ 그는 보관한 늑골 연골을 피부펀치(dermal punch)를 써서 지름 4 mm 원반 모양의 머리와 하나로 이어진 지름 2 mm 기둥 모양으로 깎아 보관했다가 수술 중 드릴이나 argon 레이저로 다듬어 TORP나 PORP 모양으로 만들어 사용하였다. 위와 같은 결과를 종합하여 연골을 사용한 이소골 재건술의 국내외 성적을 비교하면 국내 46~56%, 국외 65~89%로 차이가 있다.
   청력 개선술의 결과에 영향을 주는 요인 중 이관의 기능, 중이 점막의 병변 정도, 재건 시기의 선택 등이 중요한 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 수술시 이관의 중이 개구부가 점막의 비후, 육아종, 폴립, 반흔 등 기계적으로 폐쇄된 경우 이들 병변과 비가역적인 점막 병변부를 제거해야 한다. 따라서 제거에 따른 손상부위가 광범위한 경우는 유착을 방지하고 병변을 다시 확인하고 적절한 조치를 하기 위해 단계적인 수술이 꼭 필요하며 특히 중이 수술로 개선이 가능한 난청에서 단계적인 수술은 중요하다.
   다양한 형태로 재건이 가능한 연골 경우 그 형태도 청력개선 결과에 중요한 영향을 줄 것으로 생각한다. 본 연구에서 사용한 방법을 Chole¹²⁾과 비교하면 비중격 연골은 백섬유연골(white fibroelastic cartilage)로 늑골 연골과 같은 종류이고 고막과 등골사이에 면적비율을 효과적으로 하는 TORP나 PORP 형태로 재건한 것이 Chole과 비슷하나 머리와 기둥을 따로 만들어 조립한 점에서 차이가 난다.
   연골은 쉽게 구할 수 있고 비용이 저렴한 실용성외에 생체 적합성이 우수해 상처 치유과정에서 탈출이 적고 탄성이 커서 위치변동이 작고 중이 안에서 점막으로 곧 덮여 유착이 적다.¹⁴⁾ 특히 연골은 다루기가 쉬워 다양한 형태로 만들 수 있고 그 형태에 따라 청력 개선 결과에 영향을 미칠 수 있다.
   실제 수술 후 청력 개선 정도를 연골을 사용한 보고들의 효과 판정의 최소 수준인 기도-골도 차이 30 dB를 기준으로 하여 연골을 사용한 재건술의 결과를 100예 이상의 논문을 비교해보면 본 연구의 83.5%, Chole¹²⁾의 86.1%, Altenau와 Sheehy⁸⁾의 89%를 Brackman¹³⁾의 TORP(74%), PORP(85%), Slater¹⁵⁾의 TORP(72%), PORP(83%)등으로 본 연구의 결과와 큰 차이를 볼 수 없으므로 이 방법의 사용을 적극 활성화할 필요가 있다.
   동종 연골 사용 때 항원성, 소독과 보관의 문제가 있는데 연골은 조직의 활성 세포가 기질에 싸여 있어 항원성이 적고 항체의 생성은 미미하다. 살균과 보관은 알콜 용액에 담가 사용하는 것이 실용적이다.
   중이 이식물로서 연골은 장기적인 구조변화의 문제가 있다.¹⁶⁾ 연골이 이소골보다는 조직 병리적인 변화가 많다는 보고가 있었으나¹⁷⁾ 이는 염증과 진주종이 재발하여 이차 수술 시 제거한 이식물에서 연구한 보고이며 이에 비해 Don³⁾은 연골이 중이강 내에서 장기간 구조 변화가 적다고 하였고 Chole¹²⁾도 최장 15년 추적 기간 동안 청력이 안정되게 유지되었다고 보고가하였다. Altenau와 Sheehy⁸⁾는 564예의 연골 이소골 성형 수술 결과를 2년까지 83%, 5년까지 66% 추적한 결과 연골은 탈출은 1예에서만 발견되었고 연골이 흡수된 예는 없었으며 6개월까지의 청력 결과가 비교적 안정되게 유지된다고 하였다. 따라서 본 연구의 경우도 장기 추적을 통한 청력 개선 효과의 재판정은 필요할 것으로 생각한다.
   재건 형태와 제작 술기의 문제로 TORP나 PORP 형태로 수술시에 연골을 제작하는 데에는 숙련이 필요하며 초심자들이 시행하기 어려운 점이 있다. 이를 보완하기 위해서는 앞으로 제품화된 수 작업 도구의 제작이 필요하다.

결     론

   동종 비중격 연골을 이용하여 수 작업으로 만든 TORP나 PORP 형의 연골 성형술 방법으로 합성물질을 사용한 결과와 비슷한 청력 개선 효과를 얻었으므로 이소골 재건시 연골은 다른 생체 적합성 합성물에 대치할 수 있는 좋은 재료로 판단하며 앞으로 이 분야에서 국내 수술자들의 관심과 지속적인 노력이 필요하다고 생각한다.

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