서     론

   두경부 암종의 치료의 성패는 원발부위와 함께 경부의 치료에 의해 좌우된다. 실제 경부의 치료실패가 환자의 생존율을 낮추는 원인이 되는 경우가 많다. 림프절 전이가 없는 군과 림프절 전이가 있는 군의 생존율 비교에서도 전이가 있는 군에서 생존율이 약 50% 정도 감소하며 재발률과 원격전이의 증가를 초래한다고 한다.¹⁾ 이상적인 경부림프절 전이의 치료를 하기위해서는 치료전 경부에 대한 세밀한 평가가 있어야 한다. 과거에는 임상적으로 촉진에만 의존하였으나 최근 초음파, CT, MRI와 같은 영상 진단 매개체의 발전으로 보다 정밀한 정보를 얻을 수 있다. 하지만 영상 진단 매개체를 이용한 경부의 평가도 오류가 있어 국내 여러문헌에 보고된 잠재전이율은 17~37%까지 다양하게 보고^2-4)되고 있다.
   이러한 임상적 N0 경부의 치료에 대해 원발부위만을 치료한 후 경부전이가 나타났을때 치료를 하자는 의견과 원발부위의 치료와 동시에 예방적으로 치료를 병행하자는 의견으로 논란이 많다. 원발부위를 방사선조사로 치료 할 경우 대부분의 경우 경부에 대해 예방적으로 방사선 치료를 병행하나, 수술로 치료 할 경우 예방적 경부청소술을 동시에 시행하기도 하지만 환자에게 불필요한 수술이 될 수도 있으므로 신중히 결정되야 할 사항이다. 원발부위와 함께 경부청소술을 시행시 합병증, 사망률 등이 거의 증가하지 않으며 일부 환자에서는 경부청소술을 시행하는 것이 원발부 접근을 용이하게 해준다는 주장⁵⁾이 있는 반면 경부청소술의 합병증과 의료 비용의 증가, 침범되지 않은 림프계의 제거로 인한 면역기능에 손상을 줄 수 있고, 환자의 생존율을 높인다는 전향적인 연구가 부족하다는 측면에서 이러한 술식을 반대⁶⁾하는 주장도 있다. 이에 저자들은 예방적 경부청소술을 시행한 환자들에 대한 임상적 평가를 통해 임상적 N0 경부에서 예방적 경부청소술의 유용성을 검토하여 두경부암과 경부림프절 전이 치료에 도움을 얻고자 하였다.

재료 및 방법

대  상
   1989년 1월부터 1998년 8월까지 계명대학교 의과대학 이비인후과학교실에서 두경부 편평세포암종으로 진단받고 예방목적의 경부청소술을 시행받은 38예(56측)를 대상으로 하였다.
   원발부위 및 경부림프절의 병기 분류는 American Joint Committee on Cancer(1997)의 분류에 따랐다. 성별 및 연령분포는 남자 32예, 여자 6예로 남자가 많았고, 40대 3예, 50대 8예, 60대 22예, 70대 이상이 5예였다. 원발부위별로는 후두암이 27예(71.1%)(성문암 8예, 성문상암 16예, 경성문암 3예), 인두암 5예(13.1%)(하인두암 4예, 구인두암 1예), 구강암 6예(15.8%)(설암 5예, 협부점막암 1예) 였다. 원발부위의 병기는 T1 4예, T2 15예, T3 14예, T4 5예였다(Table 1).
   연구대상인 38예 모두 방사선 치료를 하지않고 초치료로 수술을 한 증례였으며 최소 추적기간은 13개월, 평균 추적 관찰기간은 4년 2개월이었다.

방  법

   대상환자의 병록지와 병리조직검사 기록지를 후향적으로 검토하였다. N0 경부의 진단방법은 촉진, 초음파, 컴퓨터 단층촬영 등으로 하였다. 임상적으로 경부림프절 전이에 대한 기준은 진찰소견으로는 림프절의 크기가 15 mm이상이거나 주위조직에 고정된 경우에 전이양성으로 판정하였고, 컴퓨터 단층촬영소견으로는 림프절의 크기를 기준으로 level I, II에서 15 mm이상, level III, IV, V, VI에서 10 mm이상, 후인두림프절에서는 8 mm이상, 크기가 borderline인 경우 모양이 원형일 때, 3개이상의 림프절이 모여있을 때, 중앙부 괴사가 있을 때 전이림프절로 간주하였다. 위와 같은 소견이 없을시 N0 경부로 간주하였다.
   경부청소술은 Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology(AAO-HNS, 1991)의 분류에 따랐고, 이 중 저자들의 연구대상 환자에서는 경부의 해부학적 기능을 보존하는 술식인 기능적 경부청소술(functional neck dissection)과 선택적 경부청소술(selective neck dissection)을 시행하였다. 예방적 경부청소술을 시행한 총 38예 중 양측 경부청소술을 18예에서 시행하였으며, 세분하면 기능적 경부청소술 32측, 선택적 경부청소술 24측이었고 선택적 경부청소술을 시행한 24측은 견갑설골상부청소술(supraomohyoid neck dissection) 20측, 측경부청소술(lateral neck dissection) 3측, 전경부청소술(anterior neck dissection) 1측이었다(Table 2).
   각 원발부위별 잠재전이율과 T-병기별 분류에 의한 잠재전이율이 통계적으로 유의한 차이가 있는지 검증하기 위하여 chi-square test를 실시하였다.

결     과

잠재전이율

   임상적으로 음성이면서 병리조직학적으로도 음성이었던 경우가 26예(44측), 임상적으로 음성이고 병리조직학적으로 양성인 경우가 12예(12측)로 잠재전이율에 해당하는 위음성율이 31.6%였으며 진단의 특이도는 68.4%였다.

예방적 경부청소술 후 잠재전이 림프절의 상태

   잠재전이가 있었던 12측의 N병기는 N1 11측, N2c 1측 이었다(Table 3).

원발부위와 T-병기에 따른 잠재전이율

   원발부위에 따른 잠재전이는 성문상암 16예 중 6예(37.5%), 성문암 8예 중 2예(25.0%), 경성문암 3예 중 1예(33.3%), 하인두암 4예 중 1예(25.0%), 설암 5예 중 1예(20.0%)였다. 원발부위별 잠재전이율은 성문상암에서 높게 나왔으나 통계학적 검증은 표본의 수가 적어 불가 하였다. 원발부위의 T 병기에 따르면 T1 4예 중 2예(50%), T2 15예 중 2예(13.3%), T3 14예 중 8예(57.1%), T4 5예에서는 잠재전이가 발견되지 않았으며 이에 대한 통계학적 검증도 표본의 수가 적어 불가 하였다. 조기병변(T1, T2)에서는 19예 중 4예(21.1%), 진행된 병변(T3, T4)에서는 19예 중 8예(42.1%)로 진행된 병변에서 높게 나왔으나 통계학적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 3).

예방적 경부청소술 후 재발 양상

   예방적 경부청소술을 받은 38예 중 4예(10.5%)에서 경부재발을 보였다. 경부재발을 보인 4예 중 1예는 예방적 경부청소술시 잠재전이가 확인된 경우였으며, 3예는 잠재전이를 발견할 수 없었던 예였다(Table 4).

경부청소술 후 합병증

   예방적 경부청소술을 실시한 38예 환자 모두 특별한 합병증은 발생하지 않았다.

고     찰

   경부의 림프절은 약 300개 정도로서 전신에 산재해 있는 림프절의 30% 정도를 차지하고 있으며 이러한 많은 림프조직은 외계의 이물이나 세균에 대한 방어는 물론 악성종양이 발생하였을 때 전신으로 파급되는 것을 막아주는 중요한 역할을 한다.그리고 악성종양이 경부의 림프절에 전이 되었다고 하여도 경부를 벗어나 원격전이를 하는데는 상당한 기간이 소요되며 이 단계에서 경부림프절은 종물로서 발견되기 때문에 치료에 신속히 대처할 수 있는 신호이기도 하다. 악성종양의 치료는 원발부위의 치료와 함께 경부에 대한 치료를 동시에 해야 환자의 생존율을 높일 수 있다.⁷⁾
   경부전이의 임상적 병기는 원발 부위의 병기와 함께 두경부 악성종양의 치료와 예후 판정에 중요하다. 심경부에 위치한 림프절의 경우와 비만형 환자의 경부에 대한 이학적 검진은 숙련된 검사자의 검진으로도 촉진이 용이하지 않다. 과거에는 세밀하고 반복적인 촉진에만 의존하였으나 현대 의학에서 방사선학적 검사가 발전됨에 따라 치료전 경부상태에 대해 많은 정보를 얻을 수 있다. 최근에는 전산화 단층 촬영, 자기 공명영상 등의 방사선 진단법, 세침흡인검사법 등의 방법으로 평가되어 수술전 경부 림프절 전이 여부를 보다 정확히 진단할 수 있게 되었다. 이학적 검진으로만 진단한다면 0~70%까지의 진단의 오차가 있을 수 있고 초음파의 경우 5 mm 이하의 림프절도 발견할 수 있으나 정확도는 70%를 넘지 않는다.⁸⁾ CT와 MRI의 정확도는 66~93% 정도로 비슷하며 초음파 감시하 세침흡인검사를 하면 정확도가 92%까지 보고된 연구도 있다.⁹⁾
   대체적으로 잠재전이율에 대해 외국 문헌에는 21~36%에 이른다고 보고되며^10-12) 국내 문헌에는 17~37%로 다양하게 보고^2-4)되고 있다. 저자들의 연구에서는 잠재전이율이 31.6%였으며, 다른 연구와 비교해 보면 다소 높은 잠재전이율을 나타냈다.
   N0 경부에서 예방적 경부청소술시 발견된 잠재전이 림프절은 술전 이학적 검진이나 방사선 검사로 간파되지 않을 만큼 크기가 작고 숫자도 적다. 이러한 잠재전이 림프절은 반대측 보다는 편측 전이율이 높지만 반대측으로도 전이가 갈수 있기 때문에 예방적 경부청소술시 양측을 동시에 치료하는 것이 옳은지 편측만 치료하는 것이 옳은지에 대해 의문이 있다. Chow 등¹³⁾은 하인두암에서 예방적으로 경부에 수술 또는 방사선 치료를 하지않은 반대측 경부에 높은 재발률을 보고하였으며 Choi 등¹⁴⁾은 양측 경부청소술을 시행한 하인두암 예의 25%, 성문상암의 15%가 반대측 잠재전이를 나타내 양측의 예방적 치료의 중요성을 시사하였다. 본 연구에서는 모두 18예에서 양측 경부청소술을 시행하였는데 반대측 경부청소술을 시행한 18측 중 1측(5.6%)만이 잠재전이가 있었다.
   잠재전이율은 두경부의 각 원발부위의 림프조직의 분포에 따라 다양하게 나타난다. 원발부위별 잠재전이율은 국외문헌에 의하면 성문에서는 3~4.8%로 잠재전이율이 낮으며 구강에서는 22~41%, 하인두에서는 36~56%, 성문상후두에서는 26~37%로 높은 잠재전이율을 보고하였다.^12)15-17) 국내문헌에도 대체로 성문에서는 0~4.8%로 낮은 반면 구강에서는 25~30%, 하인두에서는 50%, 성문상후두에서는 12~26%로 높은 잠재전이율을 보고하고 있다.^2)3)18) 저자들의 연구에서 각 원발병소에 따른 잠재전이율은 성문암에서 25.0%, 성문상암에서 37.5%, 하인두암에서 25.0%, 설암에서 20.0%로 나왔는데 원발부위별 잠재전이율은 다른 보고에 비해 큰차이가 없었으나 성문암에서는 다른 보고에 비해 높은 잠재전이율을 보였다.
   Kim 등¹⁸⁾의 연구에서는 원발부위의 병기는 잠재전이와 무관하며 잠재전이에 관련된 인자는 원발부위 그 자체라고 하였으나 다른 Kim 등²⁾의 연구에서는 조기병변에서 잠재전이율이 14.3%, 진행된 병변에서의 잠재전이율이 22.2%로 보고하였고, Yang 등¹⁹⁾의 연구에서도 조기병변의 성문암과 진행된 병변의 성문암의 잠재전이율의 비교에서 조기병변에서는 0%, 진행된 병변에서 19%로 보고하여 진행된 병변에서 높게 나왔다. 본 연구에서는 T1 4예 중 2예(50%)의 잠재전이와 T4 5예에서 잠재전이가 없는 등 적은 증례수에 의한 표본오차로 병기와 잠재전이율과의 관계는 의미가 없었다.
   Pitman⁷⁾은 임상적 N0 경부에 대한 예방적 경부청소술의 적응은 잠재전이율이 20%를 상회할 때 적응이 된다고 보고하였다. 이 20%라는 수치는 경부청소술과 관련된 수술 전후에 생길수 있는 위험도와 경부청소술을 시행하였을 때 환자의 생존율을 어느정도 높일 수 있는가에 대한 분석적 연구에서 나왔다. Ogura 등⁵⁾의 연구에서 10%의 생존율의 상승을 가져온다면 예방적 경부청소술은 정당화 될 수 있다고 하였다. Pitman⁷⁾은 20%의 잠재전이가 있다면 환자의 생존율은 10%정도 떨어지므로 잠재전이의 가능성이 20%를 상회할 때 예방적 경부청소술을 한다면 환자의 생존율 10%를 높일 수 있기 때문에 예방적 경부청소술은 정당한 술식이 될 수 있다고 하였다. 본 연구에서의 전체적인 잠재전이율 31.6%는 이러한 맥락에서 본다면 예방적 경부청소술이 의의가 있음을 시사할 수 있겠다.
   경부 재발암은 경부 청소술시 제거되지 않은 림프절이나 술중 암세포에 의한 오염으로 발생할 수 있으며 수술에 의해 림프액의 정상적 순환이 막히는 경우 측부 순환에 의해 반대편이나 다른 부위에 재발될 수 있다. Weissler 등²⁰⁾은 두경부암 환자 166예에서 예방적 경부청소술, 예방적 방사선조사 또는 예방적 경부청소술과 방사선조사의 병합요법을 시행한 세가지 예방적 치료법과 치료를 하지 않은 군을 비교하였는데 예방적 치료를 한 군에서는 6~10%의 경부 재발률을 보였는데 치료를 하지 않은 군에서는 25%의 경부 재발률을 나타내 예방적 방사선조사나 예방적 경부청소술이 모두 유용성이 있는 치료라고 주장을 하였다. Byers 등¹⁵⁾은 임상적 N0 경부에 대한 예방적 경부청소술 후 재발을 보고하였는데 경부청소술만으로 치료를 하였을 경우 5.2%, 술후 방사선 치료를 병행하였을 경우 1.7%의 재발률을 보고하였다. Spiro 등²¹⁾은 병리조직학적으로 음성인 경부림프절에서 약 5%의 경부재발률을 보고하였으며 Park 등³⁾은 예방적 경부청소술 후 경부재발률 10.0%, Kim 등²⁾은 예방적 경부청소술 후 경부재발률 12.8%, Pitman 등¹²⁾은 예방적 경부청소술 후 병리조직학적 N0(pN0)에서 4.1%, 병리조직학적 N＋(pN＋)에서 4.3%로 보고하였다. 본 연구에서 재발된 경우는 4예(10.5%)로 다른 연구와 큰 차이 없이 비교적 낮은 재발률을 보였다. 재발을 보인 4예 중 1예는 기능적 경부청소술시 잠재전이가 확인된 예였고 편측의 Level Ⅰ에서 재발이 발견되었으며, 나머지 3예는 견갑설골상부청소술을 시행하여 잠재전이가 발견되지 않았던 예였는데 각각 편측의 Level I, II, VI에서 재발을 보였다.
   경부청소술의 합병증으로는 주요 신경의 손상, 출혈, 공기혈전, 경동맥동반사(carotid sinus reflex), 뇌졸중, 유미유출(chylous fistula), 기흉, 출혈, 창상감염, 안면부종, 타액루, 유미흉(chylothorax) 등이 보고되고 있으나 본 연구에서는 전례에서 특별한 합병증은 발생하지 않았다.

결     론

   저자들의 예방적 경부청소술의 경험에서 비교적 높은 잠재전이율(31.6%)을 보였고 수술로 인한 특별한 합병증은 없었기에 원발부위와 병의 진행정도에 따른 잠재전이 가능성을 대비하여 임상적 N0 경부에서 예방적 경부청소술을 고려하는 것이 바람직하다고 생각된다.

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