교신저자：박소영, 130-709 서울 동대문구 전농동 620-56 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
                  전화：(02) 958-2489 · 전송：(02) 959-5375 · E-mail：Sypark@sph.cuk.ac.kr

서     론

   최근에는 결핵에 대한 연구와 그 치료에 많은 노력을 하여 그 발병률이 현저히 감소되어 가고 있다. 그 중에서도 결핵이 상기도를 침범하는 예는 매우 드문 것으로 되어있다. 기전은 주로 폐결핵 등에 의해 속발성으로 발생하는 것으로 되어있으나 드물게는 원발성으로도 발생하는 예도 많이 보고되어 왔다. 이 중에서도 비강인두 결핵은 아직 많은 예가 보고되지 않았으며 Graff¹⁾ 등의 보고에 의하면 상기도 결핵 중 후두보다 그 발병률이 높다고 보고하였으나 실제 임상에서는 쉽게 진단되지 않고 있다. 이유는 임상적 증상이 비특이적이고 해부학적 구조상 쉽게 진단이 안되기 때문에 드물게 발견되는 질환이다.²⁾
   저자들은 약 1개월간의 인두 이물감을 주소로 외래를 방문하여 인두후농양과 동시에 비강인두 후벽에 결핵종을 가지고 있는 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   26세 여자환자가 2000년 2월 22일 내원 1개월 전부터 시작된 연하통을 주소로 내원 하였으며 이 외에는 특이 증상없이 지냈다. 난소난종, 충수돌기염으로 수술받은 병력 외에는 폐결핵이나 기타 특기할 만한 과거병력이 없었고, 환자의 전신 상태는 양호하였다. 가족력으로 오빠가 3년전에 폐결핵의 병력을 가지고 있었다. 이학적 검사상 우측 구인두 후벽에 전방으로 팽윤되는 소견(Fig. 1)이 보였고, 우측 비강인두 후벽으로 4.0×4.0 cm 크기의 궤양성 육아종성 종괴가 발견되었다. 경부에 촉지 가능한 림프절은 없었다. 구인두 후벽에서 천자 흡입검사를 통한 세균 도말, 결핵도말, 결핵균 DNA에 대한 PCR은 음성이었으나, 결핵 배양검사에서는 양성이었다. 결핵 피부반응검사는 직경 8 mm로 음성이었다. 또한 구인두 후벽에 걸쳐있는 팽윤부위에서 실시한 병리조직학적 소견에서는 비특이적 염증소견을 보였다. 흉부 X-선 소견상 정상이었고, 경부 측면 방사선 검사에서는 2번 경추에서의 인두후공간 간격이 11 mm로 정상보다 넓어 있었다. 경부 전산화 단층촬영상 인두부터 후흉강까지 저밀도의 고리형 조영증강을 보이는 농양소견(Fig. 2)이 관찰되었다. 이 농양은 우측 대혈관을 전외방으로 밀고 있었다.
   우측 비강인두 후벽 육아종성 종괴에서 조직생검을 시행하였는데 병리조직학적 소견상 결핵의 전형적 소견인 건락성괴사로 대체되고 괴사주의로 다핵거대세포 및 상피성 세포의 증식이 관찰되었다(Fig. 3). 입원 2일째 외래에서 부분마취하에 Rose 체위에서 경구적으로 구강인두 후벽에 3 cm정도 종절개를 하여 50 ml 정도의 농성 분비물을 제거하였으며 매일 절개부위로 농성 분비물을 제거해주었다. 치료는 항결핵요법을 6개월동안 계속해서 시행중이며 현재 비강인두 후벽 육아종성 종괴크기는 많이 감소된 상태이며, 구인두 후벽의 팽윤된 병변은 거의 소실된 소견을 보이고 있다.

고     찰

   최근 결핵의 진단법의 발달과 항결핵제에 대한 개발로 결핵의 빈도가 급격히 줄어들고 있다. 그러나 아직 우수한 항결핵제의 발달에도 불구하고 현재에도 많은 환자가 결핵에 시달리고 있는 실정이다. 상기도 결핵은 전체 결핵환자의 약 1.8%에 해당하며, 비강인두, 후두에 많으며, 편도와 연구개, 후두갑개, 중이 및 혀, 구강점막, 비강도 드물게 침범된다. 결핵은 또한 인두후공간을 침범하는 것으로 되어있다. 결핵에 의한 인두후공간에 발생하는 농양에 대한 문헌상의 빈도는 Cleveland³⁾가 700예의 인두후농양중 3.4%라고 보고하였다. 비강인두 결핵은 1967년 Martinson⁴⁾이 1예, 1970년 Mair 등⁵⁾이 1예를 보고하였고, 국내에서는 1978년 Lee 등,⁶⁾ 1981년 Yoon 등⁷⁾이 각각 1예, 1987년 Kim 등²⁾이 7예, 1998년 Park 등⁸⁾이 1예를 발표하였다. 본 증례처럼 인두후농양을 동반한 비강인두에 생긴 결핵종은 문헌상 보고가 없었다.
   먼저 상기도 결핵은 대부분 활동성 폐결핵으로부터 오는 속발성이 대부분이며 원발성으로 오는 예는 숙주의 저항력이 저하되는 요인이 있을 때 드물게 오는 것으로 알려져있다.²⁾ 1951년 Belal 등⁹⁾은 110명의 아데노이드적출술을 시행한 환자에서의 비인강 조직검사상 결핵소견이 1예만이 확인되었다. 1936년 Graffe 등¹⁾은 118명의 활동성 폐결핵환자의 비인강을 조사한 결과 36%에서 육안적 병소가 있었고 이 가운데 82%에서 결핵의 변화를 조직학적으로 확인할 수 있었다. 이상과 같이 활동성 폐결핵환자에서 속발성으로 비인강을 침범하는 경우가 많기 때문에 모든 활동성 폐결핵환자에서 기본적으로 비인강검사는 필수적으로 시행해야 한다고 하였다.²⁾
   비강인두 결핵의 임상적 증상은 Kim 등²⁾에 의하면 7예중 3예가 경부종괴를 주소로 내원하였고 그 외에는 구강내 건조감, 비폐쇄, 연하통 등의 비특이적 증상을 호소한다고 보고하였다. 또한 Bath 등¹⁰⁾은 가장 흔한 임상적인 증상은 경부종괴이고, 두 번째로 흔한 증상은 비폐쇄라고 보고하였다. 진단을 위해서는 과거력상 결핵의 유무와 활동성 결핵환자와 접촉한 병력등이 중요하며, 또한 결핵이 의심되면 반드시 AFB 도말이나 배양검사 및 조직생검을 실시해야 한다. 본 증례에서는 오빠가 3년전 활동성 결핵을 치료받은 적이 있었다.
   병리적으로는 Page 등¹¹⁾은 3가지형으로 구분하였는데 제 1 형은 궤양형으로 그 빈도가 가장 높은데 점막에 궤양성변화를 유발한다. 제 2 형은 골조직까지 파급되어 심한 염증을 유발하는 경우이고, 제 3 형은 증식형으로 육아종을 형성하는 경우이다. 본 증례에서는 궤양형이었다.
   치료는 현재 약물요법이 대부분이며 폐쇄증상이 심한 경우는 수술적제거도 시행하나 비인강의 구조적인 특성으로 미루어 볼 때 매우 드물게 시행한다. 수술적 요법으로는 전신마취하에 비강이나 구강을 통해 제거하는 것으로 되어있다.⁶⁾ Kim 등²⁾에 의하면 Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Sodium paraamine salicylate 등을 약 6개월간 투여하여 좋은 반응을 얻었다고 보고하였고, Park 등⁸⁾에 의하면 7개월간의 약물요법 시행 후 병변의 현저한 감소와 섬유화를 보였다고 보고하였다. 본 증례에서는 약 6개월째 약물요법 시행중이며 현재 비강인두 후벽 육아종성 종괴크기는 많이 감소되었고, 구인두 후벽의 팽윤된 병변은 거의 소실된 소견보이고 있으며 앞으로 계속적인 관찰이 필요한 상태이다.
   감별하여야할 질환으로는 비인강의 악성종양, 악성육아종, Wegener's granulomatosis, 유육종, 결핵, 매독, 림프종, 진균감염, 나병 등으로 알려져있다.

1. Graff S. Die & Bedeutung des Epipharynx fur die Menschliche Pathologie. Klin Weschr 1936;27:953-7.

2. Kim KM, Lee JG, Jang G, Chun YM, Lee JS. The clinical analysis of nasopharyngeal tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1987;30:542-9.

3. Cleveland M. Tuberculosis of the spine. Am Rev Tuberc. 1940;41:215-31.

4. Martinson FD. Primary tuberculosis of nasopharynx in a nigerian. J Laryngol 1967;81:229-33.

5. Mair IWS, Johannssen TA. Nasopharyngeal tuberculosis. Arch Otolaryngol 1970;92:392-4.

6. Lee JG, Kim HN. A case of nasopharyngeal tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1978;21:81-4.

7. Yoon KM, Moon TY, Yang OK, Lee YH, Park SI. 2 cases of the primary nasal and nasopharyngeal tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1981;24:670-2.

8. Park YS, Jung DG, Choi YC, Koo Y. A case of nasopharyngeal and oropharyngeal tuberculosis Korean J Otolaryngol 1998;41:809-2.

9. Belal A. Latent tuberculosis in tonsils and adenoids. J Laryngol Otol 1951;65:414-5.

10. Bath AP, O'Flynn P, Gibbin KP. Nasopharyngeal tuberculosis. J Laryngol Otol 1992;106:1079-80.

11. Page JR, Jash DK. Tuberculosis of the nose and paranasal sinusis. J Laryngol Otol 1974;80:579-83.