교신저자：이원상, 서울 서대문구 신촌동 134번지 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비인강에 생기는 악성종양은 해부학적으로 수술적 치료가 어렵기 때문에 방사선 치료가 일차적으로 선택되어지고 있다. 최근에는 자기공명촬영 등으로 병소 부위를 정확하게 진단할 수 있게 되었으며, 방사선 치료기법의 향상으로 인해 생존율이 점진적으로 향상되고 있다.¹⁾²⁾
   그러나 비인강암이 방사선 치료 후 재발하였을 경우에는 방사선치료를 다시 하더라도 생존율이 급격히 떨어지며, 방사선량의 누적으로 인해 심각한 부작용을 초래하게 된다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 따라서 비인강암 환자가 일차적 방사선치료에 실패한 경우 그 치료 방법을 선택하는데는 여러 가지 어려움이 있다.
   저자들은 방사선 치료 후 재발한 비인강암 환자의 일부에서 수술적 치료를 시도하였으며, 이들의 치료결과를 분석하여 그 유용성을 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   1992년부터 1997년까지 연세의료원 이비인후과에서 방사선 치료에 실패한 비인강암으로 수술적 치료를 시행받은 10명의 환자를 대상으로 하였다. 이들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 이들의 연령 분포는 37세에서 64세 사이였으며(평균 연령：51.7세), 남자가 9명, 여자가 1명이었다. 환자들은 수술 전에 이미 1회에서 2회에 걸쳐 6800에서 10800 cGy의 방사선치료를 받았다. 조직검사상 4명은 상피세포암이, 6명은 미분화세포암이 증명되었다. 이들은 재치료를 위해 American Joint Committee on Cancer(AJCC, 1997)의 기준에 따라 병기를 다시 결정하였다. 병기 결정은 이학적 검사, 비인강의 단층촬영과 자기공명사진 소견 그리고 흉부 X-선 촬영을 포함한 전신 전이 검사 등을 기준으로 하였다. 수술 대상은 방사선 치료의 부작용으로 추가적인 방사선 치료가 불가능하거나, 환자가 방사선 치료를 거부한 경우로 하였으며, 뇌신경마비나 두개 내 침범 등이 있는 경우는 수술대상에서 제외시켰다. 하지만 단순한 두개골의 침습이 있었던 2예는 수술대상에 포함시켰다.
   이들에게 적용된 접근 방법은 C형 측두하와 접근법(Infratemporal fossa approach type C)이 7예, 상악회전술(Maxillary swing approach)이 2예, 안면도치술(Facial translocation)이 1예이었다. 환자들의 임상적 특성은 Table 1과 같다.
   이들은 2년 이상 추적 관찰하였으며, 평균생존기간을 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 계산하였다.

결     과

   방사선치료에 실패하여 구제 수술을 받은 비인강암 환자 10명의 환자의 수술 후 평균 생존 기간은 21.8개월이었다. 이중 재발 당시의 병기가 T1과 T2이었던 환자들의 평균 생존기간은 각각 56개월과 39개월이었으며, T3와 T4는 15.9개월과 5.8개월로 나타나 재발 당시의 병기가 낮을수록 생존기간이 긴 경향을 보였다. 반면 방사선 치료전의 병기에 따른 생존기간은 T2가 19.7개월, T3가 27.5개월, T4가 16.3개월로 생존기관과 초기의 병기사이에는 뚜렷한 차이가 없었다(Fig. 1).
   술 후 절제연이 음성인 경우는 2예이었으며, 양성이었던 경우가 7예이었고, 종양과 근접한 경우가 1예이었다. 절제연이 음성이었던 2예는 모두 재발 당시의 병기가 T1이었으며, 이들은 병의 재발 없이 생존하였다. 반면 재발 당시 병기가 T2 이상이었던 7명은 모두 절제연이 양성이었고, 이들은 모두 병으로 인하여 사망하였다(Fig. 2).
   수술의 합병증을 보면 측두하와 접근법의 경우 편측 청력의 완전 소실이 2예, House-Brackmann grade II의 영구적 안면신경의 마비가 1예에서 있었으며, 개구장애가 2예에서 발생하였다.
   상악회전술의 경우 2예 모두에서 개구장애가 발생하였고, 안면도치술을 시행한 1예는 합병증이 없었다(Table 2).

고     찰

   비인강암의 일차적 치료는 주로 방사선요법에 의존하고 있다. 최근에는 자기공명촬영 등으로 병소의 위치를 정확하게 예측하여 방사선 치료를 하게 됨으로서 5년 생존율이 48%에서 70%로 향상되었다.¹⁾²⁾ 하지만 방사선 치료에도 불구하고 약 25.1에서 35.8%의 환자에게서는 암종이 재발하며³⁾⁵⁾⁶⁾ 이때에는 다시 방사선 치료를 시도하더라도 생존율이 급격히 떨어져 5년 생존율이 25~52%로 보고되고 있다.^3)4)5)6)7)8) 더불어 재발한 비인강암에서 방사선치료를 다시 시행하는데 있어서는 연조직의 괴사와 골부의 노출, 측두엽의 괴사, 각종 신경학적 부작용, 개구부전 등이 빈번하게 발생하게 된다.³⁾⁵⁾ 따라서 방사선 치료 후 재발한 종양의 경우, 특히 처음 방사선 치료에서 상기의 부작용이 생긴 경우에는 치료법을 선택하는데 있어서 어려움을 가지게 된다.
   비인강은 주변의 중요한 구조들로 인해 수술적으로 접근하기가 힘들며, 종양의 완전한 절제도 용이하지 않다. 따라서 수술에 의한 비인강암의 제거는 방사선 치료 후 재발한 비인강암에 제한적으로 적용되어 왔으나 그 시술 숫자가 적어 수술의 역할을 정확하게 알 수는 없었다.^{9)10)11)12)13)14)}
   비교적 많은 증례를 보고한 Hsu 등¹⁵⁾에 의하면 24명의 환자에서 수술적 치료를 시행한 결과 46%에서 재발 없이 생존하여 방사선 치료법에 비해 높은 생존율을 보였다고 보고하였다. 그러나 평균 추적 관찰기간이 18개월로 짧고, 재발한 병기가 T3 이상인 경우에는 생존한 예가 없었다. 또한 Shu 등¹⁶⁾은 방사선 치료 후 전방부 변연에서 재발한 비인강암을 내측상악절제술을 통해 접근하여 제거한 결과 6명의 환자 중 5명에서 병의 재발이 없었다고 보고하였다. 하지만 내측상악절제술로는 전방부 변연에서 재발한 암은 제거할 수 있으나 그 이외의 재발부위는 제거가 힘들다.
   저자들은 방사선치료로 인한 부작용으로 인해 방사선 치료를 다시 하는 것이 불가능한 경우 수술적 절제를 시도하였는데 재발당시의 병기가 T1인 경우 절제연의 병리소견을 기준으로 할 때 3예중 2예에서 종양의 완전 절제가 가능하였으며 이들은 병의 재발 없이 생존하였다. 환자수가 적어 단순 비교는 힘들지만 재발 병기가 T1인 3명의 생존기간은 56개월로 방사선치료를 다시 시행한 기존의 보고^3)4)5)6)7)8)에 비하여 우수하였다. 하지만 T2 이상인 경우 대부분의 환자에서 종양의 완전 절제는 힘들었으며, 평균생존율도 16.7개월로 만족스럽지 못하였다. 따라서 비인강암의 수술적 제거에 있어서 종양의 재발을 조기에 발견하는 것이 중요하며 이를 위해 Positron emission tomography(PET)¹⁷⁾나 자기공명 촬영¹⁸⁾ 등으로 병소를 면밀히 추적 관찰하는 것이 도움을 줄 수 있을 것이다.
   저자들은 많은 예에서 측두하와 접근법을 적용하였는데 Fisch⁹⁾에 의해 도입된 이 접근법은 측두하와나 부인두강의 종양을 효과적으로 절제할 수 있는 방법으로 저자들도 로젠뮐러 함요나 부인두강에 종양이 진행되었을 경우 이 접근법을 사용하여 조기 재발암을 효과적으로 제거할 수 있었다. 상악회전술이나 안면도치술의 경우 종양이 후벽에 국한되어 있을 때 적용하였으나 3예 모두에서 제한된 시야 등으로 인해 종양의 완전한 절제는 힘들었다. 즉 측두하와 접근법 등의 측면 접근법(lateral approach)의 경우 종양의 측면과 바닥을 보면서 절제할 수 있어 절제연을 정하기가 쉬우나 상악회전술이나 안면도치술과 같은 전방접근법(frontal approach)은 종양의 깊이를 짐작할 수 없어 완벽한 절제가 어려웠다.
   수술에 따른 합병증에는 측두하와 접근법의 경우 일시적인 안면 신경마비, 외이도 폐쇄와 이소골 제거로 인한 전음성 난청, 일시적 개구장애 등은 항상 동반되었으나, 난청을 제외하고는 영구적 장애는 드물었다. 상악회전술의 경우에도 개구장애가 발생하였고 안면 회전술의 경우 비폐색 등이 나타났으나 치명적이지는 않았다.

결     론

   저자들은 방사선 치료 후 재발한 비인강의 악성 종양에 있어서 방사선 치료가 불가능할 경우 측구하와접근법 등으로 수술적 제거를 시행하였는데, 이 때 재발암의 병기가 낮을 경우에는 종양의 완전 절제가 가능하였으며, 이 경우 수술적 치료가 환자의 생존 기간을 늘리는데 유효한 것으로 생각된다. 따라서 자기공명촬영 등으로 비인강암의 재발이 조기에 진단된 경우 수술적 제거를 고려해 보아야 할 것이다.

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