서     론

   코 부위의 종양 제거 수술이나 외상 등으로 인해 코의 결손이 생길 때에는 다른 조직들을 이용하여 결손부위를 재건하는 것이 필요하다. 이러한 결손을 재건할 때에는 순수한 미용성형술과는 달리 코의 모양과 기능이라는 두 가지 문제점을 고려하여 안면부 전체와 조화되고 정상적인 호흡기능을 할 수 있도록 하는 것이 중요하다.^1-5) 
   다양한 코의 결손은 결손의 위치, 크기, 그리고 깊이에 따라 피부이식, 국소피판, 원격피판 등을 이용하여 재건할 수 있다. 여러 방법 중 코의 주변의 조직을 이용하는 국소피판은 결손 부위의 피부와 색깔이나 감촉 등 그 성상이 같은 바로 옆의 조직을 이용하고, 코 부위의 병변을 제거할 때 같은 시야에서 수술하며, 절개선을 따로 만들지 않아도 되기 때문에 기능적, 미용적으로 가장 좋은 결과를 얻을 수 있어 비재건술에 많이 이용되고 있다.¹⁾⁶⁾
   저자들은 최근 3년간 본원에서 코 부위 종양의 제거 수술 후 국소피판을 이용하여 재건술을 시행한 7예의 임상적인 분석을 통하여 향후 치료의 지표로 삼고자 하였다.

대상 및 방법

   지난 1996년 1월부터 1999년 6월까지 3년 6개월간 충북대학병원 이비인후과에서 코 부위 종양의 절제 후 재건술을 시행받은 환자 7명을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 7명 중 남자가 6명이었고 여자는 1명이었으며, 평균 나이는 67세였다. 6명은 기저세포암으로, 나머지 1명은 일광각화증에 일부 편평세포암이 포함되어 있어 종양 제거 수술을 받은 환자였다. 평균 추적관찰기간은 16.9±11.6개월이었다(Table 1).
   재수술이나 박피술(dermabrasion)을 시행한 환자는 없었으며 나중에 미용적인 목적으로 비성형술을 시행받은 환자도 없었다. 환자의 병변이 발견된 때부터 수술때까지의 평균기간은 10.9개월이었다.
   종양을 제거할 때는 절제 변연부의 반복적인 동결절편검사를 통해 병변의 완전 제거를 확인한 후 재건술을 시행하였다. 전두부피판(paramedian forehead flap)을 이용하여 결손을 재건한 2명은 전신마취 하에서 1차 수술을 시행하였고, 피판경(pedicle) 절단을 위한 2차 수술 시에는 국소마취를 이용하였다. 나머지 5명은 모두 국소마취 하에서 수술을 시행하였다.
   결손이 비배부에만 있거나 비측부에만 있었던 4명중에서 3명은 능형피판(rhombic flap) 혹은 횡전피판(transposition flap)을 이용하였고, 나머지 1명은 병변이 분리된 두 곳에 있어 횡전피판술과 함께 후이개 부위의 피부에서 전층 피부이식술을 같이 시행하였다. 결손이 비배부와 비첨부에 걸쳐있거나 결손 부위가 큰 2명은 전두부피판을 이용하여 재건하고 3주 후에 피판경을 절단하였으며 공여부인 전두부는 일차 봉합하였다. 결손이 비익에만 있었던 1명은 횡전피판의 일종인 상부를 기저부로 한 비순피판(superiorly based nasolabial flap)을 이용하여 재건하였다(Table 1).

결     과

증  례 1：
   50세 남자 환자로 6개월 전부터 발생한 좌측 비측부의 직경 1.2×1.3 cm 크기의 기저세포암으로 종양을 절제한 후 능형피판을 이용하여 재건하였다(Fig. 1).

증  례 2：
   66세 남자 환자로 약 1년 전부터 생겨 서서히 크기가 증가하는 비배부 중앙의 직경 1.0×1.1 cm 크기의 일광각화증 및 편평세포암으로 종양을 절제한 후 단엽횡전피판(single lobed transposition flap)을 이용해 재건하였다.

증  례 3：
   74세 남자 환자로 약 13개월 전부터 발생하여 서서히 커지는 우측 비측부의 직경 1.0×1.3 cm 크기의 기저세포암으로 종양을 절제한 후 단엽횡전피판의 일종인 미간피판(glabellar flap)을 이용하여 재건하였다.

증  례 4：
   69세 남자 환자로 약 7개월 전부터 발생하여 서서히 크기가 증가하는 비배부의 직경 1.2×1.4 cm 크기와 우측 비측부의 약 1.0×1.1 cm 크기의 기저세포암으로 종양을 절제한 후 단엽횡전피판과 후이개 부위에서 전층 피부이식술을 이용하여 재건하였다.

증  례 5：
   55세 남자 환자로 약 10개월 전부터 발생하여 크기가 서서히 커지는 좌측 비익부의 직경 1.5×1.3 cm 크기의 기저세포암으로 종양을 절제한 후 횡전피판의 일종인 상부를 기저부로 한 비순피판을 이용하여 재건하였으며, 비순구(nasolabial groove)를 만들기 위해 누비봉합(quilting suture)을 피판에 시행하였다(Fig. 2).
 
증  례 6：
   74세 여자 환자로 약 18개월 전부터 발생하여 서서히 커지는 비배부의 직경 2.2×2.0 cm 크기의 기저세포암으로 내원하였다. 종양을 절제한 후 Doppler를 이용하여 활차상동맥(supratrochlear artery)을 확인하고, 이 동맥을 포함한 전두부피판을 이용하여 결손을 재건하고 전두부는 일차봉합하였으며 3주일 후에 피판경을 절단하였다.

증  례 7：
   80세 남자 환자로 약 10개월 전부터 발생하여 서서히 크기가 커지는 비배부 중앙의 3.0×2.8 cm 크기의 기저세포암으로 내원하였다. 종양을 절제한 후 Doppler를 이용하여 활차상동맥을 확인하고, 이 동맥을 포함한 전두부피판을 이용하여 결손을 재건하고 전두부는 일차봉합하였으며 3주일 후에 피판경을 절단하였다(Fig. 3).
   수술 후 종양의 재발이나 합병증은 추적관찰기간 중에 없었으며 안면의 주변부위와 잘 조화되어 미용적으로 만족할 만하였다.
   7예 중 임의피판을 이용한 경우가 5예였고 축성피판을 이용한 경우는 2예였다. 임의피판을 이용했던 5예 모두는 횡전피판을 이용한 경우였으며 그중 1예는 결손이 두 곳에 있어 횡전피판과 전층 피부이식을 같이 시행하였다. 결손의 크기가 컸던 2예에서는 전두부피판을 이용하여 재건하였고 공여부는 일차 봉합하였다. 공여부와 수여부 모두 미용적으로 만족할 만하였다.
   국소피판이 코의 결손을 재건하는 좋은 방법이었으며, 결손이 비교적 작은 경우에는 횡전피판이 좋은 재건방법이었고 결손이 큰 경우에는 전두부피판이 좋은 재건방법이었다.

고     찰

   종양의 제거나 외상으로 인한 코 부위 결손의 재건을 위해서는 피부이식이나 각종 피판을 사용할 수가 있다. 이중 피부이식은 신체의 피부나 점막에 생긴 결손 부위를 간편하고 비교적 안전하게 피복해 줄 수 있는 방법이다. 하지만 혈관 분포가 불충분하거나 큰 혈관이나 신경과 같이 중요한 구조물이 노출되어 있는 경우에는 이용하지 못하며, 결손 부위가 깊고 큰 경우에는 이식편이 잘 살지 않아 피판을 사용하여야 성공적인 재건이 가능하다. 더구나 코 주위의 결손에서 사용할 경우에는 색감과 질감이 잘 맞지 않아 피부이식의 결과가 좋지 않으며, 특히 피부가 두껍고 피지선이 많은 부위에는 피부이식을 잘 사용하지 않는다. 그러나 국소피판으로 결손을 재건하기에 너무 큰 표층결손의 경우나 비첨부 혹은 비익부의 표층결손에는 전층 피부이식을 하기도 하며, 피부가 얇고 피지선이 적은 환자에서는 비교적 결과가 좋다고 하였다.⁷⁾ 
   피판은 먼저 피판의 위치에 따라 국소피판과 유리피판으로 나눌 수가 있고, 혈관분포에 따라 임의피판(random pattern flap)과 축성피판(axial pattern flap)으로 나눌 수 있다. 대부분의 국소피판은 임의피판이며 저자들이 사용한 전두부피판은 국소피판으로 볼 수 있지만 축성피판에 속한다.
   코 부위의 결손에는 임의피판인 국소피판을 많이 사용한다. 국소피판은 결손 부위와 색깔, 감촉 등 성상이 비슷하며, 병변을 제거할 때 같은 시야에서 수술하여 절개선을 따로 만들지 않아도 되는 장점이 있다. 하지만 결손의 면적이 클 때나 코 주위의 중요한 안면 구조물의 변형을 초래할 수 있는 경우에는 국소피판으로 재건이 어려워 국소피판이지만 축성피판인 전두부피판을 많이 이용한다. 전두부피판은 피판의 경내에 활차상동맥이 들어 있어 임의피판의 문제점인 피판경의 폭과 길이의 비율에 대한 문제가 없기 때문이다.⁸⁾⁹⁾ 최근에는 코의 결손을 재건하는데 유리피판의 이용이 증가하는 추세이며, 필요시 한 혈관경속에 피부, 연조직, 연골, 골, 혹은 근육을 포함시켜 단일 유리피판술로 교정하는 일괄적 복합재건술(en bloc reconstruction)을 이용하기도 한다. 전완부피판, 족배부피판, 외상완피판 등이 이에 해당된다.
   코 부위의 결손을 재건할 때에는 코를 안면부의 아단위(facial subunit)로서 이해하고 안면의 피부이완선(relaxed skin tension line)과 피부주름 그리고 코의 요철면을 충분히 고려하여야 좋은 결과를 얻을 수 있다. 여러 가지 고려할 사항 중에서도 결손의 위치, 크기, 그리고 깊이가 재건에 이용할 피판을 결정하는데 가장 중요하다.¹⁰⁾ 또한 하나의 아단위 면적의 50% 이상에 결손이 있다면 그 아단위 전체를 제거하고 비재건을 시행하는 것이 미용적으로 결과가 좋다고 하였다.
   그 중에서 결손의 위치가 가장 중요하다.⁷⁾ 코는 배부, 측부, 첨부, 연삼각부, 비축주, 그리고 비익부의 아단위로 나눌 수 있고 부위에 따라서 재건의 방법이 달라진다. 코의 피부는 상부 2/3는 하부 1/3에 비해 피부가 얇고 피하조직과의 사이에 부착이 적어 움직임이 있으나, 하부인 비첨부로 내려갈수록 피부가 두꺼워지고 피하조직에 부착이 강하여 움직임이 적고 피지선도 더 많이 분포하고 있다. 특히 피부가 두껍고 피지선이 많은 비첨부의 결손은 피부이식으로는 좋은 결과를 얻기 어려워 국소피판을 이용하는 것이 좋다.⁷⁾¹¹⁾ 비재건에 이용하는 국소피판으로는 횡전피판이 가장 많이 사용되는데 코의 상부 2/3는 주로 능형피판을, 하부 1/3은 주로 쌍엽비순피판을 이용하는 것이 좋다고 하였다.⁷⁾
   코 부위의 결손의 깊이를 평가할 때는 코가 피부와 피하 섬유지방층, 골과 연골구조층, 그리고 비전정피부와 비강점막층의 세 층으로 구성되어 있다는 것을 고려하여야 한다.¹²⁾ 코의 결손은 대개 이 세 가지 층의 조합으로 나타나므로 결손의 양상에 따라 재건조직을 선택하는 것이 중요하다. 골부나 연골부의 결손이 심할 경우에는 타 부위에서 연골이나 골의 자가이식을 시행하고 피판을 이용하여 재건하는 것이 필요할 수도 있다.
   결손의 크기도 중요한데, 넓은 부위의 결손이나 코 전체의 결손을 재건할 경우에 코 근처의 국소피판을 사용하면 안면부의 중요 구조물의 변형을 초래할 수 있어 전두부피판 같은 축성피판이나 유리피판을 사용해야 한다고 하였다.¹³⁾ 
   이상의 개념을 이해하고 저자들의 증례를 고찰하면 다음과 같다.

비배부 결손 증례 2, 4, 그리고 6 환자

   증례 2와 4의 환자는 결손의 크기가 직경 2 cm보다 작았으며 골부 혹은 연골부의 결손이 없는 표층 결손이었고 결손의 모양도 원형에 가까워 단엽횡전피판을 이용하여 재건하였다. 증례 6의 환자는 결손의 직경이 최대 2.2 cm로 커서 전두부피판을 이용하여 재건하였다. 이는 결손의 크기가 직경 2 cm보다 작고 골이나 연골의 결손이 없으며 결손의 모양이 수직형 혹은 원형의 결손이라면 일차봉합, 단엽횡전피판, 혹은 쌍엽횡전피판(bilobed transposition flap)으로 재건하고, 결손의 모양이 수평형이라면 일차봉합 혹은 미간피판으로 재건하며, 결손의 크기가 직경 2 cm 이상이거나 연골 혹은 골부에 이르는 깊은 결손인 경우라면 전두부피판을 이용하는 것이 좋다고 주장한 다른 저자들의 주장에 부합한다.⁷⁾¹⁰⁾ 저자들의 증례에서도 만족할 만한 결과를 얻어 이 원칙을 뒷받침하였다.

비측부 결손 증례 1과 3 환자

   증례 1 환자는 결손의 위치가 코의 상부 2/3 이내였으며 결손의 크기가 2 cm 이하였고 결손의 깊이도 표층이어서 능형피판을 이용하여 재건하였고(Fig. 1), 결손의 크기가 1 cm 보다 크고 위치가 내안각 부위였던 증례 3의 환자는 미간피판을 이용하여 재건하였다. 만약에 결손의 위치가 코의 하부 1/3 이내였다면 쌍엽횡전피판을 이용하는 것이 더 합당할 것이다.
   Larrabee 등⁷⁾은 내안각부(medial canthal region)의 결손인 경우에 결손의 크기가 직경 1 cm 이하라면 일차봉합, 전층 피부이식, 혹은 이차치유로 결손을 재건하고 1 cm보다 큰 결손이라면 미간피판이나 이차치유로 재건하며, 내안각부 이외의 비측부 결손일 경우에는 결손의 크기에 따라 재건방법이 달라지는데 결손의 크기가 직경 2.0 cm 이하라면 단엽횡전피판의 일종인 능형피판, 쌍엽횡전피판 혹은 변형쌍엽횡전피판(modified bilobed transposition flap)으로 재건하고, 크기가 2.0 cm보다 크거나 결손의 깊이가 깊다면 상부를 기저부로 한 비순피판 혹은 전두부피판으로 재건하는 것이 좋다고 주장하였는데 이는 저자들의 원칙과도 거의 동일하다.

비첨부 결손 증례 7 환자

   결손의 크기가 3 cm이고 두 개 이상의 아단위를 포함하고 있어 전두부피판을 이용하여 재건하였다. 전두부의 공여부는 일차봉합이 가능하였고 미용적으로 만족할 만 하였다. 그러나 아단위 절제의 원칙을 좀더 철저하게 지켰다면 더 좋은 결과를 얻었을 것이다(Fig. 3).
   이는 결손의 크기가 직경 1.5 cm보다 작고 연골부 결손이 없다면 일차봉합, 지연 전층피부이식(delayed full thickness skin graft), 혹은 쌍엽횡전피판을 이용하고, 결손의 크기가 1.5 cm에서 2.5 cm 사이이고 결손의 깊이가 얕다면 이단계 비순피판(two-staged nasolabial flap)으로 재건하며, 결손이 연골부에 이르면 전두부피판으로 재건하며, 결손의 크기가 2 cm 이상이고 깊이가 깊다면 전두부피판을 이용하는 것이 좋다고 한 다른 저자들의 주장과 부합한다고 할 수 있다.⁷⁾¹⁰⁾ 

비익부 결손 증례 5 환자

   결손의 크기가 직경 1.5 cm이었고 일부 연골부를 포함하는 결손이 있어 상부를 기저부로 한 비순피판을 이용하여 재건하였다(Fig. 2).
   일부 비익연골의 결손이 있었지만 그 크기가 작고 코의 외형에 큰 영향을 미치지 않아서 자가 연골 이식은 시행하지 않았다.
   이는 결손이 얕고 크기가 직경 1.0 cm 이하라면 이차치유 혹은 전층피부이식으로 재건하고, 크기가 직경 1.0 cm보다는 크고 2.0 cm 이하라면 쌍엽횡전피판, 이단계 비순피판, 혹은 비안면구피판(nasofacial groove flap)으로 재건하는 것이 좋으며, 만약에 결손이 전층에 이르고 크기가 1.5 cm보다 작으면 복합이식술로 재건하고 크기가 1.5 cm 이상이면 횡전피판의 일종인 상부를 기저부로 한 비순피판(turn in flap)이나 전두부피판으로 재건하는 것이 좋다고 한 다른 저자들의 주장과도 일치한다.⁷⁾¹⁰⁾ 

결     론

   저자들은 코 부위에서 발생한 편평세포암과 기저세포암의 수술 후에 발생한 결손을 다양한 종류의 국소피판과 축성피판으로 치료하여 만족할 만한 결과를 얻었다. 앞으로 이비인후과에서 안면부 종양의 제거 수술이나 외상으로 인한 코 부위의 결손의 재건에 많은 관심을 가지고 보다 적극적으로 다루어야 할 것으로 생각된다.

1. Burget GC, Menick FJ. Aesthetic reconstruction of the nose. In: Burget GC editors. Aesthetics, visual perception, and surgical judgement. Chicago: Mosby;1992. p.1-55.

2. Lim KR, Kim SK, Kim HM, Kim SS. Total reconstruction of the nose. Korean J Plast Surg 1985;12:255-63.

3. Jung DH, Choi JC, Choi WS, Yun YS. Three cases of reconstructive rhinoplasty using a local flap or a split calvarial bone graft. Korean J Otolaryngol 1998;41:799-803.

4. Burget GC, Burget DE Jr. Reoperative surgery for nasal reconstruction. In: Grotting JC editor. Secondary rhinoplasty and nasal reconstruction. St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc;1996. p.111-58.

5. Antia NH, Daver BM. Reconsturctive surgery for nasal defect. Clin Plast Surg 1981;8:535-63.

6. Ahn HC, Park CS. Flap surgery. Clin Otol 1997;8:197-220.

7. Zitelli JA, Fazio MJ. Reconstruction of the nose with local flaps. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:184-9.

8. Kazanjian VH. The repair of nasal defects with the median forehead flap: primary closure of the forehead wound. Surg Gynecol Obstet 1946;83:37-42.

9. Friduss M, Dagum P, Mandych A, Reppucci A. Forehead flap in nasal reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:740-7.

10. Larrabee WF Jr, Sherris DA. Nose. In Larrabee WF Jr editors. Principles of facial reconstruction. Philadelphia: Lippincott-Raven;1995. p68-107.

11. Beer GM, Bermoser K, Kompatscher P. Closure of nasal defects after tumor excision with local flaps. Aesth Plast Surg 1998;22:42-7.

12. Rabinov CR, Crumley RL. Reconstructive rhinoplasty. In: Cummings CW editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3rd ed. Baltimore: Mosby Year Book;1998. p.1043-55.

13. Baker SR. Regional flaps in facial reconstruction. Otolaryngol Clin of North Am 1990;23:925-46.