교신저자：최홍식, 135-720 서울 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선 유두상선암종은 전체 갑상선암의 약 80%를 차지하고 여포세포에서 발생하며, 갑상선 수질성암종은 갑상선암의 약 5~10%를 차지하며 칼시토닌을 분비하는 C세포에서 발생한다고 알려져 있다.¹⁾ 수질성암종은 산발형(sporadic type), 가족형(familial type), 다발성내분비종양(multiple endocrine neoplasia)으로 분류되며, 산발형은 가족력 없이 나타나는 암종으로 단발성이고 일측성이며 수질성암종의 80~90%를 차지하며 가족성 수질성암종은 약 20%를 차지한다. 가족형은 다른 내분비병변 없이 수질성암종만을 발생하는 가족력이 있는 것으로 갈색세포종, 부갑상선 기능항진증과 더불어 multiple endocrine neoplasia type IIa를 이루고 갈색세포종, 점막신경종, 소화기 신경절종 등과 같이 multiple endocrine neoplasia type IIb의 한 부분으로도 발생한다.¹⁾ 기원하는 세포가 다르기 때문에, 갑상선에 동시에 공존하는 수질성암-유두상선암종은 매우 드문 경우로 국내외에서 드물게 보고되고 있다.

증     례

   53세 여자환자가 내원 2개월전부터 인지한 전경부 종괴를 주소로 2000년 1월 25일 내원하였다. 과거력상 6년전 뇌졸증으로 치료받고, 고혈압으로 치료받았으며, 타병원에서 시행한 갑상선 세침흡인검사(fine needle aspiration cytology)상 수질성암종을 나타내었다. 가족력상 특이소견 없었으며 내원당시 문진소견상 애성, 연하곤란, 설사, 호흡장애 등을 나타내지 않았다. 내원당시 시행한 이학적검사상 갑상선 좌측엽 부위에 1.5×2 cm크기의 단단한 무통성의 종물이 관찰되었으며, 성대운동은 정상소견을 보였다. 그외 비인두, 구강, 구인두, 하인두, 후두에 정상소견 관찰되었고, 경부에 림프절비대는 관찰되지 않았다. 내원시 시행한 갑상선 기능검사(T3, fT4, TSH)는 정상소견이었고, calcitonin은 64.85 pg/ml(normal≤30 pg/ml)로 증가된 소견이 관찰되었으며, CEA는 12.66 ng/ml(normal ≤3 ng/ml)로 증가된 소견이 관찰되었다. PTH(parathyroid hormone), VMA(vanillymandelic acid), metanephrine, epinephrine, norepinephrine은 정상소견이었다. 경부전산화단층촬영에는 2×3 cm 크기의 비균질하게 조영되고 경계가 명확한 종물이 좌엽에 관찰되었다(Fig. 1). 복부초음파와 골스캔 상에서 전이소견은 관찰되지 않았다. 갑상선수질성암종을 의심하여 2000년 1월 26일 부갑상선 보존하며, 갑상선 전적출술과, 중심부 경부 청소술을 시행하였다. 조직병리소견상 좌측엽은 4.5×2.5 cm 크기로 전엽이 수질성암종으로 채워져 있었으며(Fig. 2), 우측엽은 실질내에 국한된 지름이 약 2 mm 크기의 유두상선암종이 관찰되었다(Fig. 3). 술후 1개월후에 시행한 검사에서 CEA는 정상범위였으며, Calcitonin은 102.8 pg/ml로 증가된 소견을 나타내었다. 술후 1.5개월째 3차례의 30 mCi 131I 동위원소 치료를 시행하였고, 술후 3개월후에 시행한 칼시토닌은 39.7 pg/ml로 감소된 소견 관찰되었다. 현재 주기적인 외래 관찰중이다.

고     찰

   동시에 공존하는 갑상선 수질성암-유두상선암종은 일본의 미야우치가 33례의 갑상선수질성암종에서 2례의 유두상선암종을 보고하였으며,²⁾ 또한 국외에서 드물게 보고되고 있으며,³⁾ 국내에서는 아직 보고된 바 없다. 갑상선 유두상선암종은 잠재성으로 발견될 경우가 약 35%까지 보고되고 있으나,⁴⁾ 갑상선 수질성암종과 유두상선암종을 동시에 나타내는 경우는 매우 드문 경우이므로 임상적 가치가 있다.
   유전학적인 면에서 보면, 수질성암종은 RET protooncogene의 변이가 관찰되며,⁵⁾ 유전형 수질성암종은 상염색체 우성으로 유전되며 100% 표현율을 보인다. 유두상선암종은 PTC oncogene의 역할이 보고되고 있다.⁶⁾ 수질성암종은 부여포 세포(C 세포)에서 기원하며 칼시토닌을 분비하고, 유두상선암종은 분화된 암으로 갑상 글로불린(thyroglobulin)과 갑상 호르몬(thyroid hormone)을 분비한다.
   동시에 공존하는 갑상선 수질성암-유두상선암종의 발생의 다양한 가설이 추측되어 왔다. 첫 번째 가설은 부여포세포와 여포세포의 미확인 공유 모세포 존재 가능성이다.⁶⁾⁷⁾ 발생학적으로 부여포세포는 신경릉에서 기원하며, 이 세포들은 갑상선에 도달하기 전에 4번째와 5번째 새궁의 복합체에서 기원하는 것으로 생각되는 최종새궁체(ultimobranchial body)로 이동한다. 이 최종새궁체는 해부학적으로 여포상피와 관련이 있으며, 면역학적으로는 갑상 글로불린, 칼시토닌과 관련을 갖는다. 이러한 이유에서 최종새궁체가 공유모세포로 추정되어진다. 두 번째 가설은 장의 내분비세포는 내배엽(endoderm)에서 유래하며, 같은 이치로 갑상선에서도 내배엽에서 유래된 모세포들은 여포세포와 부여포세포로 될 수 있다.⁸⁾
   또 다른 가설은 여포세포와 부여포세포의 종양을 야기시키는 공동 종양형성의 자극이 있으리라는 가설이다. 동물에서 thyrotropin은 C 세포 성장과 여포세포 성장을 촉진시킨다. 쥐의 경우에는, 방사선 조사가 두 세포 성장을 촉진시킨다.⁹⁾ 하지만 사람에서는 증명된 바 없다.
   본 증례에서는 가족력상 특이사항이 없었으며, 부갑상선검사와 복부단층촬영에서 이상소견을 보이지않았고, 경부종물의 증상을 제외하고는, 수질성암의 전신증상(설사, 골통, 홍조)¹⁰⁾ 등을 보이지 않았다. 세침흡인세포검사에서 갑상선 좌엽은 수질성암종을 나타내었고, 다른 내분비종양이나, 경부전이는 관찰되지 않았다. 갑상선 수질성암종 의심하에 갑상선 전적출술과, 중심부 경부 청소술을 시행하였다. 갑상선 수질성암종의 경우 적절한 수술적 치료가 중요하며, 다른 분화된 갑상선암보다는 경부전이의 경우 예후가 불량하다.¹⁰⁾ 림프절 전이가 없는 경우 갑상선 전적출술 및 중심부 경부 청소술을 시행하며 측경부 림프절 전이가 있는 경우 갑상선 전적출술, 중심부 경부청소술 및 보존적 경부 청소술이 요구된다. 경부곽청술의 범위는 주로 level IV, VI로 이루어지므로 이를 포함한 경부곽청술이 필요하다.¹¹⁾¹²⁾ 갑상선 미세유두상선암(<1 cm)의 경우 하나의 국한된 경우에는 갑상선 아전적출술을 시행하고, 술후 방사선 동위원소 치료가 재발을 줄인다.¹⁰⁾
   본 증례의 경우 방사선 동위원소 치료가 수질성암에 직접적인 영향은 없으나, 미세유두상선암과 잠복전이 및 잔존 갑상선 조직의 제거를 위해 실시하였다. 본 증례와 같은 경우에 동위원소 치료에 대한 결과는 보고되지 않았지만, 그 결과는 추후에 판단이 가능하리라 사료된다. 수질성암은 술후 약 50%에서 재발하는 것으로 알려져 추적검사가 중요한데 추적 관찰은 혈청 칼시토닌을 측정하여, 이것의 증가가 지속되는 경우 잔존암 또는 재발을 의미한다. 재발 혹은 전이의 부위는 주로 Tl-201, Tc-99m DMSA, 131I-MIBG 등의 동위원소 검사로 찾을 수 있으며, 최근에는 CEA에 대한 131I을 라벨링한 단클론성항체(monoclonal antibody)¹⁰⁾와, PET이 시험중이다. 본 증례의 경우 주기적인 혈청 칼시토닌과 갑상 글로불린 검사를 시행하고 있으며, 현재 외래추적중이다.

1. Marsh DJ, Learoyd DL, Robinson BG. Medullary thyroid carcinoma: Recent Adances and Management Update. Thyroid 1995;5:407-24.

2. Kobayashi K, Teramoto S, Maeta H, Ishiguro S, Mori T, Horie Y. Simultaneous occurrence of medullary carcinoma and papillary carcinoma of the thyroid. J Surg Oncol 1995;59:276-9.

3. Pastolero GC, Coire CI, Asa SL. Concurrent medullary and papillary carcinoma of thyroid with lymph node metastases. A collision phenomenon. Am J Surg Pathol 1996;20:245-50.

4. Kaplan MM. Progress in thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:469-78.

5. Santoro M, Rosati R, Grieco M, Berlingieri MT, D'Amato GL, de Frandisdis V, et al. The ret proto-oncogene is consistently expressed in human pheochromocytomas and thyroid medullary carcinomas. Oncogene 1990 ;5:1595-8.

6. Fusco A, Grieco M, Santoro M, Berlingieri MT, Pilotti S, Pierotti MA, et al. A new oncogene in human thyroid papillary carcinoma and their lymphnodal metatases. Nature 1987;328:170-2.

7. Ljungberg O. Bondeson L, Bondeson AG. Differentiated thyroid carcinoma, intermediate type: a new tumor entity with features of follicular and parafollicular cell carcinoma. Hum Pathol 1984;15:218-28.

8. Ljungberg O, Ericsson UB, Bondeson L, Thorell J. A compound follicular-parafollicular cell carcinoma of the thyroid: a new tumor entity?. Cancer 1983;52:1053-61.

9. Triggs SM, Williams ED. Experimental carcinogenesis in the thyroid follicular and C cells. Acta Endocrinol (Copenh) 1977;85:84-92.

10. Kebebew E, Ituarte PH, Siperstein AE, Duh QY, Clark OH. Medullary Thyroid Carcinoma. Cancer 2000;88:1139-48.

11. Koh JW, Lee JS, Kim SK, Jin YM. A Case of familial medullary thyroid carcinoma. Kor J Otolaryngol 1997;40:1675-80.

12. Kim SH, No HS, Moon JH, Kim JS, Hwang DJ, Seo JM. The Clinical analysis of medullary thyroid carcinoma: 10 Cases. Kor J Otolaryngol 1999;15:222-5.