서     론

   타액관 암종은 타액관내와 조직내로 침윤하는 양상을 보이는 조직학적으로 특징적인 악성 종양이다. 이 종양은 조기에 국소 침범과 원격 전이를 하여서 고도의 악성으로 생각되며 이 종양에 의한 사망률은 70%가 넘는 것으로 보고되고 있다.¹⁾ 또한 이 종양은 조직학적으로 유방, 전립선에서 원발한 도관 악성 종양과 유사하여 감별을 필요로 하는 질환이다.
   이 질환은 1968년 Kleinsasser가 처음 5예를 보고한 이후로 간헐적이지만 꾸준히 보고되어 왔고, 최근에는 면역조직화학적 관점에서 연구가 많이 진행되고 있다.^1-5) 국내에서는 1992년과 1997년에 이하선 부위에 발생한 타액관 암종의 증례 보고가 있었으나, 악하선에서 발생한 타액관 암종의 보고는 없었다.⁶⁾⁷⁾ 저자들은 악하선과 이하선에서 발생한 타액관 암종 2예를 보고함으로써, 타액선 종양에서 감별 진단의 하나로 그 병태, 진단, 치료를 논의하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   72세 남자 환자가 1달전부터 발생한 우측 악하선 부위의 종괴와 감각 이상을 주소로 1999년 7월 13일 내원하였다. 과거력상 당뇨가 있었고 흡연력은 30 pack-year이었으나 기타 다른 소견은 없었다. 신체 검진상 압통이나 통증이 동반되지 않고 주변 조직에 고정되지 않은 3×4 cm 크기의 종괴가 우측 악하선 부위에서 만져졌다. 경부 진찰상 우측 경정맥 림프절군이 다발성으로 종대된 소견과 우측 악하 림프절군이 커져 있는 소견이 관찰되었으나 반대편 경부 림프절 종대는 관찰되지 않았다.
   우측 악하선 종괴에 대한 세침 흡인 검사에서는 부적절한 표본으로 보고되었고 이어 시행한 경부 전산화 단층촬영과 자기 공명 영상에서 우측 악하선 부위 3×3 cm 크기의 경계가 불명확한 종괴가 발견되었다. 이 종괴는 하악골과는 떨어져 있는 양상이었고 주변에 다발성의 림프절 종대를 동반하고 있었으며 다발성 우측 경정맥 림프절군의 종대가 관찰되었다(Fig. 1).
   1999년 7월 30일 전신마취하에 apron형 피부 절개를 하여 우측 변형적 경부 전청소술(modified radical neck dissection)과 악하선 절제술을 시행하였다. 수술시 흉쇄유돌근과 내경정맥은 절제되었고 부신경은 보존되었다. 종괴는 우측 악하선내 3.5×2 cm 크기의 회백색 형태를 띄고 있었고 경계는 불명확하였다. 병리 생검 결과, 타액관 암종으로 악하선 주변 연부 조직의 침범이 있었고, 다발성의 종양 색전(tumor emboli), 혈관 주변 침윤, 경정맥 침범, 신경 및 신경 주변 침범 등이 있었다(Fig. 2). 우측 림프절군은 23개중 22개에서 종양의 침범이 있는 것으로 보고되었다.
   수술 후 수술부위에 장액성의 삼출액 축적이 있어서 6회의 흡인을 시행하였으나 이외의 특별한 문제는 없었고 환자는 수술 후 4주째 방사선 치료(7000 Gy)를 시작하였다.
   술후 7개월째 다시 우측 후경부에 2×2 cm의 종괴가 발견되었고 세침 흡인 검사상 악성이 의심되는 소견이 보고되어 경부 전산화 단층촬영을 실시하였다. 경부 전산화 단층촬영 결과 악하 림프절의 종대와 우측 후경부에 2×2 cm의 재발로 보이는 종괴가 발견되었고 혈관내 종양의 색전을 시사하는 소견이 보였다. 이어 시행한 골주사 핵의학 검사에서 T2~T4에 조영 증강이 보였고 흉추 및 요추 자기 공명 영상으로 T2~T4 부위에 전이가 되었음을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 환자는 2000년 6월 현재 증상 완화를 위한 방사선 치료(palliative radiation therapy) 중에 있다. 

증  례 2：
   74세 남자 환자가 1달 전 시작되어 급속히 커지는 양상을 나타내는 우측 이하선의 종괴를 주소로 1999년 12월 27일 내원하였다. 문진상 체중 감소, 안면 마비, 애성 및 연하곤란 등의 증상은 없었다. 종괴는 우측 이하선 부위에서 5×5 cm 크기로 단단하게 만져졌으며 주위 조직과 고정되어 있었고 압통이나 통증은 없었다. 경부 진찰 소견상 림프절 종대의 소견 및 기타 이상 소견은 없었다.
   외부병원에서 시행한 세침 흡인 검사상 미분화성 선암(adenocarcinoma, poorly differentiated, high-grade malignancy)으로 보고되었고 외부 병원 경부 전산화 단층 촬영과 본원에서 시행한 자기 공명 영상에서 주위와의 경계가 불명확한 5×5 cm 크기의 우측 이하선 종괴를 확인할 수 있었고 위치상 안면신경 경로를 점유하고 있었으며 피하조직 및 이개 피부를 침범하는 소견이 관찰되었다(Fig. 4).
   골주사 핵의학 검사에서 원격전이의 소견이 없어서 수술을 결정하고, 2000년 1월 10일 전신마취 하에 안면 신경 절제 및 우측 경부 Level Ⅱ 림프절 절제술을 포함하는 우측 광범위 이하선 전절제술을 시행하였고 우측 이개의 하단부 일부를 같이 절제하였다. 수술시 피부 각 경계부위와 절제 경계 부위에서 나간 냉동 조직 절편 검사에서 모두 종양이 없음을 확인하였다. 종괴는 이하선의 천엽에서 심엽에 걸쳐 4.5×2.7 cm 크기의 균질한 양상이었고 안면신경을 감싸고 있어서 신경의 분리는 불가능하였다.
   병리 생검 결과는 타액관 암종으로 나왔으며, 피하 조직 및 신경 주위 조직으로 침범이 있었고 다발성의 종양 색전이 발견되었다(Fig. 5). 수술의 절제 경계에서는 종양이 발견되지 않았으나 우측 경부의 림프절군은 6개중 1개에서 종양의 전이가 발견되었다.
   수술 후 3주째부터 방사선 치료를 시작하였고, 2000년 2월 22일 방사선 치료 도중 수술한 우측 경부 부위에 다시 3×3 cm 크기의 종괴가 발견되었다. 세침 흡인 검사상 악성이 의심되었고, 이어 시행한 경부 전산화 단층 촬영에서 2.5×2 cm 크기의 재발성 종괴가 우측 이하선 부위에서 발견되어 고식적 방사선 치료(palliative radiation therapy)를 시행하였다. 2000년 3월 이후 환자는 외래 추적 관찰이 중단된 상태이다.

고     찰

   타액관 암종(salivary ductal carcinoma)은 타액관의 분비부에서 발생한 종양의 하나이며, 타액관의 중간부에서 발생한 선방세포암종(acinic cell carcinoma), 종말도관암종(terminal duct carcinoma)과는 구분되는 질환이다.⁴⁾
   현재까지의 보고에 의하면, 발병 연령은 50세에서 70세 사이에서 호발하고, 남자에서 3~5배 호발한다고 알려져 있다.^1-4)6)7)
   임상 양상은 급속히 성장하는 무통성의 종괴로 처음 증상이 나타나고 침범된 장소에 따라 안면 신경 마비의 증상을 보이는 경우도 있고,1) 종괴가 진행된 경우 종창 및 통증을 나타낸다.³⁾ 주로 이하선에서 많이 보고되었지만(>84%), 악하선, 상악골의 소타액선, 구개 및 협부의 소타액선에서 발생한 보고도 있다.³⁾⁴⁾ 본 증례 1, 2에서도 무통성의 종괴로 처음 증상이 나타났고 증례 1에서는 감각 이상이 동반되었는데 신경 마비의 증상은 없었다.
   진단 방법은 전산화 단층촬영 또는 자기 공명 영상으로 종양의 파급정도 및 경부 림프절의 침범 정도를 평가할 수 있지만, 조직병리 검사에 의한 확진이 필요하다. 진단 방법으로 흡인 세포 검사에 대하여는 이견이 있다. Domson 등은 이 검사 방법으로 타액관 암종의 특징적 병리 소견을 확인할 수 있어서 진단이 가능하다고 하였으나,⁸⁾ Khurana 등은 위음성 판정 가능성이 있어서 조직병리 검사에 의한 진단이 필요하다고 하였다.⁹⁾
   병리학적 소견으로는 타액관내 침윤성의 암종을 가지고 있는 미분화성 상피암이고, 명백한 타액관내의 침윤성 암종의 소견이 타액선의 타 종양과 구분되는 점이다.¹⁾
   광학현미경상 확장된 타액관내에 상피성 증식을 보이며 종양 세포들은 둥글거나 다각형의 모양을 보이며 핵소체(nucleoli)가 두드러지고 세포질이 풍부한 양상을 보인다. 중심부에는 괴사 조직으로 되어 있으며 주변부에는 근상피 세포가 관찰된다.²⁾ 주변 기질에는 유리질화(hyalinization)가 많이 관찰되며, 상피세포암과 다른 조직학적 특징은 세포간 연결(intercellular bridge)이 없고 세포의 각화현상(keratinization)이 없다는 점이다.⁴⁾ 또한, 주변부에 광범위한 염증과 국소적 림프절 침윤현상 및 신경 주위 조직 침범을 나타내는데,⁵⁾ 본 증례에서도 다발성의 종양 색전, 혈관 및 신경 주변 침윤, 피하 조직 침윤 등이 관찰되었다.
   타액관내의 침윤성 부분은 세가지의 형태를 보이는데, 첫째 유두상 형태(papillary form), 둘째 망상 형태(cribri-form pattern), 셋째 중심성 괴사가 두드러진 면포상 형태(comedo form)로 나눌 수 있다. 이러한 병리 소견은 하나의 종괴에서 여러 형태가 섞여서 나타날 수도 있다고 보고되었다.¹⁾ 본 연구에서는 증례 1의 경우 면포상 형태(comedo form)로, 증례 2의 경우 유두상 형태(papillary form)로 나타났고 여러 형태가 혼재되어 있지는 않았다. 그리고, 이 세 형태는 유방암의 침윤성 도관암과 형태학적으로 유사하고 전립선 도관에서 발생한 암종과도 유사한 형태를 보인다.¹⁾ 따라서 타액선에서 위와 같은 병리 소견을 보이는 종양을 진단할 때 유방 및 전립선에서 원발한 암이 타액선으로 전이되었을 가능성을 배제하여야 한다.¹⁾ 또한 다형선종(pleomorphic adenoma)을 가지고 있던 환자에서 발생한 례를 보고하여 타액관 암종 내에 여러 아형(subtype)이 있음을 시사하였다.¹⁰⁾
   면역 조직화학 염색에 의해 원발 부위를 구분할 수 있는데, 타액관 암종의 경우 71%에서 carcino-embryonic antigen(CEA)에 대해 광범위하고 강한 형태로 염색되는데 비해, 유방에서 원발한 도관 악성 종양의 경우 CEA의 염색에서 모자이크 형태를 나타내며 일부에서만(6%) 양성으로 나온다. 또한 에스트로겐 수용체 단백질의 염색에서 타액관 암종의 경우 전례에서 음성으로 보고되었고, 유방에서 원발한 도관 악성 종양의 경우 약 50%에서 양성으로 보고되었다.⁵⁾
   이외에도 gross-cystic-disease-fluid-protein-15(GC-DFP-15) 염색에서 76%의 양성반응이 보고되었고, S-100 단백질 염색에서도 양성반응을 보이며, 29%에서 c-erbB-2 종양단백질의 과발현도 보고되었다.⁵⁾ 다른 보고에 따르면 c-erbB-2 종양단백질이 과발현되는 경우 나쁜 예후와 관련이 있다고 하였다. Ki-67 양성 반응은 종양의 증식 능력을 반영하는 것으로서, 정상 조직에서 약 4.7%의 양성을 나타내는데 비해 타액관 암종에서는 18.3%의 양성을 나타내어 높은 증식력을 나타낸다고 하였다.¹¹⁾
   치료는 광범위 절제술과 경부전이가 의심되는 경우 경부 림프절 청소술을 같이 시행하여야 하며, 술후 방사선 치료를 추가하는 것이 최선으로 되어있다.¹⁾⁴⁾ 이외의 항암 치료, 면역 치료, 호르몬 치료 등의 가능성이 거론되고 있지만, 추후 연구가 더 필요한 상태이다.¹¹⁾
   일반적으로 타액관의 중간부(intercalated portion)에서 발생한 종양의 경우 종양의 성장 속도가 느리며 예후가 양호한 것으로 알려져 있고, 타액관의 분비부(excretory portion)에서 발생한 종양의 경우 예후가 나쁘고 진행이 빠른 악성의 소견을 보인다.⁴⁾ Delgado 등에 의하면 타액관 암종 중에서 타액관내의 부분이 전체 종양의 90% 이상이고 주변으로의 침윤이 8 mm 이하인 경우 그렇지 않은 경우에 비해 예후가 좋음을 지적하였다.¹⁰⁾
   이 종양의 진행은 매우 공격적이고 치명적이여서 림프절과 혈관을 통해 전이를 잘하는 것으로 알려져 있는데,³⁾ 환자의 2/3에서 원격전이가 발견되며, 전이의 호발 부위는 폐, 뼈, 뇌로 보고되었다.¹⁾¹²⁾ 증례 1의 경우는 술후 7개월째 국소 재발과 척추로의 원격 전이가 발견되었으며 증례 2의 경우는 술후 40일째 국소 재발이 발견되었다. 종양과 관련된 사망률과 전이율은 각각 73%, 75%로 알려져 있고,¹⁾ 3 년 추적기간 동안 단지 30%의 생존율을 보인다고 하였다.⁵⁾ 특히, 젊은 나이에 진단된 경우, 원발 종양의 크기가 3 cm 이상인 경우, 악하선에서 발생한 경우에서 더 나쁜 예후를 보인다고 하였다.⁹⁾

1. Chen KTK, Hafez GR. Infiltrating salivary duct carcinoma-A clinicopathologic study of five cases. Arch Otolaryngol 1981;107:37-9.

2. Eriksen HE, Greisen O, Hastrup N. Ductal carcinoma of the patotid gland. J Laryngol Otol 1987;101:636-8.

3. Fayemi AO, Toker C. Salivary duct carcinoma. Arch Otolaryngol 1974;99:366-8.

4. Kumar RV, Kini L, Bhargava AK, Mukhrjee G, et al. Salivary Duct Carcinoma. J Surg Oncol 1993;54:193-8.

5. Wick MR, Ockner DM, Mills SE, Ritter JH, et al. Homologous Carcinomas of the Breasts, Skin, and Salivary Glands. -A histologic and immuno-histochemical comparison of ductal mammary carcinoma, ductal sweat gland carcinoma, and salivary duct carcinoma. Am J Clin Pathol 1998;109:75-84.

6. Park SK, Kim SH, Eom JW. A case of salivary duct carcinoma of the Stensen's duct. Korean J Otolaryngol 1992;35:148-52.

7. Park SH, Yoo DH, Kim KH, Koh ES. A case of salivary duct carcinoma in parotid gland. Korean J Otolaryngol 1997;40:695-8.

8. Domson KK, Wakely PE. Aspiration and Imprint Cytopathology of Salivary Duct Carcinoma. Cancer 1997;81:281-6.

9. Khurana KK, Pitman MB, Korourian S, Bardales RH, et al. Diagnostic Pitfalls of Aspiration Cytology of Salivary Duct Carcinoma. Cancer 1997;81 :373-8.

10. Delgado R, Vuitch F, Albores-Saavedra J. Salivary Duct Carcinoma. Cancer 1993;72:1503-12.

11. Hellquist HB, Karlsson MG, Nilsson C. Salivary Duct Carcinoma-A highly aggressive salivary gland tumour with overexpression of cerbB-2. J Pathol 1994;172:35-44.

12. Garland TA, Innes DJ, Fechner RE. Salivary Duct Carcinoma: An Analysis of Four Cases with Review of Literature. Am J Clin Pathol 1984;81:436-41.