교신저자：최은창, 135-270 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   두경부암종의 수술적 치료에 있어서 안면부 혹은 경부 피부의 절제를 필요로 하는 경우는 드물지 않다. 다양한 이유로 해서 두경부 종양의 절제와 더불어 피부를 함께 절제하게 되는 경우가 있을 수 있으나 이에 대한 분류는 없는 실정이며 각 경우의 피부 침습의 빈도, 치료와 그 예후에 관하여도 국내의 보고는 드문 실정이다.
   임상적 소견에 의한 피부절제 여부의 판단에는 제한이 있다. 즉 광범위한 절제에도 불구하고 조직병리학적으로 피부의 침습이 없다면 불필요한 재건술에 따른 수술 시간과 이환율의 증가가 발생하며 반대로 위음성의 경우에는 피부의 침습을 간과하여 종양을 완전히 절제하지 못하므로 재발의 원인이 될 수 있다.^1)2)3)4)5)6) 따라서 피부 침습에 대한 적절한 치료를 시행하기 위하여는 피부를 절제하게 되는 각 경우의 피부 침습의 빈도에 대한 조사가 우선적으로 필요하다고 하겠다.
   두경부암종의 피부 침습과 전이에 대한 치료 결과는 일반적으로 매우 불량하다.⁶⁾⁷⁾ 따라서 광범위한 수술과 술후의 방사선치료를 시행하고도 두경부암종이 피부에 재발하게 되면 환자와 술자 모두 고통을 겪게 된다. 이와 같은 경우 피부의 재발은 대부분 절제가 가능해 보여서 재차 구제수술을 시도하게 되나 구제가 이루어지는 경우는 매우 드물다. 그러므로 현재 시행되고 있는 치료의 의의를 판단하기 위해서는 두경부암종이 피부를 침습한 경우의 예후에 대한 검토가 필요하다고 사료된다.
   저자들은 두경부암종 환자에서 피부 침습의 빈도와 피부 침습 예의 치료 결과를 분석하여 향후 두경부암종의 피부 침습에 대한 치료 방침의 결정에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

환자와 종양특성
   1990년부터 1999년까지 세브란스병원 이비인후과에서 두경부암종으로 수술적 치료를 받은 환자 중 피부가 원발병소인 예를 제외하고 안면부 혹은 경부 피부의 절제가 필요하였던 41예를 대상으로 의무기록을 후향적으로 고찰하였다. 남자가 32예였으며 여자는 9예였다. 치료당시 환자연령은 27세에서 78세의 범위로 평균나이는 57세였다. 원발병소의 분포는 후두(9예), 구강(8예), 상악동(7예), 구인두(6예) 등의 순이었으며, 그 외에 비인강, 누선, 원발불명암 등이 포함되었다. 원발암의 병리학적 유형은 35예가 편평세포암종으로 분화도는 고분화암이 15예, 중등분화암이 11예, 미분화암이 9예였다. 비편평세포암종 6예는 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma) 2예 이외에 점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma), 방추상세포암종(spindle cell carcinoma), carcinoma ex pleomorphic adenoma, 횡문근육종(rhabdomyosarcoma) 등이 각각 1예였다. 모든 예는 수술 전 병기 결정을 위하여 일반혈액검사 및 혈액화학검사, 흉부엑스선촬영, 복부초음파검사, 전신골주사검사를 시행하였으며 전산화단층활영 혹은 자기공명영상촬영을 시행하였다. 피부절제를 포함한 수술이 초치료이었던 경우는 21예였으며 나머지 20예는 근치적 치료 후 재발하여 구제수술을 시행하였던 예였다.

피부의 절제 및 재건
   피부 절제를 요하였던 위치는 원발부 주위가 23예였으며 나머지 18예에서는 경부림프절 주위의 피부였다. 피부 절제의 원인을 네 가지 경우로 나눌 수 있었는데 경부림프절의 절개생검흔때문에 이를 절제에 포함하였던 예가 4예였으며(이하 생검군, biopsy group), 원발병소 혹은 경부림프절이 피하에 고착되어 피부를 함께 절제하였던 예가 10예였으며(이하 고착군, fixation group), 피부에 고착 혹은 침습의 육안적 소견은 없으나 절제의 충분한 안전 변연을 얻기 위하여 피부를 절제하였던 예가 10예였다(이하 변연군, margin group). 변연군에 속한 예는 모두 원발병소 부위에서 피부의 절제가 필요하였다. 변연군의 원발부위는 협부점막암이 4예였고 상악암이 4예로서 안면부 피부를 절제하였고 나머지 2예는 성문상부암으로 종양의 후두외 침습이 있었던 예이었다. 마지막 군은 피부종양이 피부를 관통하거나 피부의 전이 등으로 육안적 침습이 있어 피부를 절제한 예들로 17예였다(이하 침습군, invasion group). 침습군 중 원발부위에 의한 침습이 있었던 예는 10예였으며 경부림프절에 의한 침습은 7예에서 관찰되었다(Table 1).
   피부의 절제 범위는 생검군에서는 생검흔의 양측 피부를 1 cm 이상 절제하였으며 고착군에서는 종양과 피부의 고착 부위를 모두 포함하도록 절제하였다. 변연군은 피부의 노출면이 절제의 끝이 되었으므로 종양과 가까운 부위를 절제하였으며 침습군에서는 피부에 침습한 종양의 경계에서 최소 3 cm 이상 절제하는 것을 원칙으로 하였다.
   절제된 시료는 절제연의 동결절편검사 후 피부의 침습여부를 조사하였다. 조직병리검사상 종양에 의한 직접적인 피부 침습 혹은 피하 조직 침투(subcutaneous tissue invasion)가 있는 경우 피부의 침습으로 간주하였다. 피부의 전이는 원발부위 혹은 경부림프절 종괴와 연하지 않는 피하 또는 피부의 결절성 종괴가 있는 경우로 임상적으로 판단하였다.⁶⁾⁸⁾ 피부의 전이는 모두 5예로 침습군에 속하였다.
   생존기간(survival time)은 피부 침습으로 진단된 후부터 사망 시기까지 또는 마지막 추적 관찰 시점까지로 하였다. 중앙생존값(median survival time)은 Kaplan-Meier 공식을 사용하였다.

결     과

   41예의 피부절제 후 결손의 재건은 그 넓이에 따라 재건술을 선택하였다(Table 2). 8예에서는 일차봉합으로 재건이 가능하였으며 피부박층이식은 3예에서 사용하였다. 4예에서는 결손 주위의 피판으로 재건하였다. 대흉근피판으로 재건한 예가 18예였으며 유리피판은 8예에서 사용하였는데 광배근유리피판이 4예, 복직근유리피판이 2예, 전완유리피판과 외측상완유리피판이 각 1예였다.
   41예 중 병리학적으로 피부 침습이 관찰되었던 예는 24예(58.5%)였다(Table 1). 각 군별로는 생검군에서는 4예 중 1예에서 피부 침습이 확인되었으며, 고착군에서는 10예 중 5예에서 침습이 관찰되었다. 고착군에서 침습이 관찰된 5예 중 1예는 이하선암 주위 피부의 침습이 있었던 예였으며 나머지 4예는 경부림프절에 연한 피부의 침습이 있었던 예였다. 경부림프절에 고착된 피부 침습 4예는 모두 수술과 방사선치료 후 구제수술을 시행하였던 예였다. 변연군에서는 10예 중 2예에서만 침습이 관찰되었으며 이 2예는 안구의 횡문근육종 1예와 협부점막암이 후외방으로 진행되었던 1예였다. 침습군은 17예 중 16예에서 피부의 침습이 관찰되었다.
   피부 침습이 관찰된 24예는 초치료로 수술을 시행하였던 예가 11예였으며 재발에 의한 구제수술이 13예였다. 피부 침습이 원발 병소에서 관찰된 예가 12예였으며 경부림프절에서 발생한 예가 11예였고 전이된 두피에서 관찰된 예가 1예였다. 피부 침습이 있었던 24예의 병리 소견은 선양낭성암종, 점액표피암종, Carcinoma ex pleomorphic adenoma, 횡문근육종 등 4예를 제외하고 20예 모두 편평세포암종이었다.
   피부에 침습이 있었던 24예의 예후는 4예가 수술로 인하여 사망하였는데 사망원인은 뇌부종, 무명동맥파열, 뇌농양 등이었다. 12예가 질병으로 인하여 사망하였으며 다른 질병으로 인한 사망이 2예였고 무병생존은 6예(25%)에 지나지 않았다(Table 3). 무병생존예의 평균 추적관찰기간은 33개월 이었으며 피부 침습이 있던 군의 평균생존기간(mean survival time)은 23개월이었으며 중앙생존값(median survival time)은 11개월이었다(Fig. 1). 피부에 전이가 있었던 5예는 두피에 전이가 있었던 1예와 다른 1예의 무병생존예를 제외하고는 3예 모두 7개월 이내에 사망하였으며 중앙생존값(median survival time)도 7개월로 매우 불량하였다(Fig. 2). 무병생존한 1예는 작은 단일 결절로 9 cm 장경의 경부 피부를 절제한 예였다.
   피부의 침습이 없었던 17예의 추적 결과는 수술로 인한 사망이 1예였으며 다른 질병으로 인한 사망이 1예였고 유병생존이 2예였으며 나머지 13예(76.5%)는 무병생존하였다(Table 3). 무병생존예의 평균 추적관찰기간은 50개월이었으며 피부 침습이 없던 군의 평균생존기간(mean survival time)은 73개월이었다(Fig. 1).

고     찰

   경부종괴의 절개생검은 완전한 두경부의 이학적 검사 후에 시행되어야 한다는 원칙에도 불구하고 이 원칙이 지켜지지 않는 예가 드물지 않다. 이러한 예들은 특히 개인 외과에서 전원되는 경우가 많아서 저자들의 4예 모두가 이에 해당하였다. 저자들의 4예에서 반복적인 이학적 검사에도 불구하고 원발 병소를 찾을 수 없었던 이른바 원발불명암은 1예에 지나지 않았고 나머지 3예들은 모두 내원 당일 원발병소를 찾을 수 있었다. 절개생검이 예후에 불량한 영향을 미치는 이유는 익히 알려진 사실로 절개생검한 부위에 종양세포를 오염시킬 수 있어서 재발율이 높다는 것이 가장 주된 이유이다.^9)10)11)12) 수술에 미치는 영향은 종양이 작은 경우에도 고식적 경부곽청술을 시행할 수 밖에 없고 피부 절개의 선택에 제한을 받게 된다는 점이다. 저자들의 생검군의 치료 결과는 1예의 유병생존예 이외에는 모두 무병생존하고 있고 유병생존예도 경부가 아닌 원발 부위에 질병이 있어서 절개생검의 예후에 관한 영향을 판단하기 어렵다. 한 가지 관찰할 수 있는 점은 1예에서 절개생검흔의 종양 침습이 확인되었으므로 절개흔은 반드시 절제에 포함되어야 할 것으로 보인다. 절개생검흔을 얼마나 광범위하게 절제해야 하는가에 대한 의문은 별로 중요하지 않다. 왜냐하면 피부의 절개생검흔보다는 피하와 종양주위조직이 종양과 가깝기도 하거니와 박리면적이 피부보다 넓어서 종양 주위의 심부 조직에 종양세포의 오염가능성이 더 많다고 생각되기 때문이다. 따라서 저자들은 절개생검흔은 별도의 재건이 필요치 않고 1 cm 정도의 절제로 암종으로부터 안전하게 일차봉합이 가능하였다.
   임상적으로 피부의 절제 여부에 대한 판단이 쉽지 않은 경우는 피부 표층의 육안적 침습은 없으나 종양이 피하조직에 고착된 경우이다. 이와 같은 경우 피부를 보존하려고 한다면 피판의 박리 도중 종양을 만나거나 안전변연이 가까워질 우려가 있고, 또한 피부를 절제하고자 하면 그 부위가 안면부이거나 절제후의 경부 피부의 결손이 넓은 경우 별도의 재건술이 필요하므로 결정이 쉽지 않다. 저자들의 결과로 이에 대한 답을 얻는다면 10예 중 5예(50%)인 비교적 높은 빈도의 피부 침습빈도를 보였으므로 고착이 있는 경우에는 종양과 더불어 피부를 절제함이 종양학적으로 보다 안전한 방법이라고 사료된다. 저자들이 고착군에서 가진 다른 의문은 방사선치료의 피부 침습에 대한 영향이었다. 방사선치료는 피대근을 위축시키고 피하층의 섬유화를 초래하여 종양에 의한 피부 침습이 쉽게 일어난다고 알려져 있다.¹³⁾¹⁴⁾ 그러나 저자들의 결과에서는 피부의 침습이 관찰되었던 5예 중 4예가 방사선치료를 받았던 예이었고 침습이 없었던 5예 중 3예가 방사선치료를 받았던 예이어서 방사선치료에 의한 차이를 관찰할 수 없었다. 이에 대하여는 보다 많은 예의 경험이 필요하다고 하겠다. 고착군 중 수술 이전에 다른 치료를 받지 않았던 3예는 모두 타액선암으로 2예가 이하선암이었으며 1예는 15×10 cm의 거대한 악하선암이었다. 이같은 소견으로 타액선암이 편평세포암종보다 피부의 고착을 잘 일으킨다고 해석하기보다는 타액선암이 두경부암의 원발부위 중 다른 어떤 곳보다 피부에 가깝게 있기 때문이라고 해석하는 편이 옳다고 여겨진다.
   두경부암의 원발병소 중 협부점막은 피부와 가장 가까운 곳 중의 하나이다. 협부는 앞으로 올수록 얇아지게 되어 가까운 부분은 그 두께가 1 cm가 채 되지 않는다. 그러므로 심층침습이 깊은 협부점막암 예의 수술시 안전 변연을 가지기 위해서는 피부의 고착이나 침습이 없더라도 협부피부와 함께 절제해야 하는 경우가 흔하다. 저자들의 변연군 10예에서도 협점막암 예가 4예를 차지하여 상악암과 함께 가장 흔한 부위였다. 협부점막암 4예 중 1예에서 피부의 침습이 관찰된 것은 다소 이례적인데 그 이유는 피부와 고착 혹은 육안적 침습의 소견이 없었기 때문이다. 이 예는 술후 방사선치료를 하였음에도 불구하고 곧 안면부와 경부피부에 재발하여 치료종결 후 6개월만에 사망하였다. 피부의 침습이 관찰된 부분은 후구치삼각 위치의 협부피부로 암종이 협부점막의 대부분을 차지하고 후방으로의 침습이 많았던 예이었다. 이 예에 있어서 치료 실패의 원인은 피부 침습에 대한 처치가 적절하지 못했기 때문으로 협부점막암은 근층에만 침습이 있는지 피부에도 침습이 있는지는 촉진으로 구별하기 매우 어렵다고 판단되었다. 나머지 3예의 변연군 협부점막암 예들은 무병생존하였는데 이 결과로 보아 피부의 침습여부는 협부점막암에서 예후에 영향을 주는 인자 중의 하나로 생각된다.
   두경부암에 의한 피부의 침습이 있을 때 임상적으로 가지는 흔한 의문은 피부 침습이 과연 외과적으로 치료가 가능한지에 대한 것과 그 예후에 관한 것이다. 저자들의 결과에 나타난 예후는 피부의 침습이 있는 군과 없는 군 사이에 큰 차이를 보였다. 그러나 위의 결과로 피부 침습이 예후에 영향을 미치는 가장 중요한 요소로는 볼 수 없는데 그 이유는 피부 침습이 있었던 대부분의 예는 침습군 혹은 고착군에 속하고 침습이 없었던 군은 생검군 혹은 변연군에 속하여 집단 자체가 비교할 수 있도록 동일하지 않았기 때문이다. 또한 사망원인에서 보면 피부 침습이 있었던 군은 수술에 의한 사망 예가 많을 정도로 대부분 말기 진행암이며 구제수술 예가 많았던 것도 예후가 나쁠 수 밖에 없는 원인이다. 그러나 피부의 침습이 있는 예들은 대부분 피부 이외에도 종양이 재발할 수 있는 부분이 많아서 광범위한 수술에도 불구하고 예후가 매우 불량한 것은 사실이다. 특히 경부 피하조직에 전이가 있었던 대부분의 예들은 수술 후 곧 피하에 더욱 광범위한 전이가 발생하였을 뿐 아니라 수술 후 7개월 이상 생존하지 못하였다. 다른 보고들에서도 피부의 전이가 동반된 경우 중앙생존값(median survival time)이 3개월(1~16개월)로서 전신 전이와 같은 수준의 인자로 간주된다.¹⁵⁾ 저자들의 경험으로 피하조직의 전이는 전신 전이의 신호이며 외과적 치료의 대상이 아니라고 사료된다.

결     론

   두경부암의 수술적 치료에 있어서 피부의 절제가 필요한 경우를 피부암 예를 제외하고 네 가지 경우로 나누어 볼 수 있었다. 절개생검흔이 있는 경우, 종양이 피부에 고착된 경우, 피부의 고착은 없으나 안전 변연을 위하여 절제가 필요한 경우 및 육안적인 피부 침습이 있는 경우였다. 저자들의 경험에 의하면 절개생검흔은 절제에 포함되어야 하며 종양이 피부에 고착된 경우는 피부의 침습 위험이 적지 않으므로 종양의 절제와 함께 고착된 피부를 절제하는 편이 안전한 방법이라 사료된다. 안전변연을 위하여 절제하는 경우는 피부 침습 가능성은 적으나 협부점막과 협부피부에서는 보다 세심한 이학적 검사를 요한다. 광범위하고 파괴적인 절제에도 불구하고 두경부암에 의한 피부의 침습은 매우 예후가 불량하였으며 특히 경부 피부의 전이는 치료가 거의 불가능하였다.

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