교신저자：김광일, 135-090 서울 강남구 삼성동 171-1 지방공사 강남병원 이비인후과
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서     론

   세침흡인 세포검사(Fine needle aspiration biopsy；이하 FNAB로 줄임)는 현재 두경부의 각종 종물에 대해서 진단 목적으로 우선 시행할 수 있는 검사로 다양한 병리학적 소견을 가지는 타액선 질환에도 이용된다. 종양으로 판별되었을 경우 양성, 악성 여부를 감별하는데 도움이 되며 조직학적 진단을 내릴 수도 있다.
   박피 세포학의 출현과 FNAB의 사용 후에 많은 연구들은 경부의 종물을 평가하는데 있어 이것이 안전하고, 정확하면서도 경제적인 방법이라는 것을 발표해 왔지만, 타액선 질환은 다른 두경부 종양과 비교해서 위음성률이 높고, 민감도가 낮기 때문에 진단에 있어서 FNAB의 사용은 이견이 많다.³⁾⁴⁾ 그러나 FNAB는 안전하고, 시행하기 쉽고, 환자에게 고통을 덜 주며 암세포들에 의한 오염의 위험성도 줄일 수 있기 때문에 유럽에서는 타액선 종물을 평가하는 데 일반 검사로 광범위하게 사용된다.⁵⁾
   본 연구의 목적은 타액선의 종물을 주소로 내원한 50명의 환자에 대해서 FNAB를 시행하고 임상적 추적 관찰 및 수술을 시행한 병리학적 진단과 비교하여, 치료전 타액선 종물의 병리학적 진단에 FNAB가 얼마나 유용하게 쓰일 수 있는지 조사하여 외과적 치료 및 내과적 치료 등의 치료 방향 결정에 얼마나 도움을 줄 수 있는지 알아보고자 한다. 또한 타액선의 양성 종양 중 흔한 다형성선종과 와르틴종양의 진단에 있어 임상적 유용성에 대해서도 알아보고자 한다.

검사 대상 및 방법

   1989년 6월부터 2000년 1월까지 10년 7개월간 타액선의 비대를 주소로 내원한 환자 중 이학적 검사상 미만성 종창(diffuse swelling)만을 보이는 경우를 제외하고 종물이 촉진되는 환자들을 대상으로 하였다. 술전에 FNAB를 시행하고 수술을 시행하여 병리학적 진단을 얻은 환자와 임상적인 추적 관찰이 가능한 50명의 환자를 연구에 포함하였다. FNAB의 결과는 부적절한 검체, 비종양성 병변과 양성 혹은 악성의 종양성 병변으로 구분하였다.
   50명의 환자 중 34명의 환자에 대해서는 수술을 시행하였으며 술후 병리학적 진단과 FNAB의 결과를 비교하였다. 나머지 16명의 환자 중 13명은 FNAB의 결과가 비종양성 병변으로 나온 환자들 중 수술을 하지 않고 치료한 경우로 임상적인 추적 관찰을 하여 진단하였다. 임상 경과에 의한 비종양성 병변의 진단은 통증이 없어지고 종물의 크기가 50%이상 줄어드는 것을 기준으로 하였다. 국소적으로 또는 전이되는 종물이 발견되는 경우는 없었다. 나머지 3명은 부적절한 검체가 나왔으나 추적 관찰이 잘 안되었거나, 저절로 호전되었다.
   본원에서 시행한 FNAB 술기는 근본적으로 Zajicek에 의해 기술된 것과 같다.⁶⁾ 피부를 alcohol 솜으로 닦고 종물을 왼쪽 엄지손가락과 집게손가락 사이로 잡은 후 22 gauge의 20 ml 주사기로 종물에 넣어 흡인하였다. 바늘을 앞뒤로 다른 방향으로 움직이거나 같은 길을 따라 여러 번 시행하였다. 압력을 줄인 후 바늘을 빼고 추출물을 유리 슬라이드 위에 도말하였다. 하나의 슬라이드는 Wrights 염색을 위해 공기 중에 건조시켰고, 다른 하나는 apanicolaou(pap) 염색을 위해 95% 에탄올에 침수시켰다.
   본 연구의 목적을 위해 민감도, 특이도 및 분별의 정확성을 다음의 공식으로 구하였다.
                            진양성
민감도(%)는  --------- × 100,

                     진양성＋위음성

                           진음성
특이도(%)는 --------- × 100,
                    진음성＋위양성

                               진양성＋진음성
분별의 정확성(%)은 --------- × 100,
                                   전     체
으로 계산했다.
   타액선 종물에 대한 FNAB를 시행한 50명의 환자 중 적절한 검체를 얻은 경우는 모두 47명으로 수율은 94%였다. 적절한 검체를 얻은 47명의 환자 중 남자는 26명, 여자는 21명이었으며, 평균 나이는 43.9세였다(범위 13~75세). 이하선 병변이 30예였으며(오른쪽 10예, 왼쪽 20예), 악하선의 병변은 17예였다(오른쪽 11예, 왼쪽 6예).

결     과

   타액선 종물을 주소로 내원한 전체 50명의 환자 중 이하선 질환으로 31명, 악하선 질환으로 내원한 경우가 19명이었다.

FNAB의 결과(Table 1)
   FNAB를 통해 전체 50예 타액선 종물중 종양성 병변이 31예, 비종양성 병변이 16예, 부적절한 검체가 3예였다. 종양성 병변으로 확인된 것 중 29예에서 양성 종양이었고(이하선 22예, 악하선 7예), 이하선과 악하선에 발생한 원발성 악성종양이 각각 1예 씩 이었으며, 16예의 비종양성 병변 중 이하선이 5예, 악하선이 11예이었다. 양성 종양은 다형성선종이 20예(이하선 14예, 악하선 6예)로 가장 많았고, 와르틴종양이 8예였으며(이하선 7예, 악하선 1예), 이하선에 발생한 지방종이 1예였다. 악성 종양은 이하선에 발생한 포도상선세포암(acinic cell carcinoma)이 1예였고, 악하선에 발생한 것은 carcinoma ex pleomorphic adenoma였다. 부적절한 검체 중 이하선이 1예, 악하선 병변이 2예였다.

FNAB와 조직학적 검사 결과의 비교(Table 2 and 3)
   FNAB로 적절한 검체를 얻을 수 있는 수율은 47/50(94%)였으며, 종양성 병변은 전부 종양성 병변으로 판명되었으며, 비종양성 병변 중 1예를 제외하고 비종양성 병변으로 판명되었다. 종양성 병변인 경우 모두 수술적 치료를 시행하여 조직학적 검사 결과를 얻었으며, FNAB상 양성 종양으로 나온 29예의 환자 중 25예에서 양성으로 판명되었다. 나머지 4예는 악성으로 판명되었으며 모두 이하선에 생긴 암종으로서 선양낭포암이 2예였으며, polymorphous low grade adenocarcinoma(PLGA), 기저세포양암(basaloid carcinoma)이 각각 1예 씩 이었다. 1예의 포도상선세포암(acinic cell carcinoma)은 술후 역시 포도상선세포암으로 판명되었다. FNAB 결과 비종양성 병변으로 나온 16예 중 3예는 수술을 시행하여 2예는 비종양성 병변으로 나왔으며, 1예는 악하선에 발생한 선양낭포암이었다. 나머지 13예는 수술을 하지 않고 임상적인 추적 관찰을 하여 모두 비종양성 병변으로 판명되었다.
   타액선 질환의 치료를 결정하는데 있어 병변이 종양성인지 비종양성인지는 수술적 치료의 여부를 결정하는 데 아주 중요하다. Table 3에서 FNAB의 결과를 비종양성 병변과 종양성 병변으로 크게 나누어 보면 32명의 종양성 병변에서 FNAB로 31명에서 종양으로 진단되어 민감도, 특이도, 진단의 정확도가 아주 높았다. 그러나 악성 종양이었던 6명의 경우 FNAB에서 4명이 양성으로 나왔고, 1명은 타석을 동반한 염증성 병변으로 진단되어 악성 종양을 진단하는 데에는 민감도가 낮았다.

양성 종양 및 불일치 경우의 분석(Table 4 abd 5)
   전체 양성 종양 29명 중 다형성선종, 와르틴종양 그리고 지방종이 각각 20명, 8명 그리고 1명이었다. 다형성선종의 민감도, 특이도 그리고 분별의 정확성은 Table 4에서 살펴보면, 와르틴종양에 비해 전체적으로 떨어진다.
   불일치된 총 6예 중 술전 FNAB에서 양성 종양으로 나왔다가 악성으로 판명된 경우가 4예에서 보였으며, 술전 악성 종양이었다가 술후 양성으로 판명된 경우와 술전 비종양성 병변으로 나왔다가 악성 종양으로 판명된 경우가 각각 1예 씩 있었다.
   전체적으로 보면 FNAB 결과 50예중 41예에서 정확한 진단을 얻을 수 있었고[41/50(82%)], 5예에서 악성 종양을 진단하는데 실패하였다. 이중 이하선의 선양낭포암이 2예, 악하선의 선양낭포암이 1예, polymorphous low grade adenocarcinoma(PLGA), 기저세포양암(basaloid carcinoma)이 각각 1예 씩 이었다.

고     찰

   심부 및 표면 종물을 진단하는데 있어 FNAB가 가장 중요하게 되었으며 이는 빠르고, 쉽게 행해질 수 있으며, 경제적이면서 입원이 필요 없는 검사 방법이다. 또한 반복 시행 가능하고, 합병증도 드물고 과거에 비해 절제 생검과 비교하여 정확도가 높아졌다.⁷⁾⁸⁾ FNAB의 선택은 Cristallini 등,⁹⁾ Lee 등,¹⁾ Cho 등²⁾ 높은 민감도(범위 62~100%), 특이도(범위 94~100%)를 보여 FNAB를 시행하는 동기가 주어졌고 진단의 정확성도 약 90%(범위 61~95%)로 보고되었다. Meyer등은 위음성의 결과는 과거 수술이나 방사선 치료에서 오는 과도한 섬유화, 혈액성 흡인(bloody aspirate), 체액 배출(fluid evacuation)후 낭종 벽(cyst wall)의 흡인(aspiration) 실패에서 기인한다고 생각하였으며 또 다른 위음성의 결과는 FNAB의 경험, 슬라이드의 고정과 준비에서 비롯된다고 하였다.¹⁰⁾
   본 연구 결과에서 보면 발병률이 교과서나 다른 논문의 발표와 차이를 보이는 데 이는 본 병원을 방문한 환자만을 대상으로 하였기 때문에 약 10년간의 전체 환자수가 적을 뿐 아니라 내원한 환자가 주로 양성질환을 가진 환자였다. 따라서 본 연구의 환자 분포가 전체적인 분포를 나타낸다고는 볼 수 없어 발병률에 있어서는 크게 의미를 두지 않았다.¹⁾⁹⁾
   본 연구에서는 먼저 FNAB에서 종양성 병변과 비종양성 병변의 구분에 대해 얼마나 정확히 구분해낼 수 있는지를 알아보았는 데 이것은 환자의 치료에 있어 외과적 치료를 할 것인지 내과적 치료를 할 것인가를 결정하는 데 아주 중요하다. 앞의 결과에서 보듯이 이 두가지의 구별에는 아주 높은 정확도를 보여 치료의 방향을 결정하는 데 중요한 역할을 할 수 있다고 생각된다. 악성 종양의 경우에는 환자수가 많지 않아 민감도를 논의하기 어렵지만 6예 중 1예에서만 일치를 보여주고 있다. 민감도가 낮은 것에 대한 이유는 정확히 말할 수는 없으나 위에서 이야기했던 원인들과 더불어 병리 조직의 해석에 필요한 많은 개인적 경험으로부터 생긴 전문적 지식을 가질 기회가 상대적으로 적은 많은 병리학자들 때문이다.
   만약 빠른 성장, 동통 같은 임상 과거력과 단단함, 다발성 결절 병변, 안면신경 마비 같은 진찰 소견이 관찰되어 악성 병변이 의심되나 FNAB 진단상 정상 타액선 조직, 양성 종양 또는 비종양성 타액선 질환 등으로 나오면 악성 종양의 여부를 구분하기 위해 재검사를 시도해 볼 수 있다. 또한 FNAB에서 양성종양이 악성종양으로 진단될 수 있기 때문에 수술 범위를 계획하는 데 FNAB상의 악성 결과에만 의존하지는 말아야 한다. 본 연구에서 FNAB를 한번 시행하여 대부분의 결과를 얻었으며, 3회까지 시행한 경우도 있었다. FNAB 결과상 부적절한 세침 흡인 소견을 보인 3예 중 2예는 재검사 예정이었으나 외래 추적 관찰이 잘 안된 경우였으며, 1예는 재검사는 시행하지 않았으나 외래 추적 관찰 중 종물이 호전되어 재시행하지 않았다.
   타액선 질환의 진단에 있어서 임상적 기준의 한계 즉, 이학적 검사, 검사실 소견, 방사선학적 소견은 잘 알려져 있으며, 진단의 정확도는 약 50% 정도로 보고되었다.¹¹⁾ FNAB의 사용은 특징적인 장점을 제공한다. 어린이에 있어 타액선 종양의 발병율은 낮고 많은 타액선 종창은 양성 반응성 변화(benign reactive change)의 림프절이다. 이는 FNAB로 진단이 가능하며 외과적 절제 생검은 광범위하게 인정되지는 않는다. 이 시술은 외상적이며 종양의 이식, 안면신경 손상 그리고 누공을 형성할 수 있다. 절제 생검은 또한 절개 부위의 오염, 근본적 수술시 정상적인 해부학의 혼돈을 가져올 수 있다.
   Hajdu와 Melamed등은 타액선 질환에 대한 FNAB의 제한점을 보고했지만,¹²⁾ FNAB는 외래에서 시행 가능하기 때문에 수술 전에 정확하게 대부분 종양의 종류를 진단할 수 있고 이 정보는 의사로 하여금 치료 전에 치료의 방향을 결정할 수 있도록 하며 외과적 치료가 필요할 경우, 수술 계획을 세우는 데 많은 정보를 준다. 또한 술전에 조직학적 구분으로(예를 들어 다형성선종보다 선양낭포암이 안면신경 손상의 위험성이 높다) 안면신경 손상의 가능한 위험에 관한 더 많은 정보를 제공해 준다. 그리고 환자에 대해 정신적으로, 술전에 미리 조직학적 진단과 계획된 수술 방법을 알아 수술을 미리 대비할 수 있다.
   그리고, 이하선 미부의 종양과 상경부 종창을 구분하는데는 경험 많은 의사들에게도 때로 힘든 면이 있으며 악하선 종양에서 발생한 림프절 종창 또한 구별하기 어렵다. 모든 어떤 상황에서 FNAB에 의한 정확한 진단을 하는 능력은 외과의로 하여금 신속하게 적절한 처치를 결정하도록 해 준다. 현재까지 FNAB는 경제적이고 정확하면서 안전한 시술로 증명되어 있으며 이는 많은 의료 센터에서 선택되어지고 광범위하게 사용되고 있다.
   FNAB의 합병증으로 혈종, 감염, 신경 손상, 바늘에 의한 종양 세포의 파급 등이 보고되고 있지만, 본 연구에서는 FNAB와 관련되어 일시적인 동통 외에 다른 합병증은 없었다.
   타액선의 양성 종양 중 흔한 다형성선종과 와르틴종양의 민감도, 특이도를 Kline 등¹³⁾은 90%이상으로 비슷하게 보고하고 있다. 그러나 본 연구에서 통계적인 의의를 가지고 비교할 수는 없으나 다형성선종의 민감도, 특이도가 88%, 80%, 와르틴종양에서는 100%, 98%로 나와 다형성선종의 진단 정확도가 떨어지는 경향을 보이고 있다. 와르틴종양이나 다형성선종의 세포학적 도말에서 점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma)을 구분하기 어려워 가끔 위음성으로 판정되기도 한다.¹⁴⁾ 일부 연구들에서는 다형성선종을 선양낭포암이나 unspecified carcinoma로 오진하는 경우도 있으며,¹⁵⁾ 와르틴종양을 낭성 괴사(cystic necrosis), 이형편평상피(atypical squamous epithelium)때문에 편평상피암으로 오진하는 경우도 있다.¹⁶⁾ 한편 만성 타액선염에서 타액관 폐쇄(duct obstruction)가 발생하여 종양과 비슷한 진단을 내릴 수 있으나, 본 연구에서 비종양성 병변에 대해서 수술이나 임상 추적 관찰을 통하여 높은 FNAB 정확성을 보였다. 술전 비종양성 병변으로 나왔다가 술후 선양낭포암으로 판명된 경우가 1예에서 있었다. 이것은 아마 타석이 있는 악성 종양에서 FNAB시 타석에서 흡인을 해 흡인이 잘 안되고 주위 조직의 염증 세포만 흡인되어 비종양성 병변으로 판정된 것으로 생각된다.
   본 연구에서 보면 FNAB를 통해 타액선 종물이 비종양성 병변인지 종양성 병변인가를 대부분 정확히 구별할 수 있어 환자들의 치료를 결정하는 데에 중요한 역할을 한다. 그러나 악성 종양에서는 통계적인 의의를 구할 수는 없으나 진단의 일치율이 낮음을 보여주고 있다. FNAB의 술기와 조직 소견의 해석에 병리의의 풍부한 경험이 필요하며, 악성 종양의 민감도, 특이도 및 진단의 정확도에 대해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다. 그리고 흔한 타액선 양성 질환에서 전체 환자 군은 작지만 다형성선종보다 와르틴종양에서 민감도, 특이도가 더 높은 경향을 보이고 있다. 전체적인 결과로 보아 FNAB로 비종양성 병변과 종양성 병변을 거의 정확히 판정할 수 있으며, FNAB상 종양성 병변으로 나온 경우 악성의 가능성을 항상 염두에 두어야한다. 악성 또는 양성의 예측은 이학적 검사로 진단을 내리기 어렵고, 방사선 단순 촬영, 컴퓨터 단층 촬영, 초음파같은 방사선학적 검사는 병변의 위치나 범위를 결정하는데 중요하지만 조직학적인 진단은 불가능하므로, 제한점은 있으나 FNAB가 타액선 병변의 조직학적 특성을 술전에 알아 볼 수 있는 경제적이면서 신뢰할 수 있는 검사 방법이며 많은 경험을 통해 진단의 정확도를 향상시켜가야 할 것이다.

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