교신저자：김춘동, 124-060 서울 강동구 둔촌동 6-2  한국보훈병원 이비인후과
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서     론

   외비는 비골, 비연골, 비중격 및 연부 조직 등이 서로 절묘한 역학관계로 형태를 유지하므로 비슷한 기형의 코를 동일한 방법으로 교정해도, 치유되는 과정에서 제각기 다른 모양의 변형이 일어날 수 있으며, 수술직후에 기대했던 모습과는 전혀 다른 결과를 얻을 수가 있다.¹⁾
   외비 성형술은 단순한 한 단계의 수술이 아니라, 개인적이고 독특하게 이루어지는 해부학적인 특징에 따라 예상되는 결과를 얻기 위한, 일련의 계획된 여러 단계의 연속적인 과정이라고 볼 수 있다.²⁾ 따라서 수술 후 일어날 수 있는 외비의 변형을 이해하고 조절하는 것이 성공적인 수술에 있어서 중요하며, 수술 후 수개월 혹은 수년에 걸쳐 일어날 수 있는 외비의 변형을 예측하는 능력 또한 술자에게 있어서 기술적인 측면 못지 않게 중요한 요소라고 할 수 있다.
   이에 저자들은 교정 비성형술을 시행받은 환자들의 치유과정 및 시간에 따른 변형 등을 관찰하고, 술후 발생하는 예상하지 못한 외비의 부적절한 변형을 실물과 사진계측을 통해 분석함으로써, 앞으로의 수술 계획과 더욱 만족스러운 수술 결과를 얻는데 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 1월부터 1998년 12월까지 한국보훈병원에서 교정 비성형술을 시행받은 42명(남 38, 여 4)의 환자를 대상으로 술후 3개월부터 5년까지 주기적인 실물관찰, 사진촬영 및 분석 그리고 환자 만족도에 대한 설문조사 및 임상기록지 등을 통해서 만족스럽지 못한 여러가지 변형들을 관찰하였다.
   수술받은 환자들은 대부분 외상으로 인한 외비의 기형을 가지고 있었으며, 남자 환자의 평균 나이는 34세(25~57세), 여자는 27세(19~36세)로, 본 병원의 특성상 환자들이 다소 고령이라는 점도 분석에 고려하였다. 수술은 안정된 자세와 여유 있는 조작을 위하여 대부분 전신마취 하에서 시행하였으며, 6명의 환자들은 국소 마취 하에서 수술을 시행하였으며, 모든 환자에게 가능한 적은 양의 주사약을 주입하여 주사약으로 인한 외비 변형의 유발을 최소화하도록 노력하였다. 교정 비성형술의 술식으로는 모두 비내 접근법을 통한 비중격 성형술, 내측 절골술 그리고 외측 절골술을 기본적으로 시행하였으며, 3명의 환자에 대하여는 미리 계획된 융비술을 이개 연골과 비중격 연골 등을 사용하여 시행하였다. 융비술을 함께 시행받은 3명은 삽입된 연골의 영향에 의한 외비의 변형 가능성을 배제할 수 없으므로 분석에서 제외하고, 총 39명의 환자를 대상으로 조사하였다.
   수술후 관찰된 변형들은 nasal splint 제거 후 바로 나타나지 않았던 것들로서, 수술 중이나, 수술 직후 그리고 수주가 경과한 후에도 예상하지 못했던 것들이었다. 환자들은 수술후 3주 그리고 수술에 의한 부종이 거의 제거되는 3개월째 방문하도록 하였으며, 그 후로는 6개월, 1년 간격으로 방문하도록 하였다. 매 방문 때마다 필요한 사진 촬영을 시행하였고, 환자의 불만족스러운 점이나, 술자의 입장에서 관찰되는 여러가지 변형들을 수술전 상태와 비교하여 분석하였다. 또한, 객관적인 분석을 위하여 컴퓨터 분석(Photoshop version 5.0)을 시행하였다. 수술 후 관찰된 변형중에서 가장 많은 수를 차지한 변형은 비배부 확장(nasal dorsum widening)이었으며, 저자들은 이 비배부 확장에 대하여 중점적으로 분석하였다. 비배부 확장은 비익간폭(interalar width)과 비골 기저부폭(bony base width)을 측정, 그 비율을 구하여 수술전과 비교하였고, 비익간폭은 양측 비익간의 최장 수평거리로 정의하였으며, 비골 기저부폭(bony base width)은 비공점(rhinion)을 지나는 수평선이 양측 비안면구(nasofacial groove)와 만나는 점간의 거리로 정의하였다(Figs. 1, 2 and 3). 또한, 수술후 비배부 확장이 없거나 감소한 경우를 바람직한 군(Desirable group), 그에 반해서 비배부 확장이 오히려 증가한 경우를 바람직하지 않은 군(Undesirable group)으로 구분하였다.

결     과

   수술 후 발생한 여러가지 변형들은, 비골과 연부 조직이 어느 정도 고정되고 치유되었다고 판단되는 수술후 3개월을 기준으로 평가하였다. 총 39명의 환자중 14명(36%)에서 수술중이나, 수술 직후에는 예상하지 못했던 변형들을 관찰할 수 있었다(Table 1). 이러한 변형은 환자와 술자의 주관적인 만족도 그리고 수술 전후의 사진 분석 등을 근거로 하여 평가하였다.
   그 중 가장 많은 빈도를 보인 것은 비배부 확장(43%, 6/14)((Figs. 1and 2)이었으며, 그 다음으로 재편위 또는 재굴곡(21%, 3/14)(Figs. 4 and 5), 비골 측면의 비대칭적 함몰(14%, 2/14)(Figs. 6 and 7)의 순이었다. 그 외에 비판 폐쇄, 비중격 천공 그리고 피부의 모세 혈관 확장(Figs. 8 and 9) 등도 각각 1례씩 관찰할 수 있었다.
   저자들은 관찰된 여러 가지 변형 중에서, 비배부 확장에 대하여 비골 기저부폭과 비익간폭의 비를 구하여 후향적으로 분석하였다(Table 2). 또한, 측정결과를 두 군(Desirable & Undersirable)으로 나누어 비교 분석하였다. 바람직한 군의 경우 비골 기저부폭과 비익간폭의 비가 남자는 0.52, 여자는 0.47로 측정되었으며, 바람직하지 않은 군은 남자는 0.59, 여자는 0.62로 측정되었다. 바람직한 군과 그렇지 못한 군의 비교는 술자의 관점에서 비배부 확장의 정도를 근거로 구분한 것이며 환자의 만족도와는 무관한 구분이었다. 조사 대상 환자가 많지 않아 두 군 사이의 통계적 유의성은 얻어낼 수 없었으나, 환자와 술자 모두 불만족스러운 결과라고 판단한 경우에서 대부분 비배부 확장이 증가한 것은 확인되었다.

고     찰

   수술 직후에는 완전해 보이는 외비의 모양이 시간이 경과함에 따라 여러가지 치유과정과 술후 조작을 거치면서 불완전하게 변형될 수도 있으며, 반대로 수술 직후에는 불안전하게 보였던 경우도 술자에 의해서 외비의 변화가 계산되고 예상되었다면 나중에 적당하고 아름다운 모양을 얻을 수 있다.³⁾
   저자들이 경험한 술후 비배부의 확장의 원인을 살펴보면, 첫째, 수술 당시 완벽한 절골술의 실패, 둘째, 수술 직후 적절한 압박과 고정의 부족, 셋째, 수술 당시에는 확인되지 않은 미세한 열목골절(greenstick fracture)의 발생, 넷째, 수술 당시 발생한 부종의 조직화, 다섯째, 환자의 나이에 따른 노화 과정, 그리고 여섯째, 수술후 환자의 부주의로 인한 외상의 발생 등을 고려할 수 있다. 물론, 위의 원인과는 별개로 환자 개개인이 가지고 있는 전신적 질병 등으로 인한 골, 연부조직, 그리고 피부의 특성들도 함께 고려될 수 있을 것이다. 피부의 모세혈관 확장을 보인 환자의 경우 고혈압과 합병된 출혈 경향이 있었음을 확인할 수 있었다(Fig. 9).
   먼저, 완벽한 절골술을 시행하기 위해서는 외측 절골술의 경우 상악골의 전두돌기에서 낮고 완전하게 절골이 이루어져야 하며, 절골선이 반드시 일직선이 되기 보다는 정확하되 융통적이어야 한다.⁴⁾ 그리고 해부학적으로 인접한 비루관 손상의 가능성을 염려하여 절골이 너무 내측으로 시행되었을 경우에는 계단형 변형(stairstep deformity)이 초래될 수 있음을 고려하여야 한다. 또한, 내측 절골술의 경우에는 절골선이 비전두 봉합선 이상까지 진행되었을 경우 생길 수 있는 이른바 rocker deformity의 가능성도 염두에 두어야 한다.⁵⁾ 저자의 경우 외측 절골술을 시행함에 있어 절골이 계획보다 외측으로 진행되거나, 반복 술식 등으로 인해 필요이상의 골절이 비골과 전두골에 발생된 것이 비배부 확장을 초래하는 원인 중 하나로 분석하였다. 적당한 골절술은 비골의 유동성, 융통성 및 재배치에 적절해야 하고, 예상되는 모습의 변화에 정확성을 줄 수 있어야 하며, 그리고 절골후 적당한 안정도를 얻기 위해 조절할 수 있어야 한다. 또한 골절되는 골부의 골막을 보존하여 수술후 일종의 부목 역할을 하여 절골선의 변형을 예방하는 데에 도움을 줄 수 있어야 한다. 그리고 절골이 만족스럽지 않을 경우 불필요한 조작이 반복되어 예상하지 못한 열목골절이나 출혈이 발생하는 것을 예방하는 것도 중요하다. 수술후 고정은 고식적인 석고 부목보다 Aluminium 부목(Denver splint)을 사용하는 것이 절골 부위의 압박과 부종제거에 보다 효과적이었으며, 수술 직후 5분 정도 수술부위를 손으로 충분히 압박하는 것이 술후 혈종과 부종을 방지하는데 도움이 될 수 있다. 필요에 따라서 항생제와 병용하여 스테로이드를 사용하기도 하였다.⁶⁾ 수술후 수일이 경과하여 부목을 교체할 경우에는 비골이 아직 고정되지 않았음을 가만하여 거상기를 이용하여 적절히 외비의 모양을 바로 잡을 수도 있다. 수술당시의 정확한 절골도 수술후 적절하고 완벽한 고정이 없이는 제대로 유지될 수 없다는 사실을 유념해야 한다.
   또한 비골의 재편위나 재굴곡은 주로 비중격의 불충분한 펴짐에 기인한다.²⁾ 이는 비중격에 적절한 cross-hatching이 부족하거나, 비중격과 상악릉과의 분리가 완전하지 못했던 경우, 그리고 비골의 유동성을 방해할 정도로 비중격이 자유롭지 못한 경우 등을 생각할 수도 있으나 연골 자체가 원래의 상태로 돌아가려는 일종의 “memory”를 가지고 있다는 주장도 있다.⁷⁾ 이러한 “memory”는 단순히 비중격에만 해당되는 것이 아니라, 비골 및 연부조직 모두에 적용되어 수술후 관찰할 수 있는 치유기전(Healing Dynamics)을 설명하는 근거를 제공하기도 한다.
   그리고 수술 후 발생한 비판의 폐쇄는 호흡시 심한 공기저항을 유발할 수도 있으며,⁹⁾ 이는 nasal retqainer를 충분히 유지시키거나 laser를 이용한 수술로 개선될 수 있다.³⁾⁸⁾ 또한 비중격 천공의 경우에는 수술시 예방이 필수적이며 여러가지 피판을 이용한 천공 복구 수술이 보고되고 있다.¹⁰⁾¹¹⁾
   저자들이 비배부 확장의 정도를 분석하면서 생각한 비익간폭과 비골 기저부폭의 비교한 수치는 우리나라 사람 모두에게 일률적으로 적용될 수 있는 것은 아니며, 환자의 나이, 성별, 피부상태, 비공의 모양, 미간의 폭, 전체 비배부의 길이 및 전반적인 얼굴형에 의해서도 다른 결과를 보일 수 있다. 이번 조사에서도, 환자에 따라서는(남자 2명) 수술후 비배부 확장이 증가하였으나 본인은 외비에 대하여 만족해 하는 경우도 있었다. 이는 개인마다 본인의 얼굴형이나 눈, 입 등에 어울리는 선호하는 외비의 모양이 다를 수도 있다는 사실을 확인시켜 주는 것이었다. 참고로 외비의 외상이 없는 무작위로 선정된 남녀 50명의 실물계측을 통한 평균치는 남자가 0.54(0.49~0.62), 여자의 경우 0.57(0.45~0.64)로 나타났으며 남녀 모두 다양한 수치를 보여주었다. 또한 측정방법에 따라서도 오차 발생의 가능성을 가질 수 있다. 이러한 오차를 줄이기 위해서 사진 촬영마다 환자의 코에 미리 표시를 하거나 측면사진을 활용하여 정확한 측정점을 정하는 것이 좀더 정확한 수치를 구하는데 도움이 될 수 있었으며, 이에 저자들은 디지탈 스캔을 이용한 컴퓨터 분석을 이용하였다(Fig. 3).
   수술 후 치유과정에 발생하는 여러가지 변형을 최소화하기 위해서는 먼저 환자로 하여금 이러한 변화에 대한 가능성을 충분히 설명하는 것이 중요하며 수술을 시행함에 있어서는, 첫째, 적당한 부위에 최소한의 국소마취제를 사용하여 연부조직의 변형을 막고, 둘째, 정확한 조직면에서 최소한의 박리로 수술을 진행해야 하며, 셋째, 가능한 2~3 mm의 작은 osteotome을 사용하는 것이 좋으며, 넷째, 수술후 충분한 고정과 장기간의 관찰이 필요하며, 마지막으로, 자신있는 수술기법을 택하여 수술과정에서 주저하거나 반복되는 술기가 없도록 하는 것이 필요하다고 판단된다. 또한 수술 직후에 목적한 최종적인 모습을 달성하려는 성급함을 버리는 것이 바람직하다.¹²⁾
   교정 비성형술 후에는 아무리 경험이 풍부하고 능숙한 의사가 시술한 경우에도 시간이 지남에 따라 코를 이루는 조직들의 역동학적 변화에 의한 코의 변형(remodeling)이 올 가능성이 있다. 이러한 변화는 수술후 12개월에서 60개월 이상까지 계속될 수 있으며, 환자의 노화과정도 함께 진행될 수 있다는 사실을 염두에 두어야 한다.¹⁾ 더욱이 본 연구에서 제시한 결과는 수술후 3개월을 기준으로 평가한 것으로 이를 통해서는 앞으로 발생할 수 있는 외비의 remodeling 과정을 예측할 수 없으며, 환자에 대한 평가도 성급한 것이 사실이다. 그러나 저자들은 수술후 3개월 정도에서 발생한 외비의 변형을 확인하여, 비교적 단기간에 걸친 변화를 관찰하는데 연구의 주안점을 두었으며, 역동학적인 변화로 인한 외비의 추가적인 변형에 대해서는 고려를 못한 것이 사실이다. 계속적인 관찰과 분석을 통하여 외비의 remodeling과정을 이해하고 예측하는 것이야 말로 바람직한 외비성형을 이루는데 매우 중요한 작업이라고 사료된다. 최근들어 이비인후과 영역에서도 활발히 시행되고 있는 비성형술에 대한 역동학적 변화에 대한 보고들이 늘고 있으나, 수년에 걸쳐서 진행되는 변화의 양상이나 결과에 대한 결론은 아직 확립되어 있지 않은 실정이다. 따라서 환자와 의사가 동시에 만족할 수 있는 바람직한 결과를 얻기 위해서는 수술전에 충분한 설명으로 환자를 이해시키는 것이 반드시 필요하며, 수술전의 철저한 해부학적 분석과 계획 하에 적절한 수술방법을 능숙하게 사용해야 될 뿐 아니라 수술후에도 충분한 기간동안 세심하고 완벽한 고정과 조작을 가해야 하며 장기간의 지속적인 관찰을 통하여 외비의 역동학적인 변화에 적절히 대처할 수 있는 술자의 풍부한 경험과 능력이 필요하다고 사료된다.

결     론

   저자들은 교정 비성형술 후 나타나는 여러가지 변형들을 분석하여 외비의 부적절한 변형이 수술 후 상당한 시간이 경과한 후에도 발생한다는 사실을 확인하였으며, 저자들의 경우 비배부 확장이 가장 많은 빈도를 차지하였다. 이러한 비배부 확장을 최소화하기 위해서는 수술당시의 정확한 절골과 완벽한 고정이 필수적이며 수술 후에도 부종의 감소에 따른 세심한 고정이 필요하다. 또한 반복적인 절골을 시행하여 연부조직이 필요 이상으로 손상되는 것도 피해야만 한다. 특히 비내접근법을 이용한 교정비성형술은 골절선을 직접 눈으로 확인할 수도 없으며, 단지 술자의 경험과 주위조직의 유동성 등으로 짐작할 수밖에 없기 때문에 정확한 수술의 결과를 예측하기 힘들며 그에 따른 외비의 변형도 발생할 수 있는 것이다. 더욱이 미용성형이라는 관점에서 볼 때 이러한 외비의 변형은 환자와 의사 모두에게 심한 스트레스가 아닐 수 없다. 따라서 교정 비성형술은 능숙한 의사에 의한 완벽한 기술과 술후 처치가 요구되는 수술이며 수술 후에 발생할 수 있는 여러가지 변형의 가능성을 이해하고 예측할 수 있어야 하는 일련의 연속적인 과정이며, 이를 위해서 철저한 수술전 분석과 완벽한 수술방법, 그리고 장기간에 걸친 꾸준한 관찰이 필요하다는 결론을 얻었다.

1. Tardy ME Jr. Dynamics of rhinoplasty. In: Tardy ME. editors. Rhinoplasty, the art and the science. 1st ed. WB Sounder Co;1997. p.188-275.

2. Tardy ME Jr, Schwarts MS. The evolution of the rhinoplasty outcome: Long-term results. In; Daniel RK. editors. Rhinoplasty, Aesthetic plastic surgery. 1st ed. Little Brown Co;1993. p.779-814.

3. Lee SH. Dynamics of rhinoplasty. In; Joung DH, editor. Proceeding of the 3rd. Rhinoplast workshop;1999. Nov 21: Department of otorhinolaryngology, College of medicine Inha university;1999. p.15-9.

4. Tebbettes JB. Osteotomies. In; Tebbettes editors. Primary Rhinoplasty. A new approach to the logic and the techniques. 1st ed. Mosby Inc.;1998. p.225-60.

5. Thomas JR, Griner NR, Remmler DJ. The relationship of lateral osteotomies in rhinoplasty to the lacrimal drainage system. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:362-7.

6. Padovan IF, Jugo SB. The complications of external rhinoplasty. Ear Nose Throat J 1991;70:454-7.

7. Webber WB. Rhinoplasty: the importance of consistent documentation and significant long term follow-up. Plast and Reconstr Surg 1987;4:647-57.

8. Back SI, Joung DH, Min YG. Rhinoplasty. In; Min YG. editor. Clinical Rhinology. 1st ed. Seoul: Ilchokak Publishing Co., Ltd.;1997. p.507-65.

9. Constantinides MS. The long term effects of open cosmetic septorhinoplasty on nasal air flow. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:41-5.

10. Eviatar A, Myssiork D. Repair of nasal septal perforation with tragal cartilage and perichondrium graft. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;100:300-20.

11. Romo T, Foster CA, Korovin GS, Sachs ME. Repair of nasal septal perforation utilizing the midface degloving technique. Arch Otolaryngol Nead Neck Surg 1988;144:739-42.

12. Toriumi DM, Johnson CM. Open structure rhinoplasty: Featured technical points and long-term follow-up. Facial Plast Surg Clin N Am 1993;I:1-22.