교신저자：손수준, 705-718 대구광역시 남구 대명 4동 3056-6 대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 
                  전화：(053) 650-4525 · 전송：(053) 650 4533 · E-mail：sjsohn@cuth.cataegu.ac.kr 

서     론

   만성 중이염, 중이 진주종 등 만성 중이질환은 근치적 수술 후에도 재수술이 필요한 경우가 많다. Sheehy¹⁾는 중이 점막의 상태가 불량한 경우, 잔존 진주종이 우려되는 경우, 이소골 주위의 병변이 심한 경우 등 만성 중이염 혹은 중이 진주종의 약 40%에서는 재수술이 필요하다고 하였다. 1차수술시 외이도 보존형 유양돌기 삭개술을 시행한 경우 재수술시에도 수술현미경하에 중이와 유양돌기를 개방하여 접근하는 방법이 주로 사용되나 수술 및 마취에 따른 부담이 있으며 후고실 등 감춰진 부분은 여전히 노출이 힘들다.
   최근에 개발된 내시경은 가늘고 시야가 넓으며 밝고 선명한 상을 제공할 뿐 아니라 다양한 각도를 가지므로 외이도 혹은 유양동을 통해 중이의 감춰진 곳을 관찰하는데 매우 유용하여²⁾³⁾ Sohn 등⁴⁾은 만성 중이염에서 내시경하 고실성형술을 시행하여 중이의 노출이 쉽고 최소 침습적 수술이 가능함을 보고한 바 있다.
   저자는 중이 진주종 혹은 만성 중이염으로 외이도 보존형 유양돌기 삭개술 및 고실성형술을 시행한 뒤 재수술이 필요한 환자에서 내시경을 이용하여 중이 및 유양돌기를 관찰하고 이소골 성형술을 시행하였으며 그 결과를 분석하여 내시경하 중이 재수술의 효용성을 알아보고자 한다.


재료 및 방법

수술기구
   내시경은 0° 혹은 30°의 각도를 가진 rigid telescope (Karl Storz, Tuttlingen, Germany)으로서 직경 2.7 mm, 길이 11 cm와 직경 4 mm, 길이 18 cm의 두 종류가 주로 사용되었다. 내시경의 끝에 카메라(Urocam；Karl Storz, Tuttlingen, Germany)를 장착하여 모니터의 화상을 보면서 수술을 진행하였다. Xenon광원(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)을 이용하였으며 미세수술용 기구는 Karl Storz(Tuttlingen, Germany) 및 Smith & Nephew (Bartlett, TN, USA)의 이내시경 수술 set을 사용하였다.

대  상
   중이 진주종 혹은 만성 중이염으로 수술현미경하에 1차적으로 외이도 보존형 유양돌기 삭개술 및 고실성형술을 시행하고 이 때 중이 점막의 상태가 불량하거나 잔존진주종이 의심되어 4~15개월 후 내시경하 중이 재수술을 시행한 9예와 만성 중이염으로 외이도 보존형 유양돌기 삭개술 및 고실성형술, 그리고 재수술까지 시행하였음에도 불구하고 청력의 호전이 없어 내시경하 3차수술을 시행한 1예를 대상으로 하였다(Table 1). 1차 수술 당시 상고실형 진주종(attic cholesteatoma)이 3예였으며 그 중 2예에서는 진주종이 후고실 및 유양동까지 파급되어 있었다. 후고실형 진주종(sinus cholesteatoma)은 2예였으며 그 중 1예에서는 진주종이 상고실과 유양동까지, 그리고 다른 1예에서는 상고실과 유양동 및 상고실동(epitympanic sinus)까지 진행되어 있었다. 재수술시 고막의 재천공 혹은 이루 등이 있는 경우에는 내시경수술을 시도하지 않았다. 내시경수술 후 1년 이상 경과한 시점에서 결과를 분석하였다.

수술방법
   모든 예에서 국소마취하에 수술을 시행하였다. 환자를 앙와위로 하고 머리를 반대측으로 돌린 후 이개 및 외이도를 통상적인 방법으로 세척한 후 후이개부위에 1% lidocaine with 1：100000 epinephrine혼합액으로 침윤마취를 시행하였다. 먼저 후이개부의 1차수술시의 피부절개에 의한 반흔을 따라 1.5~2 cm 길이의 피부절개를 가하였다. 유양동으로 짐작되는 부위를 덮고 있는 피하조직을 21 gauge의 주사바늘로 찔러 1차수술에 의해 만들어진 공동을 확인한 후 Beaver knife(No. 5920)를 이용하여 1~1.5 cm 크기의 hole을 만들었다. 피하조직 및 유양돌기내 점막으로부터의 출혈을 전기소작, epinephrine sponge에 의한 압박 등으로 지혈한 뒤 내시경을 삽입하여 유양동, 상고실을 관찰하고 내시경을 따라 수술기구를 집어넣어 1차수술시 삽입한 silastic sheet, 비후된 중이 점막, 병적 조직 등을 제거하였다. 비후된 중이 점막을 제거할 때는 microdebrider를 사용하기도 하였다. 1차수술에 의해 개방된 안면신경와(facial recess)를 통해 후고실, 이소골, 고막 및 이관 입구부 등을 차례로 관찰하였다. 필요에 따라 내시경하에 경외이도접근법을 병용하여 고막외이도 피부판(tympanomeatal flap)을 거상하여 고실을 개방한 후 후고실을 관찰하고 이소골성형술을 시행하였다. 환자는 수술당일 혹은 다음날 퇴원하였다. 예방적 항생제를 7일간 경구투여하였으며 국소적인 약물은 사용하지 않았다. 수술 후 4주에 순음청력검사를 시행하였다.

결     과

   유양동내에 점막의 비후가 심하여 고식적 개방술로 전환한 1예를 제외한 9예에서 내시경하에 유양동, 상고실 및 후고실의 주요 구조물들을 잘 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 그 중 4예에서는 침골을, 3예에서는 TORP(total ossicular replacement prosthesis)를, 그리고 2예에서는 PORP(partial ossicular replacement prosthesis)를 각각 사용하여 이소골 성형술을 시행하였다. 1차수술시 상고실형 진주종이 후고실 및 유양동까지 파급되어 있었던 2예 중 1예에서는 안면신경와에서 epithelial pearl이 발견되어 제거하였다(Fig. 2). 내시경수술을 시행한 9예의 수술 전 평균 기골도 청력차는 34±12 dB 였으며 수술 후 3개월에는 16±7 dB로 호전되었다(Table 1). 수술 소요시간은 30분~ 1시간이었고 수술 도중 환자가 심한 통증을 호소하거나 술 후 이개부위의 이상감각, 감염, 현훈, 이명, 감각신경성 난청 혹은 안면마비 등 합병증이 발생한 예는 없었다. 수술 후 1년이상 추적조사 결과 재천공, 이루 등이 발생한 예도 없었다.

고     찰

   최근 내시경은 외임파 누공의 진단 및 치료,⁵⁾⁶⁾ 만성 중이염 및 중이 진주종의 수술,⁴⁾⁷⁾⁸⁾ 전정신경 절단술,⁹⁾ 청신경 종양 제거술¹⁰⁾ 등 다양한 이과질환에서 적용되고 있다. 최근 Ko 등¹¹⁾은 중이 진주종에서 재수술시 유양동 내시경술은 유양동의 여러 부위에 대한 관찰이 가능하며 피부절개 및 수술 소요시간을 최소화 할 수 있다고 하였으며 Rosenberg 등¹²⁾도 외이도보존형 유양돌기삭개술을 시행한 뒤 2차수술시 후이개부위에 먼저 작은 절개를 가하고 유양돌기내로 내시경을 삽입하여 진주종의 재발 혹은 잔존유무를 확인한 후 다시 고식적인 방법으로 유양돌기를 개방하여 수술현미경하에서 관찰하여 내시경소견과 일치함을 보고한 바 있다. McKenann,¹³⁾ Bottrill 등¹⁴⁾도 내시경에 의한 재수술이 잔존진주종을 확인하기에 효과적이며 최소침습적인 방법으로 환자의 부담을 줄일 수 있었다고 하였다. 본 연구에서도 10예 중 9예에서 내시경을 이용하여 중이 및 유양돌기의 여러 구조물 및 잔존진주종의 유무를 확인하고 이소골 성형술을 시행할 수 있었으며 1년이상 추적조사한 결과 청력개선이 양호하였고 재발의 징후는 없었다. 유양동을 통하여 내시경을 삽입하였을 때 관찰이 어려운 부분은 후고실의 고실동(tympanic sinus)이었으며 특히 안면신경와가 좁은 경우는 내시경이 통과할 수 없었으므로 더욱 힘들었다. 이 경우 경외이도접근법으로 고실을 개방한 후 30°내시경으로 고실동을 관찰할 수 있었다. Haberkamp 등¹⁵⁾은 일차수술시 광범위한 유양돌기 삭개술, 침골 및 추골두의 제거, 광범위한 후고실 개방술 등을 시행하면 이차수술시 후고실의 내시경적 관찰이 용이하다고 하였다. 본 연구에서도 대부분의 예에서 일차수술시 적절한 골제거를 시행하였으나 내시경하 재수술시 유양동을 경우하여 후고실 전체를 관찰하기 힘든 경우가 많았으며 골제거를 과도하게 하여 외이도의 후벽이 손상될 경우는 술 후 재발성 진주종의 우려가 있다고생각된다. 그 밖에 상고실 및 상고실동(epitympanic sinus)은 유양동을 통하여 0°내시경으로 쉽게 확인할 수 있었다. 3차수술시 내시경을 적용한 1예에서는 유양돌기 및 중이를 관찰한 뒤 이미 개방된 안면신경와를 통하여 2차수술시 삽입한 TORP가 등골 족판과 어긋난(displaced) 것을 확인하고 재위치시킴으로써 청력개선이 가능하였다. 내시경수술을 시행한 모든 예에서 국소마취하에 수술이 가능하였고 압박 드레싱이 필요하지 않으며 수술 후 이개의 이상감각, 부종 등이 없었으며 수술 후 바로 일상생활로 복귀할 수 있었으므로 재수술에 따른 부담을 크게 줄일 수 있어 환자의 만족도가 매우 높았다. Rosenberg 등¹²⁾이 지적한 바와 같이 소아에서는 피부절개를 최소화하는 내시경수술이 유리할 것으로 생각되며 특히 3차 이상의 수술이 필요한 경우 매우 유용한 방법인 것으로 생각된다.
   증례 1에서는 유양돌기내 점막의 비후가 심하고 출혈이 많아 내시경수술을 진행하지 못하고 고식적인 개방술로 전환하였다. 1차수술시 상고실 및 유양돌기의 환기를 개선시키기 위한 전, 후고실 개방술(anterior and posterior tympanotomy), 그리고 silastic sheeting 등을 좀 더 철저히 해야 할 필요성을 확인할 수 있었다. 증례 9는 1차수술시 상고실형 진주종이 후고실 및 유양동까지 파급되었던 예로서 재수술시 안면신경와에서 epithelial pearl이 발견되어 내시경하에 제거하였다. 그러나 중이의 환기가 잘 이루어지지 않아 점막의 비후가 심하거나 광범위한 진주종이 있는 경우, 고막의 함몰 및 유착이 심한 경우 등은 내시경만으로는 재수술을 시행하기가 어려우므로 항상 고식적인 개방술로 전환할 준비를 갗추어야 할 것으로 생각되었다.
   내시경수술의 단점으로는 Sohn 등⁴⁾이 지적한 대로 한 손으로 수술해야 한다는 점, 시야가 자주 흐려지는 것, 수술시야가 아닌 모니터를 보고 수술하므로 입체감이 없다는 것 등이나 irrigation sheath 및 3 chip 카메라의 사용 등으로 상당 부분 개선될 수 있으며 내시경이 익숙하지 않은 술자의 경우에는 유양돌기 내시경검사 후 이소골 성형술은 수술현미경하에 경외이도 접근법을 이용하는 것도 좋은 방법일 것으로 생각된다.

결     론

   중이 진주종 혹은 만성 중이염으로 외이도 보존형 유양돌기 삭개술 및 고실성형술을 시행한 10예에서 내시경하 중이 재수술을 시도하였다. 유양돌기내에 점막의 비후가 심하여 고식적 방법으로 전환한 1예를 제외한 9예에서 내시경하에 유양동, 상고실 및 후고실의 주요 구조물들을 잘 관찰하고 병변을 제거하였으며 이소골 성형술을 시행할 수 있었다. 추적조사 결과 합병증이 발생한 예는 없었으며 청력개선도 비교적 양호하였다. 내시경술은 수술 및 마취에 따른 부담이 적으며 후고실 등 감춰진 부위에 대한 노출이 쉬워 중이 재수술시 유용한 방법인 것으로 생각된다.

1. Sheehy JL. Tympanoplasty ; staging and use of plastic. In : Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA, editors. Otologic Surgery. philadelphia : W.B. Saunders ; 1994. p.251-6.

2. Takahashi H, Honjo I, Fujita A. Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990 ; 116 : 1186-9.

3. Poe DS, Rebeiz EE, Pankratov MM, Shapshay SM. Transtympanic endoscopy of middle ear. Laryngoscope 1992 ; 102 : 993-6.

4. Sohn SJ, Park CM, Choi SH, Choi YS, Kwon SW. Endoscopic tympanoplasty. Korean J Otolaryngol 2000 ; 43 : 598-603.

5. Jang CH, Choi CI. Transtympanic endoscopic diagnosis of perilymphatic fistula. Korean J Otolaryngol 2000 ; 43 : 430-3.

6. Poe DS, Bottril ID. Comparison of endoscopic and surgical explorations for perilymphatic fistulas. Am J Otol 1994 ; 15 : 735-8.

7. Thomassin JM, Korchia D, Doris JMD. Endoscopicguided otosurgery in the prevention of residual cholesteatoma. Laryngoscope 1993 ; 103 : 939-43.

8. Tarabichi M. Endoscopic middle ear surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999 ; 108 : 39-46.

9. Silverstein H, Norrell H, Rosenberg S. An evolution in approach to vestibular neurectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1990 ; 102 : 374-81.

10. Wackym PA, King WA, Poe DS, Meyer GA, Ojemann RG, Barker FG, et al. Adjunctive use of endoscopy during acoustic neuroma surgery. Laryngoscope 1999 ; 109 : 1193-201.

11. Ko KR, Koo HY, Ko KI, Wee BR, Park HG, Park HW, et al. Mastoidoscopy for second look operation in residual cholesteatoma. Korean J Otolaryngol 1994 ; 37 : 932-5.

12. Rosenberg SI, Silverstein H, Hoffer M, Nichols M. Use of Endoscopes for chronic ear surgery in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 ; 121 : 870-2.

13. McKenann KX. Endoscopic second look mastoidoscopy to rule out residual epitympanic-mastoid cholesteatoma. Laryngoscope 1993 ; 103 : 810-4.

14. Bottrill ID, Poe DS. Endoscope-assisted ear surgery. Am J Otol 1995 ; 16 : 158-63.

15. Haberkamp TJ, Tanyeri H. Surgical techniques to facilitate endoscopic second-look mastoidectomy. Laryngoscope 1999 ; 109 : 1023-7.