서     론

   삼출성 중이염이란 소아의 귀 질환 중 가장 흔하며 중이강내의 저류액과 난청을 동반하는 질환으로 항생제의 사용으로 합병증은 감소하였으나 최근 들어 발생빈도가 증가하는 경향을 보이고 있다.
   이러한 삼출성 중이염의 병인으로는 이관 장애, 세균에 의한 감염, 알레르기 및 면역학적 요인 및 아데노이드 증식증, 비인두 감염, 부비동염 등 여러원인을 열거할 수 있다.¹⁾ Senturia 등²⁾이 중이 삼출액에서 세균이 검출됨을 보고한 이후, 세균에 의한 감염이 중요 병인으로 여겨지고 있으며, 발견된 세균 중에서 Haemophilus influenzae(H. influenzae), Streptococcus pneumoniae(S. pneu moniae), Moraxella catarrhais(M. catarrahalis)가 가장 흔한 원인균으로 알려져 왔다. 기존의 병원체 검출방법은 세균배양법을 이용하였으며 H. influenzae균이 8~20%로 가장 흔하고 그 다음으로 S. peumoniae, M. catarrhalis가 각각 4~10%, 2~8%로 보고되었다.³⁾ 최근에는 배양법에 비하여 민감성 및 특이성이 매우 높은 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)을 이용하여 기존보다 훨씬 높은 세균의 검출률이 보고되고 있다.⁴⁾ 
   기존의 알려진 병인중 아데노이드의 증식증은 박테리아의 저장장소로 중이강내로 감염을 전파시키는 감염원으로써의 역할과 더불어 기계적 혹은 기능적인 이관폐쇄부전을 일으켜서 삼출성 중이염을 일으킨다는 설명이 제시되어 왔다.⁵⁾ 
   이러한 이론을 입증하기 위하여 여러 문헌에서 아데노이드와 삼출성 중이염내의 중이 저류액에서 박테리아를 검출하여 서로의 상관 관계를 밝혀 보고자 하였으며 저자들에 따라서 서로의 연관성이 있다고 주장한 저자들과 그에 반해 삼출성 중이염이 동반된 아데노이드와 동반되지 않는 아데노이드에서 H. influ-enzae균의 검출이 차이를 보이지 않는다고 주장한 저자들도 있었다.⁷⁾ 하지만 삼출성 중이염이 있는 환자에서 아데노이드와 중이 저류액 내의 세균을 검출 하여 상관관계를 분석한 기존의 보고는 집단별로의 검출률을 비교한 것이지 환자 개개인별로 검출하여 상관관계를 비교 분석한 것은 아니었다.⁷⁾⁸⁾ 
   이에 저자들은 중합효소연쇄반응을 이용하여 전체적인 박테리아 검출률을 기존의 검출률과 비교하여 보고, 각 만성 삼출성 중이염 환자 개개인별로 아데노이드와 중이 저류액에서 발견되는 세균간에 서로 상관성이 있는지 밝혀 보고자 본 연구를 계획하였다.

대상 및 방법

   1998년 5월부터 1999년 2월까지 아주대학교병원 이비인후과에서 만성 삼출성 중이염과 아데노이드 증식증으로 환기관 삽관술 및 아데노이드 절제술을 시행하였던 환아 52명을 대상으로 하였으며 진단은 자각증상, 고막소견, 임피던스 청력검사를 이용하였다.

검체의 채취

   수술은 8주 이상 내과적 치료 후에도 증상의 호전이 관찰되지 않을 경우 시행하였고 고막절개 후 저류액 collector와 buttle을 이용하여 모은 중이저류액 및 아데노이드 조직은 수술 직후 영하 70도에서 사용하기 전까지 보관하였다.

세균 DNA 분리

   중이저류액과 아데노이드 조직으로부터의 세균 DNA 분리는 다음과 같이 시행하였다. 먼저 각 검체들을 lysis cocktail(10 mM Tris-HCl；5 mM EDTA；0.5% SDS；0.2 mg/ml proteinase K)에 넣고 균질화 시킨 후하룻밤동안 37°C에서 유지시킨다. 그 후 각 검체를 넣은 튜브에 300 μl의 phenol：chloroform：isoamyl alcohol(25：24：1)를 넣고 흔들고 12,000 rpm으로 15분간 원심분리를 시행하였다.
   원심분리후 각 튜브의 위쪽 용액을 분리하여 새 용기에 담고 600 μl의 100% ethanol과 3 M sodium acetate 30 μl를 넣은 후 침전을 시킨다. 4°C에서 12,000 rpm으로 20분간 원심분리하여 DNA를 침전시키고 80% cold ethanol 세척한 후 건조하여 20 μl dH₂O로 DNA를 녹인다.

중합효소연쇄반응

   중합효소연쇄반응(PCR)은 PCR premix(바이오니아(주))를 사용하였으며 다음과 같은 primer를 제작하였다. H. influenzae의 검출을 위해 P6 단백질의 염기서열을 이용하였으며, S. pneumoniae는 PBP 2P의 염기서열, M. catarrhalis는 M46 clone 염기서열을 사용하였다(Table 1).⁶⁾ 
   중합효소연쇄반응의 조건은 DNA thermal cycler(MJ Research, INC, U.S.A)를 사용하여 94°C에서 변성(denaturation), 50°C에서 결합(annealing), 72°C에서 중합(polymerization)의 3단계를 40주기 시행하였다. 일차 확인된 중합효소연쇄반응(PCR)의 산물은 nest primer를 이용하여 최종확인 하였다.
   양성대조군의 박테리아(H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrahalis)는 아주대학교병원 임상병리과에서 제공받아 사용하였다. 검출된 산물은 nest PCR로 확인하였다.
   중합효소연쇄반응의 산물은 각각 5 μl를 2% agarose gel에서 120 volt, 20분간 전기영동을 시행하였고 0.5% Ethidium bromide 염색 후 자외선 하에서 관찰하였다. 통계방법은 Chi-square 검증법을 이용하였다.

결     과

저류과 아데노이드 조직에서 박테리아의 전체 검출률

   연령분포는 3세에서 8세로 평균 5.6세였고, 남녀 비율은 1：1.6 이었다(Table 2). 전체적으로 중이 저류액과 아데노이드에서의 박테리아 검출률은 각각 30예/52예(57.7%), 24예/52예(46.2%)이었다. 이 중 H. influenzae의 경우 중이 저류액 중 16예/52예(30.8%), 아데노이드 조직에서는 19예/52예(36.5%)에서 검출되었다. S. pneumoniae는 중이 저류액 중 10예/52예(19.2%)였고 아데노 이드 조직에서는 8예/52예(15.4%)에서 검출되었으며 M. catarrhalis도 전체 중이 저류액 중 검출된 경우는 6예/52예(11.5%)였고 아데노이드 조직에서는 7예/52예(13.5%)이었다.

저류액과 아데노이드 조직에서 검출된 박테리아의 상관성

   각 환자 개개인별로의 중이 저류액과 아데노이드에서 박테리아의 검출률을 보면 H. influenzae는 중이 저류액과 아데노이드 양쪽에서 모두 검출된 경우 7예, 중이 저류액 혹은 아데노이드 한쪽에서만 검출된 경우는 21예, 양쪽 모두 검출되지 않았던 경우는 24예로 중이 저류액과 아데노이드 양쪽에서 다 검출된 경우는 13.5%이었으며, 각 개개인 별로 중이 저류액과 아데노이드 양쪽에서 H. influenzae의 검출은 통계학적인 상관성이 없었다(p>0.05)(Fig. 1, Table 3).
   S. pneumoniae는 중이 저류액과 아데노이드 양쪽에서 다 검출된 경우는 4예, 중이 저류액 혹은 아데노이드 한쪽에서만 검출된 경우는 10예, 양쪽 다 검출되지 않았던 경우는 38예로 양쪽에서 다 검출된 검출률은 7.7%이었으며, 각 개개인 별로의 아데노이드와 중이 저류액에서 S. pneumoniae의 검출상관관계는 통계학적인 유의성이 없었다(p>0.05)(Fig. 2, Table 4).
   M. catarrhalis는 중이 저류액과 아데노이드 양쪽에서 다 검출된 예는 2예, 중이 저류액 혹은 아데노이드 한쪽에서만 검출된 경우는 9예, 양쪽 다 검출되지 않았던 경우는 41예로 중이 저류액과 아데노이드 양쪽에서 모두 검출된 경우는 3.8%이었으며, 아데노이드와 중이 저류액에서 M. catarrhalis의 상관관계를 관찰할 수 없었다(p>0.05)(Fig. 3, Table 5).

고     찰

   삼출성 중이염(otitis media with effusion)은 고막의 천공 없이 중이강내에 장액성 또는 점액성의 저류액이 지속되는 질환으로 소아 난청 및 언어 장애의 가장 흔한 원인으로 간주되고 있다.
   삼출성 중이염의 원인에 대하여는 이관의 폐쇄나 기능부전으로 인한다는 것^9-11)과 감염에 의한 원인¹⁾ 및 알레르기¹²⁾¹³⁾ 등의 3가지로 요약할 수 있다.
   삼출성 중이염 내에서 아데노이드의 역할은 여러 가지 면에서 중요시 되어왔으며 크게 3가지로, 첫째는 이관 기계적 폐쇄로 인한 것이며 둘째는 아데노이드에서 균이 중이강내로 이관을 통해 상행감염을 일으키는 것이며 셋째는 병원체의 저장기(reservoir)로 설명되어지고 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 
   기존의 보고에 의하면 삼출성 중이염에서 검출된 주된 원인균은 H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrahalis이며 배지에서 균을 배양되는 방법으로 검출된 빈도는 각각 8~20%, 4~10%와 2~8%이며⁴⁾ 아데노이드에서는 H. influenzae가 30~64% 정도 보고되고 있다.⁹⁾ 
   검체에서 균을 채취한 후 배지에서 배양하는 기존 방법으론 중이 저류액내에 약 60~80%가 음성으로 나왔고 이러한 배양 방법이 박테리아 또는 바이러스를 검출하는데 정확한 진단적 방법인지에 대해서는 여러 저자들에 의해 그 부적절 성이 제기되어 왔다.^5)16)17) 삼출성 중이염에 있어서 중이내 저류액의 세균 배양 음성 빈도가 높은 이유는 고막 절개 및 환기관 삽관술 전에 다양한 항생제의 사용으로 병원균의 증식이 현저히 감소하며,⁶⁾ 만성인 경우 병원균 자체가 성장이나 증식이 느려져 결국 세균 배양에 실패하게 되는데 이는 세균 증식 과정을 막는 항생제에 대한 반응이 감소될 뿐만 아니라, 중이내 저류액 속에 있는 분비성 면역글로불린과 항균효소인 라이소자임(lysozyme)이 병원균 및 바이러스들의 증식을 억제시키기 때문이라고 보고되고 있다.¹⁸⁾ 
   이에 비하여 중합효소연쇄반응을 이용한 균의 검출은 매우 민감도가 높은 방법으로¹⁹⁾ 세균 배양 음성으로 나온 삼출성 중이염에서 2/3이상 세균의 검출이 보고된 바 있다.⁴⁾ 이러한 중합효소연쇄반응으로 검출된 박테리아가 활동성(metabolically activity)이 있는지에 대한 것은 활동중인 박테리아가 자신의 복제 또는 합성을 위해 필수적인 GA-PDH 효소의 mRNA를 역전사효소­중합효소연쇄반응(reverse transcriptase-polymerase chain reaction)을 이용해 확인함으로써 중합효소연쇄반응으로 검출된 박테리아가 활동성도 있음이 증명되었다.²⁰⁾ 이것은 배양만으로 균이 검출되지 않았던 삼출성 중이염 내에서도 활동성이 있는 균들이 존재할 수 있다는 것을 나타내고 있다.
   중합효소연쇄반응을 이용한 H. influenzae의 검출률은 삼출성 중이염에서 약 50%, 아데노이드 조직에서 약 80%까지 검출되었다는 보고가 있었으며⁵⁾²¹⁾ 국내 문헌에 의하면 중이 저류액에서 H. influenzae가 61%, S. pneumoniae가 13% 검출된 것으로 보고되었다.²²⁾ 
   본 저자들의 연구결과에 의하면 삼출성 중이염 환아의 중이 저류액 내에서 H. influenzae는 30.8%, S. pneumoniae는 19.2%, M. catarrhalis는 11.5% 이었으며 아데노이드 조직에서는 H. influenzae가 36.5%, S. pneumoniae는 15.4%, M. catarrhalis는 13.5%로 검출되었고, 총괄적인 중이 저류액과 아데노이드에서의 박테리아 검출률은 삼출성 중이염에서는 57.7%이었고 아데노이드 조직에서는 46.2%이었다.
   Bernstein등은 중이염이 있는 아이들과 없는 아이들에서 아데노이드의 균을 배양하여 비교해본 결과 중이염이 있는 환아들에서는 H. influenzae가 25.4% 배양되었으며 중이염이 없는 환아들에서는 19.7%로 중이염이 있는 환아에서 아데노이드에 H. influenzae 검출비율이 높게 나왔으나 통계학적으로는 유의하지 않았다.⁸⁾ 본 연구의 결과에서도 전체적으로는 아데노이드와 중이 저류액에서 균의 검출률로 보았을 때는 삼출성 중이염 환자에서 아데노이드의 박테리아와 중이 저류액에서의 박테리아간에 서로 관련이 있는 것처럼 여겨지나, 이것은 어디까지나 전체 대 전체의 비교로 분석한 상관관계이지 각 환자 개개인 별로 아데노이드와 중이 저류액내의 박테리아가 상관관계가 있는지에 대한 분석은 아니었다.
   따라서 본 저자들은 각 환자 개개인 별로 박테리아를 검출함으로써 삼출성 중이염 환자에서 아데노이드의 박테리아와 중이 저류액에서의 박테리아가 서로 상관관계가 있는지 통계학적인 분석을 한 결과 서로 유의성이 없음을 알 수 있었다.
   이와 같은 결과는 중이염의 급성기에 염증을 유발하는 원인균과 만성 삼출성 중이염시 아데노이드에서 발견되는 균은 차이가 있으며 아데노이드의 기계적 폐쇄작용 및 이관기능장애에 대한 연구가 필요하리라 생각되었다.

결     론

   중합효소연쇄반응은 만성삼출성 중이염 환자에서 중이 저류액과 아데노이드에서 세균을 검출하는데 효과적인 방법임을 확인하였다. 세균의 전체적인 검출률은 기존의 보고와 유사하였으며 만성 삼출성 중이염 환자 개개인별로 아데노이드의 박테리아와 중이 저류액 내에서의 발견된 박테리아를 비교한 결과 통계학적으로 유의한 상관관계를 발견할 수 없었다.

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