서     론

   삼출성 중이염은 대부분 장기간의 약물치료를 요하는 질병으로 알려져 있으며 이 경우 항생제의 장기 사용에 따른 부작용과 경제적인 부담이 문제가 될 수 있다. 중이강 내의 삼출물을 제거하기 위한 기존의 방법들로 고막절개술등이 시도되어 왔으나 이는 일시적인 효과일뿐 치료 성적에는 별 도움을 주지 못한다는 것은 이미 밝혀진 사실이다.¹⁾²⁾ 또한 현재 약물 치료로 치유되지 않는 삼출성 중이염의 가장 좋은 치료방법으로 알려져 있는 환기관의 삽입술은 이물반응을 유발하거나, 고막의 유착과 영구적 천공등의 부작용이 생길 수 있고 경우에 따라 필요 이상의 긴 유치시간으로 인한 환자의 일상생활의 불편이 있을 수 있으며 환기관의 제거를 위한 시술이 필요할 수 있다는 단점이 있다. 또한 소아에서는 전신마취가 필요한 경우가 많으므로 경제적, 심리적 부담이 크다. 삼출성 중이염에 레이저를 사용한 것은 외국에서도 최근의 일인데, 1996년 Silverstein이 삼출성 중이염환자 70귀의 고막을 레이저로 치료하여 발표하였다.³⁾ 저자들은 국내에서 처음으로 CO₂ 레이저를 사용한 고막절개술을 시행하여 중이 삼출물의 제거와 고실환기의 유지를 시도하였다. 본 연구를 통하여 레이저 고막절개술이 삼출성 중이염의 치료 기간을 줄이는데 도움을 줄 수 있는 가를 알아보고자 하였다. 또한 레이저 고막절개술의 부작용의 유무를 확인하고 치료의 경제성을 고려하여 향후 레이저 고막 절개술이 삼출성 중이염의 단일 치료방법의 하나가 될 수 있는가 하는 문제를 밝히는데 있어 시도적인 연구가 되었으면 한다.

재료 및 방법

   1998년 3월부터 1999년 5월까지 대동병원 이비인후과에 내원하여 삼출성 중이염으로 진단되거나 급성중이염후 삼출성 중이염으로 진행된 만 2세부터 13세까지의 환자중 3주이상 약물치료에 낫지않는 환자를 대상으로 하였다. 삼출성중이염의 진단과 재발의 기준은 주로 현미경으로 관찰한 고막의 육안적 소견과 pneumatic otoscope에 의존하였고, 필요한 경우 임피던스 청력검사도 사용하였다. 방법은 협조가 잘되는 5세 이상의 대부분의 소아에서는 Sharplan CO₂ 레이저(Model 20C)를 외래 현미경에 부착시켜 국소마취(외이도내 10% Xylocine 스프레이)하에 시행하였고, 만 4세 이하의 유아 10귀(6명)에서는 정맥마취하에 수술실에서 시행하였다. 레이저 사용법은 초점의 크기를 넓게하는 defocus beam technique으로 1~2회 시행하였고, 레이저가 나가는 부위는 고막의 전하방부 또는 전상방부위에 하도록 하였으며, 레이저 시술후 가능하다면 중이강내의 내용물을 흡인하였다. 추적기간은 레이저 시술후 1,3주 그리고 1,3개월 단위로 하였으며, 레이저 고막절개술을 시행한 환자에서 고막이 치유될 때까지 추적관찰이 가능하였던 66귀(40명)를 대상으로 하여 천공의 크기, 환기기간, 추적 관찰기간, 재발율 그리고 비용효과 등을 중심으로 후향적으로 분석하였다.

결     과

   총 66귀를 대상으로 다음과 같은 결과를 얻었다.
   천공의 측정방법은 suction tip의 직경 1.5 mm를 기준으로 하여 대략 측정하였는데, 크기는 1.5 mm에서 3 mm까지인데, 53귀에서 2 mm로 시행하였고, 평균 2.1 mm 였다(Fig. 1). 환기유지기간은 1주에서 4주까지였는데, 49귀에서 2주였고, 평균 1.9주였다(Fig. 2). 천공의 크기가 클수록 환기기간이 긴 것을 알 수 있다(Fig. 3). 추적관찰 결과, 66귀중 18귀에서 삼출성 중이염이 재발하였는데, 재발율은 27%이고, 평균 재발기간은 3.2개월이었다. 레이저 시술의 합병증으로 본 대상에서는 지속적 천공이 남아있는 경우는 없었다. 약물치료와 비교하여 경제적인 측면을 고려할 때 비용과 서비스면에서 효과적이다. 레이저 고막절개술을 양귀에 시행후 비용을 5만원을 적용하여 1개월간의 약물치료에 비하여 절반이하이고, 환자의 병원 방문기간이 줄어 들었으며, 장기간 약물 치료의 부담을 줄일 수 있었다.

고     찰

   삼출성 중이염은 소아에서 흔한 질환의 하나로, 일부에서는 자연치료가 된다고도 하나,⁴⁾ 만성으로 진행될 경우 치료가 어렵다. 약물 치료 후 지속되는 삼출성 중이염의 치료에는 환기관 유치술이 현재는 가장 좋은 방법으로 알려져 있으나, 유치기간동안 일상생활의 불편이 따르며, 지속적 이루, 고실 경화증, 영구적 천공, 유착성 중이염등의 합병증이 따를 수 있다.¹⁾²⁾⁵⁾ 삼출성 중이염의 치료를 위하여 어느 정도의 환기유지기간이 필요한지는 정확하게 알려져 있지는 않으나, Armstrong에 의하면 2~3주면 적절한 것으로 알려져 있다.⁶⁾ Wilpzeski가 처음으로 실험동물의 고막에 CO₂ laser를 사용하였으며,⁷⁾⁸⁾ Goode가 처음으로 환자를 대상으로 CO₂ laser를 사용하였다.⁹⁾ Goode의 연구에서 영구적 천공이라는 문제점이 발생하였는데, 1예는 천공의 크기가 5 mm로 큰 경우이고, 일례는 고막이 아주 얇아 단층만 남아 있던 경우이다. 최근에는 Silverstein등이 성인과 소아 70귀를 대상으로 하여 좋은 결과를 얻은 바 있다.³⁾ 이들은 내과적 치료에 반응하지 않는 삼출성 중이염환자와 비정상적인 이관 기능을 가진 환자를 대상으로 하여 천공의 크기는 평균 1.6 mm, 환기유지기간은 평균 3.14주 라는 결과를 얻었고, 최소한 3개월이상 추적 관찰 후 16~22%의 재발율을 나타내었다. 본원에서는 유소아의 삼출성 중이염환자만을 대상으로 하였으며, 삼출성중이염의 진단의 기준은 주로 현미경으로 관찰한 고막의 육안적 소견과 pneumatic otoscope를 기준으로 하였고, 필요한 경우 18명(45%)에서는 임피던스 청력검사도 사용하였다. 레이저 치료의 기준으로는 최소 3주이상 약물치료해도 낫지않는 삼출성 중이염환아를 대상으로 하였다. CO₂ laser는 Sharplan laser(Model 20C)를 사용하였고, adaptor를 사용하여 외래현미경에 장착하였고, 레이저 사용법은 가능한 소아의 레이저에 대한 두려움과 통증을 완화시키기 위하여 초점의 크기를 넓게하는 defocus beam technique(power：15~20 wt, duration：0.1 sec, mode：single )으로 1~2회 시행하였다. 레이저가 나가는 부위는 고막의 전하방부 또는 전상방부위에 하도록 하였는데, 전상방부위가 레이저 시술하기가 쉬워서 전상방부위에 시술한 경우가 많았다. 천공의 크기는 가능한 약 2 mm를 유지하도록 노력하였으며, 기왕에 발표되었던 Goode와 Silverstein의 논문을 참고하였다.³⁾⁹⁾ 레이저 실시후 가능하다면 중이강내 내용물을 흡인하였으나, 협조가 잘 되지않는 경우에는 흡인하지않고 ear drop만을 사용하였는데 문헌에 의하면 ear drop 사용 유무와 환기 유지기간에는 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있다.³⁾ 추적 관찰기간은 1개월에서 10개월까지 다양한데, 66귀중 21귀를 3개월이상 추적 관찰하였다. 환기관 유치술과 비교해볼 때 환기 유지기간이 짧으나, 현재까지는 환기관 유치술을 시행했을 때의 합병증인 지속적인 이루, 영구천공, 그리고 추후 지속적으로 관찰이 필요하지만 장기적으로 발생하는 고막경화¹⁾ 등은 거의 없었다. 레이저 고막절개술은 대부분 소아에서 국소마취가 가능하기에 일차적으로 시도해 볼 수있고, 레이저 시술 후 재발한 경우 수술적 방법으로 환기간 유치술과 아데노이드절제술 등을 고려 할 수 있겠다. 급성 삼출성 중이염은 약물 치료후에도 10~40%까지 저류액이 지속된다고 한다.¹⁰⁾ 레이저 치료의 재발율이 본원에서는 27%로 약물치료와 비교해 볼 때 재발율에서는 큰 차이가 없다고 생각하나, 비용과 서비스적인 측면을 고려할 때 효과적이다.¹¹⁾ 현재 삼출성 중이염치료에 사용하고 있는 항생제(예；Augumentin, Lorabid, Ceclor)들과 비교해 볼때, 체중 20 kg 만 5세 소아에서 4주간 약물치료 비용은 진찰비를 합쳐 약 10만원이 훨씬 넘는다. 레이저 고막절개술을 양귀에 시행시 비용을 5만원을 적용할 때, 경제적이라 할 수 있겠다. 그리고, 항생제를 장기간 복용시 나타나는 내성균주의 출현을 줄일 수있고 시술후 병원방문기간을 단축하여, 기타 여러 가지 환자 보호자의 부담을 줄일 수 있다.

결     론

   삼출성 중이염에 레이저를 사용한 것은 외국에서도 최근의 일이고 국내에서는 발표된 바 없어 비교대상이 부족하여 결론을 내리기 쉽지 않으나, 저자들의 연구결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
   레이저 고막절개술은 대부분 외래에서 시행이 가능하며, 출혈이 없고, 시술로 인한 문제점은 없었다.
   약물치료와 비교할 때 비용과 서비스면에서 효과적이었다.
   그리고 추적 관찰기간이 짧으나, 환기관 유치술 후 나타날 수 있는 합병증은 현재까지 나타나지 않았다.
   레이저 고막절개술에 관해 향후 단순 고막절개술과의 비교도 필요하고 장기적인 연구 관찰을 하여야 하겠지만, 본 연구에 의하면 천공의 크기를 약 2 mm로 유지하면 약 2주간의 환기기간을 유지할 수 있어 삼출성 중이염의 하나의 치료방법이 될 수 있다 하겠다.

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