서     론

   부갑상선 종양은 부갑상선 기능항진증을 동반하여 칼슘, 인산 및 골 대사에 이상을 초래하는 비교적 희귀한 질환으로 과거에는 그 진단이 설사나 골 증상 등 질환이 심해진 다음에 나타나는 증상으로 이루어졌던 증례가 많았다. 그러나 최근에 생화학 검사의 발달로 정기 검진을 통해 혈청 칼슘 측정¹⁾과 부갑상선 호르몬의 측정²⁾이 간편해져 과거에 비하여 조기 발견과 치료가 더 용이하게 되었다. 저자들은 최근 경험한 부갑상선 종양의 임상적 특성, 진단 방법, 수술 소견, 치료 결과 등을 검토하여 부갑상선 종양의 진단과 치료에 도움이 되고자 하였다.

재료 및 방법

   1995년부터 1999년까지 원자력병원 이비인후-두경부외과에서 수술을 시행하고 부갑상선 종양으로 진단된 7예의 임상 양상, 수술 전과 수술 후의 검사 소견, 병변의 위치 확인을 위한 검사, 수술 및 치료 결과를 진료 기록을 토대로 후향적으로 분석하였다.

결     과

병리조직학적 분류와 성별 및 나이

   병리조직학적으로 3예는 암종으로 진단되었으며, 3예는 선종으로 진단되었고, 1예의 환자에서는 갑상선 암 수술 시 우연히 발견된 경우로 혈관종으로 확진되었다. 선종 3예 중 1예는 추적 관찰 중 재발이 확인되었고, 추후에 다시 부갑상선 증식증으로 진단이 변경되었다. 7명의 환자 모두 여자였으며 평균 연령은 45.3세(21~64세)였다(Table 1).

증상 및 징후

   양성 종양 3예에서는 증상은 없었으나 정기 검진 시 우연히 고칼슘혈증이 발견되어 이에 대한 원인을 밝히는 검사로 진단되었고, 증례 5의 경우 검사도중에 골 증상을 호소하였다. 증례 1, 3에서는 전신 무력감이 있었고, 증례 1, 3, 5는 대사성 골 병변과 관련된 동통 또는 골절이 나타났다. 증례 1, 2, 7에서는 경부에서 촉진되는 종괴로 나타났다. 기타 다른 증상으로는 오심, 변비 등의 증상이 있었다(Table 2).

검사 소견

   수술 전 검사 소견에서는 6예에서 10.5 mg/dl 이상의 고칼슘혈증을 보였고, 7예에서 2.7 mg/dl 이하의 저인산혈증이 나타났다. 혈청 alkaline phosphatase는 증례 1, 2, 3, 5, 6에서 증가되어 있었다. 부갑상선 호르몬의 경우에는 검사를 하지 않은 증례 1과 증례 7을 제외하고는 모두 증가된 소견을 보였다. 그리고 술후 검사 소견에서는 증례 2, 4는 지속적인 저칼슘혈증을 보였고, 증례 2, 3에서는 술전에 증가되었던 부갑상선 호르몬이 감소된 소견을 보였다(Table 3, Figs. 1 and 2).

종양의 위치 확인을 위한 검사

   수술 전 종양의 위치 확인을 위해서 초음파촬영, 전산화단층촬영, 자기공명영상, 부갑상선주사 및 양전자단층촬영 등이 이용되었다. 증례 1, 2, 4, 5에서는 초음파촬영에서 부갑상선 종양의 위치가 확인되었으며, 증례 3은 전산화단층촬영에서는 위치가 판별이 되었으나 부갑상선주사에서는 발견하지 못하였다. 증례 5는 자기공명영상에서도 위치가 확인되었다(Fig. 3). 반면 증례 6은 부갑상선주사를 통해 위치를 확인하였다(Fig. 4). 재발한 증례에서는 증례 2*의 경우 자기공명영상으로는 발견하지 못하였으나 부갑상선주사에서 종양을 발견하였고, 증례 6*에서는 초음파촬영과 전산화단층촬영에서는 실패하였으나, 양전자단층촬영에서 양성 소견을 볼 수 있었다(Table 4).

수  술

   수술은 모든 환자에서 부갑상선 종양이 있는 한 개 이상의 부갑상선을 절제한 후 나머지 부갑상선에 대한 동결절편검사를 시행하여 정상임을 확인하였다(Fig. 5). 각 증례별 수술방법은 Table 5와 같다.

술후 합병증

   수술 후 거의 전례에서 일시적인 저칼슘혈증이 나타났으며, 또한 대부분에서 칼슘 경구투여로 수일 내에 정상 치를 보였으나, 증례 2, 5의 경우는 영구적인 저칼슘혈증이 발생하여 경구 칼슘제제와 비타민 D를 장기간 복용 중이다. 그 외의 반회후두신경 손상, 출혈, 감염 등의 합병증은 없었다.

재발과 추적 관찰

   암종인 증례 2는 수술 9개월째에 고칼슘혈증이 나타나 재발을 의심하였고, 부갑상선 호르몬 치를 측정하고, 자기공명영상 및 부갑상선주사 등의 검사를 시행하여 종양의 위치를 확인한 후 수술을 시행하였다. 수술은 좌측 부갑상선절제술 및 우측 부갑상선 조직검사를 시행하였고 암종의 재발을 확인하였다. 선종으로 진단되었던 증례 6은 좌측 부갑상선절제술 후 1년 2개월째 추적 관찰 중 부갑상선 호르몬의 증가 소견이 있어, 양전자단층촬영을 시행하여 우측 부갑상선 부위의 음영이 증가된 소견이 확인하였다. 수술은 우상 부갑상선절제술을 시행하였고, 조직검사에서 증식증이 확인되어 부갑상선 증식증으로 진단이 변경되었다. 암종 3예 중 2예는 3년 이상 추적 관찰 중으로 재발없이 생존 중이며, 1예는 소실되었다. 양성 종양 4예는 모두 1년 이상 추적 관찰하였으나 재발의 증거는 없었다.

고     찰

   부갑상선 종양은 한국에서는 비교적 드문 질환이다. 부갑상선 종양은 단일선종이 81%, 양측 선종은 6%, 다발성 부갑상선 증식증은 10%, 암종은 1% 이하의 빈도를 보인다.¹⁾ 본원의 경우 모두 7예 중 암종 3예, 선종 2예, 증식증 1예 그리고 해면상 혈관종1예로 이는 증례가 충분하지 않아서 비교할 수는 없다. 부갑상선 종양의 원인으로 소아기에 경부의 방사선조사 경력을 들 수 있는데, 정확히 밝혀진 것은 없고, 가족성 부갑상선 기능항진증 및 다발성 내분비종양 증후군(multiple endocrine neoplasia)과 동반된 형태로 나타나는 경우도 있다.³⁾⁴⁾
   부갑상선 종양은 대부분 부갑상선 기능항진증을 동반하게 된다. 그리고 그 결과 나타나는 고칼슘혈증에 의한 임상 증상은 매우 비특이적이어서 다른 질환들과의 감별이 매우 어려운 경우가 있다. 초기에는 전신 쇠약감, 변비, 다뇨, 오심 등의 증상을 일으키고, 진단 시에는 소화기 궤양, 요도 결석, 골 병변으로 인한 관절통, 요통, 병적 골절 등이 있을 수 있다.⁵⁾⁶⁾ 실제 본원에서는 양성 종양의 경우 무증상인 경우가 많았으나 악성 종양의 경우에는 다른 비특이적 증상의 동반이 많았다. 특히 과거에는 이러한 증상을 보이는 환자가 많았으나 최근에는 줄어드는 경향을 보였다. 신체 검사상 경부 종괴가 있으면 다른 임상 증상과의 관계를 면밀히 관찰하여 타 질환과의 감별이 필요하다. 검사 소견상 혈청 칼슘과 부갑상선 호르몬이 진단의 첫 단계가 된다.⁷⁾ 혈청 칼슘 치가 10.5 mg/dl 이상이거나 부갑상선 호르몬이 55 pg/ml 이상이면 경부초음파촬영, 전산화단층촬영, 자기공명영상, 부갑상선주사, 양전자단층촬영 등을 이용하여 병변의 위치를 확인할 수 있다. 경부초음파촬영의 경우 수술 전 위치 파악이나 초음파 시야에서 세침흡인 세포검사를 시행할 수 있고,⁸⁾ 일반적으로 70~80%의 발견율을 보이고 있으나⁹⁾ 암종과 선종을 감별하기는 힘들다. 전산화단층촬영의 경우 대부분의 부갑상선 선종은 조영 증강을 보이는 경계가 분명한 종괴로 나타나며, 보고에 따라 차이를 보이지만 약 80% 내외의 발견율을 보인다.¹⁰⁾ 종양을 발견하고 진단하는데 가장 중요한 요소는 종양의 위치보다는 크기이며, 0.5 cm 이상의 종양은 발견율이 크게 증가한다. 자기공명영상은 전산화단층촬영보다 공간 및 연부 조직 해상력이 훨씬 뛰어나, 수술 후 재발의 경우나 종격동 등의 비정상 위치의 질환을 예민하게 찾아낼 수 있고, 병소 진단에 88%의 정확도를 보인다.¹¹⁾ 부갑상선주사는 1981년 Ferlin 등¹²⁾에 의하여 ⁹⁹mTc/²⁰¹Tl subtraction scan이 처음 보고된 이후 부갑상선 종양의 진단에 많이 이용되어 왔다. Hauty 등¹³⁾이 그 동안 보고된 14개의 문헌을 분석한 결과에 의하여 부갑상선 선종의 위치를 파악하는데 82%의 예민도를 보고했으나, 그 후 위양성 및 위음성을 초래하는 여러 요인들이 알려졌다. 양전자단층촬영(¹⁸F-FDG PET)은 1974년 Ter Pogossian 등¹⁴⁾이 개발한 영상기법으로, 종양의 검출 및 병기 결정, 원발 종양의 발견, 종양세포의 분화도 평가, 종양 치료 후 효과 판정 그리고 재발의 판정에 이용될 수 있다. 재발의 진단에 있어 양전자단층촬영은 96.7%의 예민도와 78.9%의 특이도를 보인다.^15-17) 증례에서도 경부초음파촬영이나 전산화단층촬영의 경우 크기가 1.5 cm 이상의 종양의 경우에 있어서는 모두 발견이 가능하였으나, 재발한 증례에서는 효과가 없었다. 재발된 증례는 부갑상선주사와 양전자단층촬영이 효과가 있었다.
   부갑상선 종양에 의한 일차성 부갑상선 기능항진증의 치료는 내과적으로는 충분한 수액 공급과 이뇨제, 인산염, 에스트로젠 등을 투여할 수 있으며, 방사선 치료도 시행할 수 있으나 별로 효과가 없으며, 근본적인 치료는 외과적 제거로써 95% 이상 완치될 수 있다.¹⁸⁾ 수술은 대개 증상이 있는 환자에서는 혈청 칼슘 치가 11 mg/dl 이상 증가되었을 때 시행하며, 증상이 없는 환자에 대해서도 다른 방법으로 확진이 되었을 때는 외과적 절제가 필요하다. Wang¹⁹⁾은 혈청 칼슘 치가 계속적으로 11 mg/dl 이상이고 점차 증가되는 소견이 보일 때, 혈중 부갑상선 호르몬이 정상의 2배 이상 될 때, 소변 칼슘 배설량이 24시간당 250 mg 이상인 경우, 골 방사선 검사상 정상보다 표준편차의 2배 이상(2 standard deviation) 이상의 골 실질 감소나 신장기능장애를 보일 때는 수술의 적응증이 된다고 하였다. 하지만 이러한 적응증은 절대적인 것이 아니므로 추적 관찰 후 질환이 악화될 위험성이 있을 때 수술을 하는 것도 무방하다.
   수술을 하기 위해서는 부갑상선을 확인하여야 하는데, 갑상선 수술처럼 갑상선을 노출시킨 후 가능하면 무혈 시야에서 중갑상정맥을 찾아 결찰하고 갑상선엽을 전내측으로 견인하여 반회후두신경 및 하갑상동맥을 확인한다. 하부갑상선은 발생학적인 특성으로 분포가 다양하다. 약 50%에서 갑상선엽 하극(lower pole)의 측후방 부위 0.5 cm 이내의 하갑상동맥 분지 부근에 위치하며, 12.8%에서는 1 cm 이내에, 약 10%에선 종격동에 위치한다. 이에 비해 상부갑상선은 갑상선엽 중간 1/3의 후면에 반회후두신경이 후두로 들어가는 부위와 하갑상동맥이 갑상선 실질 내로 들어가는 부위에서 대부분 발견된다. 반대편 부갑상선도 같은 방법으로 찾으며 대부분 대칭으로 위치한다.²⁰⁾ 수술에 있어서 Wang¹⁹⁾은 처음 확인된 부갑상선이 커져 있을 때, 두 번째 확인된 것이 육안적으로 정상이면 부갑상선 선종으로 진단하여 한 개의 선종만을 절제하고, 만일 두 번째 부갑상선이 커져 있다면 증식증으로 진단하고 다른 쪽을 잘 찾아보아 4개 모두 커져 있다면 부갑상선 아전절제술, 즉 3개를 제거하고, 1개의 일부를 절제해야 한다고 말했다. 하나의 선종만이 발견되었을 때와 2 개의 선종이 발견되었을 때는 수술의 방법이 달라진다. 부갑상선을 찾아 확인하는 과정에서 2개의 선종이 발견될 때는 나머지 2개의 부갑상선을 확인하고 이들 중 정상으로 보이는 하나 또는 경우에 따라서는 2개의 부갑상선을 동결절편검사를 실시하여 확인하여 부갑상선 증식증이 아님을 확인하여야 술후 부갑상선 증식증을 남겨 두고 수술을 마치는 오류를 피할 수 있다. 정리하면 한 개의 선종이 있을 때는 선종을 먼저 제거하여도 무방하지만 2개의 선종이 있을 때는 부갑상선 증식증의 가능성이 있기 때문에 나머지 2개가 정상 부갑상선임을 확인한 후에 선종을 절제하는 것이 원칙이다. 부갑상선 암종의 가능성이 있다고 판단되는 환자에서 재발 가능성을 줄이기 위해 첫 수술에서 수술 중에 피막의 파열을 피하면서 완전 절제를 시행하는 것이 중요하다.
   수술 후 혈청 칼슘은 48시간 이내에 정상 회복되며 부갑상선이 칼슘에 대한 감수성을 회복하기까지 며칠 걸리므로 일시적인 저칼슘혈증이 발생되기도 한다. 수술 후 일시적인 저칼슘혈증인 경우에는 증상 발현 즉시 calcium gluconate 1.0 g을 서서히 정맥 주사하고, 매 8시간마다 1.0~2.0 g을 점적 정맥 주사하면 수일 내에 칼슘 투여가 필요 없게 된다. 저칼슘혈증이 수주간 계속될 경우에는 매일 1.5~2.0 g의 칼슘을 경구 투여하고, 비타민 D의 추가는 필요 없다. 수술 후 합병증은 지속적인 부갑상선 기능저하증, 출혈, 감염, 반회후두신경 손상 등이 나타날 수 있으나 약 2% 미만에서 발생한다. 본원의 증례에서는 2예에서 부갑상선 기능저하증이 발생되었고 경구 칼슘제제를 1년 이상 장기 복용 중이며, 다른 합병증은 없었다.

결     론

   저자들은 1995년부터1999년까지의 부갑상선 종양으로 진단된 7예를 대상으로 시행한 후향적 연구를 통하여 몇 가지 결과를 얻을 수 있었다. 초기 진단에 있어 혈청 칼슘, 인산, alkaline phosphatase, 부갑상선 호르몬과 같은 생화학 검사소견이 중요하였다. 7예의 조직학적 진단은 암종이 3예, 선종 2예, 그리고 증식증과 해면상 혈관종이 각 1예였다. 그리고 모두 여성으로 부갑상선 종양이 여성에게 호발함을 알 수 있었다. 부갑상선 종양의 병변 위치를 확인하기 위한 검사로는 초음파촬영, 전산화단층촬영, 자기공명영상, 부갑상선주사 그리고 양전자단층촬영 등이 이용되며, 재발한 증례에서는 부갑상선주사와 양전자단층촬영을 통하여 진단이 가능하였다. 수술 후 합병증으로 저칼슘혈증이 발생할 수 있고, 이에 대한 처치로는 경구 칼슘투여와 비타민 D의 투여가 필요하였다.

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