교신저자：박선태, 210-711 강원도 강릉시 사천면 방동리 415번지 아산재단 강릉병원 이비인후과
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서     론

   만성중이염의 경우에 흔히 감각신경성 난청이 나타나는데 그 원인과 병태생리에 대해 많은 연구가 있어 왔다. 또한, 상승된 골도청력역치는 수술후 다양한 양상으로 변화하는데 이러한 변화에 영향을 미치는 여러 요소들이 제기되어 왔다. 이에 저자들은 만성중이염에서 중이점막 및 중이강의 상태, 그리고 진주종의 유무와 골도청력역치의 상승과의 상관관계에 대해 살펴보고, 중이 및 유양동에 대한 다양한 수술방법들이 술후 골도청력역치의 변화에 미치는 영향을 관찰하여 수술중의 어떠한 요소들이 술후 골도청력역치에 영향을 미치는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1997년 3월부터 1999년 6월까지 아산재단 강릉병원 이비인후과에서 만성중이염으로 진단받은 후 1인의 수술자에 의해 유양동삭개술 및 고실성형술을 시행받은 환자들중 술후 3개월 이상 추적 관찰하고 청력검사가 가능하였던 304명을 대상으로 하였다. 만성중이염의 진단은 이루의 병력과 고막천공의 유무를 기초로 하였다. 이들중 양측성 만성중이염이었거나 두부손상의 과거력이 있는 경우, 외상성 고막천공인 경우, 귀수술의 병력이 있거나 진주종에 의한 미로누공이 의심되는 경우, 60세 이상의 고령이거나 소음성 난청이 의심되는 경우, 그리고 이독성 약물의 복용력 등의 감각신경성 난청의 다른 원인이 있을 거라고 생각되어지는 67명은 대상에서 제외하였다. 대상 환자 중에는 수술중 미로누공이 발생한 경우는 없었다. 총 237명의 환자들의 연령분포는 12~58세로 평균연령은 38.2세였고, 남녀 비는 1：1.5로 여자가 많았다. 대상 환자들을 병력, 이학적 소견 및 방사선 검사 등과 특히 수술장에서의 현미경 소견을 중심으로 하여 중이강 내의 병변의 상태에 따라 세 군으로 분류하였다.
   제 1 군은 92예로 중이점막의 상태가 비교적 양호하여 단순유양동삭개술만 시행한 경우였다(이하 Simple로 약함). 단순유양동삭개술은 이소골 주변의 육아조직의 증식이 심하지 않거나 수술시 유양동구로의 환기상태가 양호한 경우 시행하였으며, 전방으로 유양동구를 통하여 침골 단각, 상방으로 중두개와저, 하방으로 이복능, 후방으로 S자형 정맥동이 노출될 때까지 넓게 유양봉소를 제거하였다.
   제 2 군은 89예로 중이점막의 비후가 심하거나 육아조직의 증식이 심하였던 경우 혹은 단순유양동삭개술만으로는 유양동으로의 환기 통로가 확보되지 않아 세척수의 통과가 어렵거나, 이소골 주변의 육아조직 등의 병소 제거가 곤란한 경우였으며, 이들중 61예는 유양동삭개술시에 후방고실절개술을 병행하여 안신경와를 개방함으로써 육아조직을 철저히 제거하고 유양동의 환기 통로를 확보하였고, 28예는 개방형유양동삭개술을 시행하였는데 안면신경능을 최대한 낮추면서 상고실절제술도 병행하였다(이하 Severe로 약함).
   제 3 군은 56예로 진주종성 중이염이었던 군이었다(이하 Chole로 약함). Chole군중 29예는 상고실과 외이도의 후상방에 부분적인 파괴가 관찰되어 유양동삭개술시에 후방고실절개술을 시행하면서 고실개성형술(scutum plasty)을 병행하였고 27예는 개방형유양동삭개술을 시행하였다. 수술에는 Bien air사의 drill과 직경이 7 mm부터 1.4 mm까지의 cutting과 diamond burr가 사용되었다.
   이들을 술전과 술후 3개월 째에 반대편 건측을 차폐하고 250, 500, 1,000, 2,000, 3000, 그리고 4,000 Hz에서의 골도청력역치에 대한 순음청력검사를 실시하여 수술전 병변측의 골도청력역치를 환자군별 및 주파수별로 반대편 건측과 비교하였고, 술후 골도청력역치의 변화는 유양동삭개술의 방법에 따라 주파수별로 수술전과 비교하였다. 결과는 평균(±표준편차)으로 표현하였으며, 결과의 비교 분석은 student t-test로 하였다.

결     과

각 환자군별 수술전 골도청력역치
   Simple군은 21.8 dB, Severe군은 29.4 dB, Chole군은 27.9 dB로 세 군 모두 반대쪽 정상귀에 비해 유의하게 상승하였다(Table 1)(p<0.05). Simple군에서 상승폭이 가장 적었고(11.7±9.8 dB), Severe군이 가장 많이 상승한 것으로 나타났으며(20.0±11.6 dB), 주파수별로는 세 군에서 모두 고주파수영역으로 갈수록 수술전 골도청력이 더 많이 떨어졌다(Fig. 1).

수술후 골도청력역치
   단순유양동삭개술을 시행한 경우(SM)는 총 92예로 평균 5.5 dB, 유양동삭개술시에 후방고실절개술을 병행했던 경우(ICWM)는 총 90예로 평균 5.7 dB가 각각 좋아졌고 개방형유양동삭개술을 시행한 경우(OCM)는 총 55예로 의미있는 술후 골도청력의 변화가 관찰되지 않았다(Table 2). 순음청력검사의 검사상의 오류를 ±5 dB로 감안한다면 골도청력이 5 dB이상 개선된 경우는 SM군은 45예(49%, 13.8±8.5 dB), ICWM군은 46예(51%, 13.8±6.1 dB), OCM군은 19예(35%, 14.4±8.4 dB)였고, ±5 dB이내의 변화를 보였던 경우는 SM군은 42예(45%), ICWM군은 33 예(37%), OCM군은 20예(43%)로, SM군의 94%, ICWM군의 88%, OCM군의 78%등에서 술전의 골도청력이 유지 혹은 개선되었으며 SM군의 5예(6%, -8.7±1.4dB), ICWM군의 11예(12%, -10.9±5.2 dB), OCM군의 12예(22%, -13.8±6.0 dB)는 술후 오히려 골도청력이 5 dB이상 나빠졌다(Table 3). 주파수별로는 단순유양동삭개술을 시행한 경우와 유양동삭개술시에 후방고실절개술을 병행했던 경우에는 주로 1 kHz이하에서 골도청력이 개선되었고 개방형유양동삭개술을 시행한 경우에는 전주파수영역에서 의미있는 변화가 관찰되지 않았다(Fig. 2).

고     찰

   만성중이염에서의 감각신경성 난청은 가장 흔한 합병증의 하나로 그 기전에 대해서 아직 명확하게 밝혀지지는 않았지만 정원창이 중요한 역할을 차지한다고 알려져 있다. Morizono 등¹⁾은 동물실험에서 세균이나 독소, 혹은 여러 가지 염증성 물질들이 정원창을 침범하여 감각신경성 난청을 일으켰다고 하였고, Paparella 등²⁾은 279명의 만성중이염 환자에서 감염에 의한 독성물질들과 염증반응의 산물들이 정원창을 통과하여 와우내 림프액의 생화학적 변화를 일으켰다고 하면서 500 Hz 이외의 모든 주파수영역에서 감각신경성 난청이 관찰되었고 특히 고주파수영역으로 갈수록, 또한 중이점막의 상태가 불량할수록 골도청력이 더 많이 떨어졌다고 하였으며, English 등³⁾도 비슷한 결과를 보고하였다. 그러나 Walby 등⁴⁾은 만성중이염에서 유모세포나 와우신경의 손상에 대한 어떠한 증거도 찾을 수 없었다고 하였고, Dumich 등⁵⁾도 만성중이염 환자의 대부분에서 와우의 기능은 거의 영향을 받지 않는다고 하였다. 한편, Carhart⁶⁾는 이경화증환자에서 등골의 강직으로 인해 골도청력이 실제보다 감소되어 측정될 수 있다고 기술하였고, Vartiainien 등⁷⁾도 난원창주위의 육아조직의 증식이나 진주종, 혹은 농등으로 인한 기계적 폐쇄에 의해 골도청력역치가 상대적으로 과도하게 측정되는 Carhart's effect는 그 영향이 2000 Hz에서 약 15 dB 정도로 가장 크고 저음역으로 갈수록 작아진다고 하였다. 본 연구에서는 세 군에서 모두 골도청력역치가 상승하였고 고주파수영역으로 갈수록 상승폭이 더 컸으며 Severe군과 Chole군에서 Simple군에 비해 골도청력이 더 많이 떨어졌는데 Severe군과 Chole군 사이에는 의미있는 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 1, Fig. 1). 따라서 진주종의 동반 유무와는 관계없이 중이강내, 특히 정원창과 난원창 및 이소골주위의 병변이 심할수록 골도청력이 영향을 더 많이 받는다는 것을 추정할 수 있었는데, 등골주위의 병변이 상대적으로 심했던 Severe군과 Chole군의 경우 각 주파수별로 대체로 Carhart's effect 보다는 큰 골도청력역치의 상승을 보여 만성중이염에서의 감각신경성 난청이 Carhart's effect의 영향도 있겠지만 정원창의 상태 및 기능과도 밀접한 관련이 있다는 것을 추정할 수 있는 결과라고 생각된다.
   한편, 상승된 골도청력역치는 수술후 다양한 양상으로 변화하게 되는데 술후 골도청력에 영향을 미치는 수술방법상의 요인으로서 유양동삭개술시의 drill의 사용방법 및 시간, 그리고 이소골연쇄에의 조작방법 등이 중요한 요소로 지적되어 왔다.^{7)8)9)10)11)12)13)14)15)16)17)18)19)20)} 수술시에 발생하는 drill의 소음수준은 기종에 따라 차이가 나고 내이에 얼마나 근접된 유양동삭개술을 하는가에 따라서도 그 영향은 다를 수 있는데, Schuknecht 등⁸⁾은 50~60 dB SPL 정도의 소음이 발생하고 내이에는 영향을 미치지 않는다고 하였으나, Holmqiust 등,⁹⁾ Kylen 등¹⁰⁾은 100~110 dB SPL, Woo 등¹¹⁾은 126~130 dB SPL 정도의 소음이 발생하고 내이에 영향을 미칠 수 있다고 하였다. Palva 등¹²⁾은 drill noise에 의한 영구적인 청력손실이 18% 정도에서 발생했다고 하였고, Wetmore 등¹³⁾은 세척수의 흡인시에도 drilling에 못지 않는 약 130 dB SPL정도의 강한 소음이 발생하여 내이에 영향을 줄 수 있다고 하였다. Kylen 등¹⁵⁾은 측두골의 충격은 drilling한 시간과 비례하며 수술후의 감각신경성 난청의 중요한 원인인자가 된다고 하였고 이소골연쇄의 기구 조작시 매우 조심스럽게 하였더니 골도청력역치의 변화가 거의 없었다고 하였으며, Tos 등¹⁶⁾은 drilling에 의한 골도청력의 감소를 막기 위해 필요없는 유양동삭개술은 하지 않는 것이 좋다고 주장하기도 하였다. 또한 많은 다른 저자들은 수술후 나타나는 감각신경성 난청의 가장 흔한 원인은 drilling 그 자체보다는 수술시에 이소골연쇄를 직접 drilling하거나 suction을 포함한 이소골연쇄에 대한 과도한 기구조작을 한다던지 혹은 정원창이나 난원창에 결손이 있는 상태에서 강한 소음자극을 주는 경우라고 하였다.^16)17)18) 본 연구에서는 단순유양동삭개술만 시행한 경우는 평균 5.5 dB, 유양동삭개술시 후방고실절개술을 병행했던 경우는 평균 5.7 dB의 골도청력역치개선이 있었지만 순음청력검사의 검사상의 오류를 ±5 dB로 감안하면 크게 의미있는 결과는 아닌 것으로 판단되었다(Table 2). 그러나 단순유양동삭개술만 시행한 경우의 94%, 유양동삭개술시 후방고실절개술을 병행했던 경우의 88%, 개방형유양동삭개술을 시행한 경우의 78%등에서 술전의 골도청력이 유지 혹은 개선되는 것으로 나타났고, 골도청력이 5 dB 이상 개선된 경우만을 보면 그 폭이 평균 13.8~14.4 dB이었다(Table 3). 이는 수술로써 술전 골도청력감소의 원인으로 생각되는 정원창과 난원창 및 이소골주위의 병변을 제거하여 정원창의 기능을 정상화시키고 Carhart's effect의 원인을 제거한다면 만성중이염 환자의 대부분에서 골도청력의 지속적인 감소를 막을 수 있을 뿐만 아니라 개선시킬 수도 있다는 것을 암시하는 결과라고 생각된다. 또한 유양동삭개술시 후방고실절개술을 병행했던 경우라도 단순유양동삭개술만 시행한 경우에 비해 약간의 차이는 있지만 술후 골도청력역치상 비슷한 결과를 얻을 수 있었다. 이는 중이강 점막의 비후나 육아조직의 증식이 상대적으로 심한 경우 이를 제거하기 위한 이소골 주위의 기구조작을 최대한 효과적으로 시행하고, 후방고실절개술을 시행해야 할 경우 단순유양동삭개술에 이어 추가적으로 하게 되는 drill의 사용시간을 최대한 줄인다면 내이에의 손상을 최소화시켜 골도청력에 큰 영향을 미치지 않을 수 있다는 것을 추정할 수 있는 결과라고 생각된다.
   한편, 술후 영향을 상대적으로 많이 받는 주파수영역에 대해 Palva 등¹⁶⁾은 4 kHz에서는 거의 항상 심한 영향을 받았다고 하였고, Tos 등¹⁸⁾은 2 kHz이상의 고주파수영역이 술후 가장 많이 영향을 받는다고 하였다. 본 연구에서도 주파수별로는 단순유양동삭개술이나 유양동삭개술시 후방고실절개술을 병행한 경우에서 주로 1 kHz이하의 주파수영역에서만 골도청력이 비교적 의미있게 개선된 것으로 나타났고 2 kHz이상에서는 의미있는 변화가 관찰되지 않아(Fig. 2) 만성중이염에서의 고주파수영역의 감각신경성 난청이 원래 비가역적인 변화이어서인지, 아니면 가역적인 변화이긴 하나 수술중의 drilling이나 이소골 연쇄에의 기구조작등이 내이에 손상을 미쳐서인지는 확실하게 알 수 없었다. 그러나 개방형유양동삭개술을 시행한 경우에는 술후 골도청력역치의 의미있는 개선이 관찰되지 않았고, 주파수별로도 전주파수영역에서 의미있는 변화가 없었으며 특히, 수술후 골도청력이 5 dB이상 나빠진 경우만을 보면 개방형유양동삭개술을 시행한 군의 22%로, 단순유양동삭개술만 시행한 군의 6%나 유양동삭개술시 후방고실절개술을 병행한 군의 12%보다 상대적으로 많았다. 따라서 개방형유양동삭개술을 시행한 경우 내이에 근접한 비교적 장시간동안의 drilling과 suction을 포함한 이소골 연쇄에의 과도한 기구조작과 함께 수술중 우연히 건강한 이소골 연쇄를 직접 drilling했을 가능성도 완전히 배제할 수는 없어 전주파수영역에서 골도청력에 영향을 줄 수 있다는 것을 추정할 수 있는 결과라고 생각된다.

결     론

   대상 환자들의 대부분에서 술전 골도청력이 술후에 유지되었거나 혹은 개선되었다. 그러나 개방형유양동삭개술을 시행했던 경우 단순유양동삭개술이나 유양동삭개술시 후방고실절개술을 병행한 경우보다 술후 골도청력이 나빠진 환자의 비율이 높았다. 따라서 수술중 중이강 내의 이소골 주위의 병변을 제거하기 위한 과도한 기구조작과 drill의 사용시간을 최대한 줄여 내이에의 충격을 최소화하도록 해야겠고 병변을 완전히 제거하는 것과 청력을 보존하는 것 사이에 신중한 고려가 있어야 할 것으로 사료된다.

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